Descolamento da placenta

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Nos casos de suspeita de descolamento da placenta, a frequência cardíaca fetal deve ser monitorada continuamente, pelo menos inicialmente. Dependendo da estabilidade da mãe e do feto e da idade gestacional na apresentação, mais tarde a monitorização pode ser intermitente e com base caso a caso.

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Devem ser solicitados em todas as mulheres com sangramento ou nas quais houver suspeita de descolamento. Podem estar normais se o sangramento não tiver sido excessivo, ou antes que a reposição do volume tiver ocorrido. Nos casos de sangramento grave ou prolongado, a anemia pode estar presente.

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Incluem tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinogênio e produtos de metabolização do fibrinogênio.

Devem ser solicitados em todas as mulheres com suspeita de descolamento da placenta. Particularmente importante nos casos com morte fetal, ou quando a coagulação parece comprometida. Provavelmente estará anormal, particularmente nos casos de grandes descolamentos associados à morte fetal, e em todos os casos de descolamento oculto.

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) ocorre geralmente na presença de descolamentos grandes o suficiente para causar a morte fetal, e deve-se suspeitar quando houver sangramento persistente sem coagulação.

Um teste simples para confirmar a CIVD é coletar sangue em um tubo simples (sem coagulação) e depois inverter o tubo em intervalos de 1 minuto. O sangue deve coagular dentro de 8 a 10 minutos; se isso não acontecer, pode ser interpretado como evidência de CIVD.

Se a CIVD ocorre, os níveis de fibrinogênio serão baixos. Além disso, o TP será prolongado.

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Só deve ser solicitado em mulheres com Rh negativo para avaliar a necessidade de imunoglobulina anti-Rh adicional.[50]Visser GHA, Thommesen T, Di Renzo GC, et al. FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: a call to action. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Feb;152(2):144-7. https://www.doi.org/10.1002/ijgo.13459 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33128246?tool=bestpractice.com O nível de eritrócitos fetais ajuda a determinar a quantidade de imunoglobulina Rh a ser administrada.[50]Visser GHA, Thommesen T, Di Renzo GC, et al. FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: a call to action. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Feb;152(2):144-7. https://www.doi.org/10.1002/ijgo.13459 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33128246?tool=bestpractice.com

Embora seja esperado um teste de Kleihauer-Betke positivo nos casos de descolamento, os estudos observaram que isso não é verdadeiro.[51]Atkinson A, Santolaya-Forgas J, Matta P, et al. The sensitivity of the Kleihauer-Betke test for placental abruption. J Obstet Gynaecol. 2015 Feb;35(2):139-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25093255?tool=bestpractice.com [52]Emery CL, Morway LF, Chung-Park M, et al. The Kleihauer-Betke test. Clinical utility, indication, and correlation in patients with placental abruption and cocaine use. Arch Pathol Lab Med. 1995 Nov;119(11):1032-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7487403?tool=bestpractice.com A maioria das mulheres com descolamento clínico apresenta um teste de Kleihauer-Betke negativo, embora ele possa ser positivo nas mulheres sem descolamento. Por esta razão, não é recomendado realizar rotineiramente um teste de Kleihauer-Betke para auxiliar no diagnóstico de descolamento.[51]Atkinson A, Santolaya-Forgas J, Matta P, et al. The sensitivity of the Kleihauer-Betke test for placental abruption. J Obstet Gynaecol. 2015 Feb;35(2):139-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25093255?tool=bestpractice.com [58]Dhanraj D, Lambers D. The incidences of positive Kleihauer-Betke test in low-risk pregnancies and maternal trauma patients. Am J Obstet Gynecol. 2004 May;190(5):1461-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15167869?tool=bestpractice.com

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A ultrassonografia pode ou não ser útil no diagnóstico de descolamento da placenta.[46]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: second and third trimester bleeding. 2020 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69465/Narrative [53]Committee on practice bulletins—obstetrics and the American Institute of Ultrasound in Medicine. Practice bulletin No. 175: ultrasound in pregnancy. Obstet Gynecol. 2016 Dec;128(6):e241-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27875472?tool=bestpractice.com Índices de detecção de apenas 12% a 25% são geralmente relatados.[54]Kikutani M, Ishihara K, Araki T. Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption. J Nippon Med Sch. 2003 Jun;70(3):227-33. https://www.nms.ac.jp/jnms/2003/07003227e.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12928724?tool=bestpractice.com No entanto, em mãos habilidosas, foram relatados altos índices de diagnóstico.[55]Yeo L, Ananth C, Vintzileos A. Placental abruption. In: Sciarra J, ed. Gynecology and obstetrics. Hagerstown, MD: Lippincott, Williams & Wilkins; 2004. Se houver evidência na ultrassonografia de descolamento da placenta, o valor preditivo positivo é alto.[56]Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 2002 Aug;21(8):837-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12164566?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia de descolamento da placenta: a placenta normal está marcada com 'p'; área de descolamento indicada por setas brancasDo acervo de Dr Y Oyelese; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia de descolamento da placenta: a placenta normal está marcada com 'p'; área de descolamento indicada por setas brancasDo acervo de Dr Y Oyelese; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia de descolamento da placenta: a placenta normal está marcada com 'p'; área de descolamento indicada por setas brancasDo acervo de Dr Y Oyelese; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ultrassonografia de descolamento da placenta: a placenta normal está marcada com 'p'; área de descolamento indicada por setas brancasDo acervo de Dr Y Oyelese; usado com permissão [Citation ends].

A ultrassonografia pode ser realizada por abordagem transabdominal, transvaginal ou transperineal, embora a ultrassonografia transabdominal seja o procedimento inicial preferencial para avaliação da placenta.[46]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: second and third trimester bleeding. 2020 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69465/Narrative A ultrassonografia transvaginal pode ser usada se o exame transabdominal for inconclusivo ou inadequado.[46]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: second and third trimester bleeding. 2020 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69465/Narrative A ultrassonografia transperineal pode ser benéfica na presença de membranas abauladas ou rompidas.[46]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: second and third trimester bleeding. 2020 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69465/Narrative A ultrassonografia com dopplerfluxometria colorida é útil porque a falta de fluxo sanguíneo pode ajudar a distinguir entre coágulos no útero (nesse caso, o fluxo sanguíneo não será demonstrável) e o tecido placentário normal, que demonstrará o fluxo sanguíneo.[46]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: second and third trimester bleeding. 2020 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69465/Narrative

Os hematomas retroplacentários estão associados ao prognóstico mais desfavorável. No entanto, na maioria das situações, a sensibilidade da ultrassonografia para o descolamento pode não ser alta o suficiente, e portanto o diagnóstico deve ser firmado clinicamente.[46]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: second and third trimester bleeding. 2020 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69465/Narrative A ultrassonografia também é essencial para descartar outras causas de sangramento ou dor, como placenta prévia, vasa prévia ou ruptura uterina.[46]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: second and third trimester bleeding. 2020 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69465/Narrative

Exame

Pode fornecer alguns esclarecimentos quanto à causa do descolamento. Descolamentos agudos podem não ser diagnosticados pela patologia, enquanto descolamentos que ocorrem em um processo de longa duração muitas vezes podem ter evidências do processo desencadeante no exame patológico.