Etiologia
Há inúmeras causas de ulcerações orais, e elas podem ser amplamente agrupadas nas seguintes categorias:
Traumático
Metabólica
Dermatológico
Alérgica
Imunológica
Infecciosa
Neoplásica.
No entanto, as causas podem se sobrepor e, em algumas pessoas, a etiologia é incerta. Por exemplo, a estomatite aftosa recorrente (EAR) comumente observada foi associada a uma variedade de supostas causas, incluindo predisposição genética, estresse, trauma, infecção, alergia e deficiências nutricionais.[3][4] Nenhuma dessas etiologias foi validada.
Causas traumáticas
Um trauma na mucosa oral pode causar uma ruptura imediata ou tardia da mucosa oral. A lesão pode ser não intencional ou iatrogênica, e a origem pode ser mecânica, térmica ou elétrica.[5]
Úlceras não intencionais podem ocorrer como resultado de:[6]
Mordida acidental simples na bochecha ou língua ao mastigar ou conversar
Escovação dental inadequada causando ulceração gengival
Produtos químicos/medicamentos (por exemplo, peróxido de hidrogênio concentrado aplicado na mucosa ou aspirina colocada na boca em vez de ser engolida)
Queimaduras térmicas decorrentes da ação de beber ou comer bebidas e alimentos muito quentes ou frios
Dente natal ou neonatal no neonato (doença de Riga-Fede).[7]
Iatrogênica (procedimento médico/dentário)
Causada por excesso de manipulação ou lesão direta acidental no tecido. Muitos casos podem não ser aparentes até depois da recuperação de uma anestesia local ou geral. As origens a serem consideradas incluem lesão por instrumentos (por exemplo, rotativo, laser, eletrocirúrgico, lâmina), por produtos químicos (por exemplo, enxaguantes, medicamentos tópicos, desinfetantes), e física (por exemplo, aparelhos recém-colocados, stents, brackets).[5][6][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queimadura por aspirina tópicaDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
Autoprovocada
Úlceras recorrentes causadas por condições automutilantes podem ser concomitantes com uma série de transtornos psiquiátricos e deficiências ou síndromes de desenvolvimento.[2][8] Os exemplos incluem distúrbios genéticos (por exemplo, síndrome de Lesch-Nyhan, de Cornelia de Lange, de Tourette, disautonomia familiar, analgesia congênita, síndrome XXXXXY, síndrome XXY, distúrbios de trissomia), doenças psiquiátricas (por exemplo, Munchausen), encefalite, coma, paralisia bulbar, autismo e deficiência intelectual.[8] A conscientização do paciente varia de nenhuma, como pode ocorrer na encefalite, à compulsiva, como pode ocorrer no transtorno mental.
Causas nutricionais
Atrofia epitelial, predispondo à ulceração, é uma característica importante da deficiência de ferro/folato/vitamina B12.[9][10]
A deficiência de ferro pode contribuir para o comprometimento da função imunológica e anormalidade epitelial. Ela tem predileção pelo sexo feminino. A deficiência de ferro em homens é incomum e, se presente, sugere sangramento oculto (por exemplo, úlcera com sangramento, neoplasia gastrointestinal). Os pacientes podem apresentar uma história de anemia prévia, dieta ou alcoolismo, podendo ser observados distúrbios de absorção (por exemplo, doença de Crohn, doença celíaca, colite ulcerativa). Sinais e sintomas constitucionais de palidez, fadiga, mal-estar, dispneia, taquicardia, cefaleia e irritabilidade podem estar presentes.[11][12] Ulcerações crônicas afetando a língua (glossite) muitas vezes são observadas com queilite angular e palidez da mucosa.
Folato e vitamina B12 são necessários para a síntese de ácido desoxirribonucleico (DNA). A deficiência de uma ou ambas as vitaminas resulta em anemia megaloblástica.[9][13] Os pacientes se apresentam com ulcerações da mucosa inespecíficas e crônicas, língua com aparência de carne vermelha e queilite angular. Em geral, a deficiência de folato é causada por falta do nutriente na dieta, enquanto a deficiência de vitamina B12 geralmente é causada por anticorpos anticélulas parietais que bloqueiam a absorção da vitamina B12 (anemia perniciosa).[11][13] A identificação correta da causa da deficiência é essencial antes de iniciar a terapia. Enquanto a suplementação de folato pode melhorar a macrocitose associada a ambas deficiências, ela não tratará a patologia neurológica associada à anemia perniciosa.[12]
A vitamina C é necessária para a síntese normal de colágeno e integridade vascular.[14] Pacientes com deficiência de vitamina C podem apresentar edema gengival, sangramento, ulcerações, infecções bacterianas secundárias na boca e afrouxamento dos dentes.[12] Na maioria das pessoas, os sintomas remitem após a suplementação com vitamina C.
Causas dermatológicas
Ulcerações orais podem ser uma manifestação de várias doenças dermatológicas. Embora a presença concomitante de lesões cutâneas muitas vezes proporcione um diagnóstico rápido, o médico sempre deve considerar que ulcerações orais de uma doença dermatológica podem ocorrer sem envolvimento cutâneo. Essas úlceras tendem a ser crônicas, e o reconhecimento deve resultar no encaminhamento e tratamento adequados. As condições mais comumente encontradas incluem líquen plano oral, pênfigo vulgar e penfigoide de membranas mucosas. Condições menos comuns incluem estomatite ulcerativa crônica, pênfigo paraneoplásico, epidermólise bolhosa adquirida, lúpus eritematoso e dermatose linear bolhosa por imunoglobulina A (IgA).[15][16][17] A imunofluorescência é importante no diagnóstico de distúrbios cutâneos bolhosos autoimunes.[18]
Líquen plano: uma doença dermatológica de ocorrência comum mediada pelas células T.[19][20][21] A ocorrência de lesões orais sem lesões cutâneas concomitantes é bastante comum, afetando cerca de 15% a 35% dos pacientes.[21] Há uma predileção distinta por mulheres (2:1). Enquanto pessoas de qualquer idade podem ser afetadas, é mais comum ocorrer na meia idade. O local oral mais comumente afetado é a mucosa bucal, seguida pela língua, lábios, assoalho da boca, palato e gengivas. Lesões múltiplas bilaterais e simétricas podem se manifestar como uma combinação singular ou variável de lesões reticulares (linhas, pápulas, placas), erosivas ou ulcerativas. Em geral, estriações brancas com padrão rendado típico (estrias de Wickham) estão presentes.[20][21] Apresentações puramente reticulares são frequentemente assintomáticas e descobertas acidentalmente durante o exame físico de rotina. As lesões erosivas e/ou ulcerativas normalmente são dolorosas e levam o paciente a buscar tratamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Líquen plano oralDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
Pênfigo: um grupo de doenças bolhosas autoimunes. O pênfigo vulgar (PV) e o pênfigo paraneoplásico podem envolver a pele e as superfícies da mucosa da boca, olhos, nasofaringe e esôfago. O PV é um distúrbio de separação intraepitelial raro, com potencial de risco de vida e incidência anual de 1 a 5 casos por população de milhão.[22] Não há predileção por sexo, e a idade típica de início é entre 40 e 60 anos. Judeus asquenazes e pessoas de origem mediterrânea apresentam uma predisposição genética distinta para PV.[23] Cerca de 90% dos pacientes apresentam manifestações com ulcerações orais crônicas, com áreas frequentemente sujeitas a trauma (por exemplo, mucosa bucal, língua, palato) sendo as mais comumente afetadas. As lesões orais constituem a primeira manifestação da doença em >50% dos pacientes.[24][25] A lesão oral típica surge como uma erosão/úlcera dolorosa com uma borda irregular de epitélio necrótico, sendo parcialmente coberta por uma membrana frágil.[2] Em virtude da sua natureza frágil, é extremamente improvável observar bolhas intraorais intactas. O sinal de Nikolsky tende a ser positivo (ou seja, uma ligeira esfregação da pele esfolia a camada mais externa). Pode haver presença de lesões cutâneas ou oculares concomitantes, bem como lesões na nasofaringe e no esôfago. Dois autoanticorpos estão associados ao PV e suas quantidades relativas determinam o fenótipo clínico da doença. O antidesmogleína 1 está associado a lesões cutâneas e o antidesmogleína 3 está associado a lesões da mucosa (orais).[23][26] O pênfigo paraneoplásico é a forma de pênfigo menos comum, mas é a mais grave.[23] A maioria dos casos ocorre em pacientes que já desenvolveram câncer. Características clínicas incluem lesões bucais agudas ou crônicas (bolhas flácidas, erosões irregulares, ulcerações) com localização mais comum nas gengivas, mucosa bucal, língua e palato; sintomas oculares (conjuntivite, simbléfaro); e lesões cutâneas concomitantes.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênfigo vulgar em uma mulher de 65 anos de idadeDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
Penfigoide de membranas mucosas (PMM): pertence a um grupo de doenças bolhosas subepiteliais mediadas imunologicamente .[2][27][28] Ele tem uma incidência anual de 50 a 83 por milhão da população.[28] Há uma predileção distinta por mulheres e a idade de início é entre 51 e 62 anos.[27] O PMM envolve principalmente a cavidade oral e a conjuntiva.[2] Os olhos são envolvidos em até 40% dos pacientes, o que pode resultar em cicatrização e cegueira.[29] A apresentação mais frequente do PMM na boca é a gengivite descamativa (a gengiva tem uma aparência atrófica, friável e avermelhada).[2] O sinal de Nikolsky tende a ser positivo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Penfigoide de membranas mucosas em uma mulher de 53 anos de idadeDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
Dermatose linear bolhosa por IgA: doença bolhosa subepitelial mediada imunologicamente e incomum que, geralmente, ocorre em crianças <5 anos e adultos >60 anos de idade.[30] Pápulas pruriginosas, vesículas e bolhas são tipicamente distribuídas de maneira simétrica no tronco e nos membros.[30] Caracteristicamente, as lesões se parecem com um colar de pérolas (uma placa urticariforme circundada por vesículas).[2] Envolvimento das mucosas é tipicamente encontrado na cavidade oral e na conjuntiva.
Epidermólise bolhosa adquirida: uma doença bolhosa subepitelial mediada imunologicamente com aparência clínica semelhante à do PMM. Os pacientes apresentam vesículas tensas e pele frágil e podem ter cicatrização.[2] A doença progressiva e recorrente nos tecidos da mucosa pode resultar em complicações irreversíveis, incluindo cegueira, anquiloglossia e estenose esofágica.
Estomatite ulcerativa crônica: um distúrbio mucocutâneo raro com envolvimento oral predominante da língua, mucosa bucal e gengivas.[17][31] Ele é histologicamente semelhante ao líquen plano e pode ter um quadro clínico parecido. Há uma predileção distinta por mulheres, sendo mais comum na quinta e sexta décadas de vida. O diagnóstico de estomatite ulcerativa crônica requer biópsia cirúrgica com exame de microscopia por imunofluorescência para identificar autoanticorpos circulantes e ligados ao tecido contra uma proteína, a deltaNp63alfa, que é um componente normal do epitélio estratificado.[17] Os pacientes apresentam uma resposta positiva característica à terapia com hidroxicloroquina.
Causas alérgicas/tóxicas
Estomatite crônica: causada por uma variedade de agentes tópicos, incluindo produtos de higiene bucal, alimentos e aditivos.[32] Os medicamentos comumente envolvidos incluem barbitúricos, lidocaína, sais de ouro, clorexidina, penicilamina, salicilatos e sulfonamidas.[33] Ela normalmente apresenta-se com uma única úlcera localizada na lateral da língua circundada por um halo eritematoso e é resistente aos tratamentos habituais. A prevalência da doença é desconhecida. As lesões ulcerativas remitem com a remoção do agente desencadeante.
Reação liquenoide oral: o número de agentes com o potencial para causar essas ulcerações é amplo e inclui materiais de restauração dental, agentes aromatizantes e diversos medicamentos (os envolvidos com mais frequência são anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs] e inibidores da ECA).[20][21] As lesões relacionadas a medicamentos geralmente são mucocutâneas na distribuição e se parecem com líquen plano.[2] As lesões por reação liquenoide oral associadas a materiais restaurativos tendem a se apresentar como uma área de envolvimento isolada perto do material desencadeante (por exemplo, a mucosa bucal e/ou gengival próxima a uma restauração de amálgama). Pode levar vários meses a remitir depois que o agente desencadeante é removido, o que complica o diagnóstico.
Osteonecrose da mandíbula induzida por agentes antirreabsortivos (ARONJ): uma doença oral destrutiva que se manifesta com ulceração da mucosa oral e exposição óssea em um paciente com exposição prévia ou contínua a medicamentos para preservação dos ossos (por exemplo, medicamentos da classe dos bifosfonatos e denosumabe).[34] Na maioria dos pacientes, observa-se trauma intraoral antecedente (por exemplo, cirurgia dentoalveolar). O desacoplamento pelos medicamentos antirreabsortivos do equilíbrio entre osteoclastos e osteoblastos provavelmente contribui para a etiopatogênese da ARONJ. Aqueles em risco mais elevado incluem pacientes de oncologia expostos a dosagem prolongada dos esquemas com bifosfonatos mais poderosos que contêm nitrogênio. Pacientes expostos a medicamentos antirreabsortivos de baixa dose (por exemplo, prevenção da osteoporose) têm risco muito menor de ARONJ. A dor é uma queixa comum. As opções terapêuticas são limitadas e focadas em eliminar a dor, controlar a infecção e minimizar uma progressão adicional da doença.[35]
Produtos químicos/medicamentos: podem incluir enxaguantes bucais, medicamentos tópicos ou desinfetantes.[5][6] Pacientes submetidos a quimioterapia para câncer que afeta adversamente a proliferação normal e o reparo dos tecidos da mucosa podem ter ulcerações. Os medicamentos comumente envolvidos são: agentes alquilantes, antimetabólitos que afetam a síntese de ácido desoxirribonucleico (DNA), antraciclinas, agentes baseados em platina, alcaloides da vinca e taxanos.[36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queimadura por aspirina tópicaDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
Eritema multiforme (EM): é um grupo de doenças causadas por uma reação alérgica a medicamentos, infecções ou doenças. É caracterizado por eritema da mucosa e ulcerações com graus variados de envolvimento cutâneo.[37][38] O grupo inclui EM minor, EM major, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.[39] O EM major difere da síndrome de Stevens-Johnson e da necrólise epidérmica tóxica pelo fato de estar associado a recorrências frequentes, menos febre, lesões mais leves na mucosa e ausência de associação a doenças vasculares do colágeno, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou câncer.[37] O EM afeta tipicamente <10% da área de superfície corporal. A prevalência geral é desconhecida, pois muitos casos leves tendem a não ser diagnosticados.[37] Estima-se que a incidência da necrólise epidérmica tóxica seja de 1 a 2 casos por milhão da população por ano.[40][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema multiforme em uma mulher de 53 anos de idadeDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
SJS: uma forma grave de EM maior, mas é menos grave que a necrólise epidérmica tóxica. Como está associada a morbidade significativa e apresenta um potencial de morte, o reconhecimento e tratamento imediatos são obrigatórios.[37][40] O diagnóstico baseia-se no quadro clínico característico e nos resultados da biópsia de pele. Estima-se que a incidência da síndrome de Stevens-Johnson seja de 1 a 6 casos por milhão da população por ano.[40]
Causas imunológicas/inflamatórias
Irregularidades no sistema imunológico podem ser subjacentes à causa da ulceração oral em muitos pacientes. A recorrência é comum, e a gravidade pode variar de trauma autolimitado e localizado a uma condição com potencial de risco de vida. A condição mais comumente observada nesta categoria é, sem dúvida, a estomatite aftosa recorrente (EAR), com ocorrência estimada em até 25% da população.[3] As outras afecções nesta categoria incluem sialometaplasia necrosante, doença de Behçet, síndromes de febre periódica, lúpus eritematoso, artrite reativa, arterite de células gigantes, granulomatose com poliangiite (antes chamada de granulomatose de Wegener) e doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH).
EAR: apresenta-se tipicamente na infância como ulcerações superficiais arredondadas ou ovoides, com uma cobertura pseudomembranosa branco-amarelada.[41][42] A EAR foi associada a uma variedade de supostas causas, incluindo predisposição genética, estresse, trauma, infecção, alergia e deficiências nutricionais.[3][4] Para um paciente saudável, a regra geral é que as lesões ocorram somente na mucosa totalmente móvel, preservando, assim, as gengivas e o palato duro. Três padrões de apresentação são reconhecidos:[42]
EAR menor: engloba 80% dos casos. Tipicamente, há de 1 a 10 úlceras, <1 cm de diâmetro, com uma cobertura pseudomembranosa característica e uma margem ou halo eritematoso intenso. A recuperação sem intercorrências ocorre em até 14 dias.
EAR maior: engloba 10% a 15% dos casos. As úlceras são mais profundas e podem ter forma irregular e >1 cm de diâmetro. A recuperação pode ser prolongada e resultar em cicatrização.
EAR herpetiforme: responsável por 5% a 10% dos casos. É caracterizada por grupos sucessivos de úlceras superficiais pequenas e arredondadas, de 1 a 3 mm. A recuperação sem intercorrências ocorre em até 30 dias. Não está relacionada ao vírus do herpes simples (HSV).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera aftosaDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Estomatite aftosa recorrente maior afetando o palato moleImagem criada pelo BMJ Learning [Citation ends].
Sialometaplasia necrosante: uma doença rara que produz úlceras profundas e extensas com bordas endurecidas, principalmente localizadas no palato mole e/ou duro.[43] Trata-se de uma condição inflamatória não neoplásica, autolimitada e benigna das glândulas salivares, mas pode simular uma neoplasia maligna. Acredita-se que seja causada por isquemia secundária a trauma ou dano decorrente de um produto químico ou agente biológico.
Doença de Behçet: uma vasculite sistêmica classicamente descrita como uma tríade de úlceras orais, uveíte e úlceras genitais.[44][45] Sintomas articulares e lesões cutâneas são comuns e patergia (uma reação anormal a um alérgeno) é característica. Não está claro se esta é uma doença autoimune ou autoinflamatória, mas há uma forte associação com o antígeno leucocitário humano (HLA) B51.[45] O início ocorre geralmente na terceira ou quarta década de vida e pode haver uma história familiar da condição.[43] Os casos avançados podem se manifestar com envolvimento macrovascular, gastrointestinal e do sistema nervoso central. As taxas de prevalência são mais elevadas ao longo da histórica rota da seda (420/100,000 habitantes na Turquia e 13.5 a 20/100,000 habitantes no Oriente Médio e na Ásia).[45] Aftas maiores, menores e herpetiformes aparecem na cavidade oral, geralmente na mucosa oral, gengivas, lábios, palato mole e faringe.[43][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera oral na síndrome de BehçetUsado com a permissão do Dr. Y. Yazici [Citation ends].
Síndromes de febre periódica: um conjunto de doenças inflamatórias autoimunes raras caracterizadas pela presença de ulcerações aftosas em associação com febre, faringite e linfadenopatia.[46] Este grupo inclui úlceras orais e genitais com cartilagem inflamada (síndrome MAGIC), febre periódica com estomatite aftosa, faringite e adenite (síndrome PFAPA) e síndrome periódica associada ao receptor do fator de necrose tumoral (TRAPS).
Artrite reativa (síndrome de Reiter): uma condição autoimune rara que se desenvolve em resposta a uma infecção em outra parte do corpo.[33] Os sintomas frequentemente incluem uma combinação de inflamação de uma grande articulação (por exemplo, joelho), inflamação dos olhos (conjuntivite e uveíte) e uretrite. Além disso, alguns pacientes desenvolvem úlceras orais semelhantes às que ocorrem na EAR. Os reagentes da fase aguda (por exemplo, velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C-reativa) muitas vezes ficam elevados no estágio agudo, mas tendem a se normalizar caso a doença se torne crônica. Embora a presença do HLA-B27 não seja específica ou exigida para o diagnóstico, sua presença no contexto clínico adequado aumenta a precisão do diagnóstico.
Lúpus eritematoso: doença crônica inflamatória do tecido conjuntivo associada à produção de vários autoanticorpos, inclusive fatores antinucleares. Ocorrem lesões orais com as lesões cutâneas. Elas são ulceradas ou atróficas, eritematosas com uma zona central e circundadas por estrias irradiantes brancas e finas.[2] Ocasionalmente, a região central atrófica eritematosa pode mostrar um fino pontilhado de pontos brancos. As complicações das lesões incluem ulceração dolorosa e transformação maligna em carcinoma de células escamosas.
Arterite de células gigantes: uma doença mediada imunologicamente de etiologia desconhecida, caracterizada por infiltrados granulomatosos dentro das paredes das artérias médias e grandes dos ramos extracranianos da artéria carótida.[47][48] Ela é a mais comum das vasculites e frequentemente ocorre com a polimialgia reumática.[49] Os sinais e sintomas clássicos são cefaleia, claudicação mandibular, sensibilidade do couro cabeludo ou perda visual aguda. Os achados laboratoriais pertinentes incluem VHS elevada, proteína C-reativa elevada e infiltração granulomatosa histológica, com ou sem presença de células gigantes.[50][51] O manejo inclui a terapia com corticosteroides. Embora incomum, o envolvimento da artéria lingual pode causar isquemia e ulceração da língua. Mais importantemente, o envolvimento da língua implica envolvimento vascular mais disseminado e presença de doença grave.
Granulomatose com poliangiite (antes chamada de granulomatose de Wegener): doença granulomatosa, necrosante, mediada imunologicamente e incomum caracterizada por granulomas dos tratos respiratórios superior e inferior, vasculite generalizada das pequenas artérias e veias e glomerulonefrite.[52] Os achados laboratoriais incluem anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, anticorpo antiproteinase 3 e antimieloperoxidase. Envolvimento oral ocorre em até 13% dos casos e pode ser a primeira manifestação da doença. A lesão típica é uma gengivite hiperplásica com inúmeras petéquias (aparência de morango). Pode ocorrer ruptura ulcerativa destrutiva, sendo comum a extensão para o palato. O manejo envolve terapia combinada de corticosteroides e ciclofosfamida.
DECH crônica: afeta de 40% a 70% dos pacientes enxertados. É a principal causa de morbidade e mortalidade no transplante de células-tronco hematopoiéticas.[53] Características orais mimetizam aquelas do líquen plano (alterações liquenoides), doença de Sjogren (xerostomia) e esclerodermia (fibrose e redução na amplitude dos movimentos orais). A terapia para tratar a DECH tem como objetivo diminuir a dor, permitir a alimentação, melhorar a qualidade de vida e reduzir a destruição de tecidos. Os agentes usados com mais frequência são ciclosporina e corticosteroides, isolados ou em combinação.
Causas infecciosas
Muitos processos infecciosos (bacterianos, virais ou fúngicos) podem afetar a mucosa oral, principalmente em um paciente imunocomprometido. As doenças bacterianas incluem infecção do trato sinusal, gengivite ulcerativa necrosante, sífilis, gonorreia e tuberculose. As doenças virais comuns incluem herpes-vírus humano tipo 1 (HHV-1) e tipo 2 (HHV-2), vírus da varicela-zóster (VZV) e enterovírus (herpangina e doença de mão, pé e boca). As doenças fúngicas nesta categoria geralmente são apresentações sistêmicas ou localmente invasivas de zigomicose, aspergilose, histoplasmose, blastomicose e paracoccidioidomicose.[54][55][56] Elas devem ser distinguidas da infecção oral mais comum, a candidíase oral, que apenas raramente (por exemplo, na imunossupressão grave) se apresenta como uma lesão ulcerativa.
Trato sinusal: uma infecção crônica na mandíbula ou processo alveolar pode se disseminar para a superfície da mucosa, criando um trato sinusal (abscesso dentário).[57] Frequentemente, os pacientes são assintomáticos com uma história de trauma dental, infecção ou doença dental não tratada. No exame físico, há um trato sinusal (abscesso dentário), uma pápula exofítica ulcerada ou de drenagem única (frequentemente com drenagem exprimível evidente) e um dente ou restauração quebrada evidente. As gengivas maxilares são o local mais comumente afetado.
Gengivite ulcerativa necrosante: uma infecção bacteriana dolorosa incomum que afeta tipicamente o tecido gengival interdental e marginal em fumantes.[58][59] A ocorrência de gengivite ulcerativa necrosante deve suscitar uma investigação sobre a possibilidade de um estado imunocomprometido (por exemplo, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV]). Em pacientes suscetíveis (por exemplo, desnutridos, imunocomprometidos), ela pode evoluir para o mais grave noma (cancrum oris) envolvendo outras estruturas orofaciais.[60][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gengivite ulcerativa necrosanteDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
Sífilis: a cavidade oral é o local extragenital mais comum de sífilis.[2][61] A inoculação direta da membrana mucosa oral a partir de uma pessoa infectada, geralmente o resultado de contato orogenital ou oroanal, pode resultar em sífilis.[2][62][63] A maioria dos pacientes é facilmente tratada com penicilina.[63] Não tratada, a sífilis pode se tornar mais grave.[62] Todos os 3 estágios de sífilis podem estar associados a ulceração da mucosa.[62] Na sífilis primária, as lesões são conhecidas como cancros e ocorrem no local da penetração do organismo na mucosa. Um cancro oral apresenta-se como uma ulceração endurecida, indolor e solitária que persiste por 3 a 7 semanas e se cura sem cicatrização.[62] Os locais de envolvimento mais prováveis são os lábios, língua, comissuras, gengivas, palato e amígdalas.[64] Linfadenopatia é comum.[42] Na sífilis secundária, as lesões orais são diversificadas, incluindo uma faringite inespecífica, placas reluzentes e úlceras orais.[62] A manifestação oral mais característica é a mancha mucosa. Ela se apresenta como uma placa ou ulceração de forma irregular e superficial, com bordas eritematosas.[62] Uma membrana necrótica cinza-esbranquiçada pode estar presente, e a coalescência de várias manchas pequenas cria uma aparência em rastro de lesma.[62][65] As lesões de sífilis terciária manifestam-se como granulomas localmente destrutivos (gomas) ou como glossite com atrofia da mucosa. Esta última tem uma tendência para transformações malignas.
Gonorreia: o contato orogenital com uma pessoa infectada pode raramente resultar na inoculação oral de Neisseria gonorrhoeae.[61][62] Os pacientes podem apresentar várias ulcerações avermelhadas inespecíficas, com uma possível pseudomembrana branca.[62] Pode ocorrer linfadenopatia.
Tuberculose: a tuberculose oral primária é considerada rara.[66] A maioria das lesões de tuberculose oral desenvolve-se secundariamente como consequência do escarro rico em bactérias que autoinocula a mucosa oral. Estima-se que de 0.05% a 5% dos pacientes com tuberculose ativa manifestam lesões orais.[66] Tipicamente, observa-se ulceração granulomatosa dolorosa, com possível linfadenopatia. As lesões podem ser localmente destrutivas e mimetizar o carcinoma de células escamosas.[66] Os locais comuns de ocorrência são a língua, o palato, a mucosa bucal e o lábio.[67]
HHV-1 e HHV-2: podem causar ulceração oral.[68][69][70] Cerca de 10% dos pacientes com casos primários apresentam gengivoestomatite herpética primária, a qual normalmente remite completamente em até 2 semanas.[69] Isso também pode ocorrer como consequência da exposição oral à infecção por HSV-2.[69] A infecção recorrente ou secundária por HSV ocorre como consequência da reativação do vírus latente e afeta cerca de 20% a 40% das pessoas previamente expostas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gengivoestomatite herpética primária em uma menina de 15 anos de idadeDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
VZV (vírus da varicela-zóster): um HHV comum.[70] Manifestações orais de infecção primária são incomuns, mas podem ocorrer em casos graves.[71] A presença de lesões cutâneas agrupadas indica infecção primária por VZV.[71] A infecção recorrente ou secundária pelo VZV é conhecida como herpes-zóster ou zóster e pode ocorrer na cavidade oral, principalmente em pessoas imunocomprometidas ou idosos.[72]
Citomegalovírus: um HHV comum. A ulceração oral causada pelo citomegalovírus é rara, mas deve ser considerada ao se avaliar pacientes gravemente imunocomprometidos.[73] A coinfecção por outro herpes-vírus, como o vírus Epstein-Barr ou HSV, é comum.[73][74]
Enterovírus (herpangina e doença de mão, pé e boca): nessas condições, ulcerações orais inespecíficas são observadas.[75] A resolução sem intercorrências é o desfecho usual, mas foram relatados casos incomuns de morte em decorrência de encefalite ou edema pulmonar.[76] Herpangina é tipicamente causada por um vírus coxsackie do grupo A e, na maioria dos casos, ocorre em crianças pequenas, geralmente <5 anos de idade. Pródromos incluem febre, mal-estar e cefaleia. Dor cervical e dorsalgia podem estar presentes.[75] Geralmente remite em até 7 dias. A doença de mão, pé e boca é uma doença infantil altamente contagiosa, tipicamente causada pelos vírus coxsackie A16 e o enterovírus 71. Ela se manifesta com ulcerações orais inespecíficas e lesões dérmicas características. Geralmente afeta crianças <10 anos de idade e remite em até 10 dias.[75] Pode haver um breve pródromo de febre baixa, mal-estar, tosse, anorexia, dor abdominal e ferida bucal.
Varíola símia: no surto global de varíola símia de 2022, lesões orofaríngeas/orais estiveram presentes em 21% dos pacientes.[77] As lesões orais podem ser observadas em diferentes partes da mucosa oral, incluindo lábios, língua e, mais comumente, amígdalas.[78][79]
Infecções fúngicas: as micoses associadas a ulcerações orais incluem zigomicose, aspergilose, histoplasmose, blastomicose e paracoccidioidomicose. Em pacientes saudáveis, as infecções fúngicas orais ulcerativas são incomuns, mas o risco parece aumentar em condições como diabetes mellitus não controlado, neoplasia avançada (principalmente hematológica) ou imunossupressão (por exemplo, HIV).[1][54][55][56] Frequentemente, as úlceras são uma extensão de uma lesão primária em um seio paranasal ou uma manifestação de uma micose sistêmica. Elas normalmente se manifestam como úlceras profundamente assentadas, afetando mais comumente a língua, o palato e o processo alveolar maxilar.[1][54][55] Na zigomicose, as ulcerações orais, a sinusite ou a celulite facial podem estar presentes. Na aspergilose, lesões amarelas ou pretas com uma base ulcerada necrótica podem estar presentes e, normalmente, estão localizadas no palato ou na parte posterior da língua. Na histoplasmose, podem-se observar massas endurecidas, granulares ou nodulares crônicas e ulceração com destruição tecidual e erosão óssea. Até 40% a 50% dos pacientes com histoplasmose sistêmica manifestam lesões orais, e os principais locais orais afetados incluem a mucosa, a língua, o palato e as gengivas. Na blastomicose, ulcerações únicas ou múltiplas da mucosa, projeções sésseis e lesões granulomatosas ou verrucosas podem estar presentes. A paracoccidioidomicose é uma doença fúngica que ocorre predominantemente na América Central e do Sul. As lesões orais são comuns e, normalmente, manifestam-se como granulomas ulcerativos orais que afetam qualquer parte da cavidade oral. A maioria das lesões orais é secundária e surge em decorrência de inoculação por escarro infectado.[56]
Causas neoplásicas
O câncer oral está classificado como a sexta neoplasia mais comum em todo o mundo e o terceiro câncer mais comum em países em desenvolvimento.[80]
Carcinoma de células escamosas: a forma mais comum de câncer oral. Os fatores contribuintes incluem uso de cigarro e bebidas alcoólicas, infecção por papilomavírus humano (HPV), imunossupressão, mutações genéticas e dietas com baixa ingestão de frutas e legumes.[81][82] Homens são afetados com mais frequência que mulheres, e a média de idade de ocorrência é >40 anos.O carcinoma oral normalmente é identificado em seus estádios tardios, e as taxas de sobrevida global a 5 anos não ultrapassam 60%.[81] Os sintomas de doença mais avançada incluem sangramento, afrouxamento dos dentes, dificuldade de usar próteses dentárias, disfagia, disartria, odinofagia e desenvolvimento de uma massa cervical.[83] Embora qualquer local da boca possa ser afetado, as áreas mais comumente afetadas incluem a borda ventrolateral da língua, o assoalho da boca e o complexo do palato mole.[83][84][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Carcinoma de células escamosas oralDo acervo do Dr. Huber [Citation ends].
Tumores malignos das glândulas salivares (carcinoma mucoepidermoide e carcinoma adenoide cístico): raros e caracterizados por crescimento rápido ou um estirão de crescimento súbito. Eles são firmes e nodulares e podem estar fixados ao tecido adjacente, frequentemente com uma periferia mal definida. Dor e envolvimento neural são comuns. A pele ou mucosa sobrejacentes podem acabar ficando ulceradas e os tecidos adjacentes podem ser invadidos. Os tumores mais comuns das glândulas salivares que podem se manifestar como ulceração oral são o carcinoma mucoepidermoide e o carcinoma adenoide cístico.[2] Cirurgia, seguida por radioterapia, é o tratamento de escolha para doença ressecável. Não há nenhuma quimioterapia eficaz para o câncer das glândulas salivares.
Outras neoplasias orais: melanoma oral e sarcoma de Kaposi, que podem se manifestar como ulcerações simples.[2] O linfoma não Hodgkin também pode se manifestar com ulcerações orais. O melanoma oral é extremamente raro, representando <1% dos melanomas primários. Ele é caracterizado por lesões maculares pigmentadas ou amelanóticas (brancas, vermelhas ou com coloração da mucosa) de tamanho variado (1 mm a ≥1 cm), afetando predominantemente o palato e a gengiva maxilar. Ele é assintomático nos estádios iniciais da doença, mas pode causar afrouxamento dos dentes, sangramento, ulceração e dor em estádios avançados. As lesões orais no sarcoma de Kaposi podem ser o sítio inicial da doença em cerca de 15% dos pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS). O sarcoma de Kaposi afeta o palato duro, as gengivas e o dorso da língua e manifesta-se como máculas, pápulas, nódulos e massas exofíticas de tamanho e cor variados. Lesões avançadas podem ficar ulceradas devido a trauma na mastigação e infecção secundária.
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