Abordagem
A impactação de cerume pode ser tratada por diversas técnicas, inclusive remoção manual, irrigação do meato acústico externo ou injeção de soluções ceruminolíticas no meato acústico externo, ou mesmo com uma combinação dessas técnicas. A escolha do tratamento depende da habilidade, da experiência e do nível de conforto do médico, assim como da história do paciente.
A remoção do cerume não é necessária, a menos que o paciente apresente sintomas atribuíveis à impactação de cerume, ou que a presença de cerume impeça a avaliação da membrana timpânica.[5]
O exame após o tratamento deverá ser realizado de modo a garantir que a impactação foi removida do meato.
Para pacientes que não tiverem sucesso com outras modalidades de tratamento ou que estiverem em circunstâncias especiais (por exemplo, membrana timpânica perfurada), a remoção manual, preferencialmente com um microscópio binocular, é a técnica recomendada.
Remoção manual
A remoção manual pode ser realizada em crianças ou adultos, usando-se diversos instrumentos. É importante ter um paciente colaborativo e que não se mova durante o procedimento. A imobilização, com um enfermeiro ou pai segurando a criança ou com uso de uma maca de contenção passiva, pode ser aplicada em crianças pequenas. No entanto, é imperativo que não se cause dor durante o tratamento, estando o paciente imobilizado ou não.
A remoção manual pode ser realizada com diversos instrumentos, mas a exposição do cerume impactado, com uma iluminação adequada, é essencial. O médico pode visualizar a impactação com um otoscópio de mão, um espéculo auricular com uma fonte de luz externa ou um microscópio binocular. Não se sabe se a visão endoscópica é tão efetiva quanto a microscópica para assistir na remoção mecânica do cerume impactado. Curetas auriculares, sondas curvas, fórceps, dispositivos de microaspiração ou uma combinação de instrumentos podem ser usados, dependendo do local e consistência do cerume impactado. O microscópio binocular fornece iluminação, visão binocular com percepção de profundidade e ampliação excelentes. Ao usar o microscópio binocular, o médico geralmente será capaz de remover o cerume impactado sem dor e por completo. A maior desvantagem do microscópio binocular é seu custo; ele não está disponível na maioria das unidades básicas de saúde.[5]
Uma complicação associada à remoção manual é a laceração da pele, com sangramento e dor.
Irrigação do meato acústico externo
A irrigação aural, usando uma seringa ou um irrigador mecânico, é um método amplamente empregado para a remoção de cerume. Esse método parece ser seguro se forem usadas pressões baixas e o jato de água for direcionado ao meato acústico externo, em vez de à membrana timpânica. A irrigação aural deverá ser evitada em pacientes que apresentarem perfuração conhecida da membrana timpânica ou uma história de cirurgia auricular.[5] Alguns desses pacientes podem ter partes atróficas das membranas timpânicas, que são suscetíveis à perfuração mediante a pressão da irrigação.
Embora a irrigação do meato acústico externo, para remoção do cerume impactado, seja relativamente segura, as seguintes complicações foram relatadas: perfuração da membrana timpânica, laceração e sangramento do meato acústico externo, otite externa, dor, vertigem, perda auditiva e de equilíbrio e remoção incompleta do cerume. Os médicos devem explicar essas possíveis complicações antes da irrigação.
Nos EUA e em diversas outras regiões, seringas plásticas simples são de venda livre e amplamente disponíveis, podendo ser usadas pelos pacientes para autoirrigação. Um ensaio clínico randomizado e controlado que comparou a efetividade de seringas plásticas para o autotratamento com os cuidados de rotina observou uma redução significativa nos sintomas autorrelatados por pacientes que se autotrataram com seringas plásticas.[9] Um acompanhamento de 2 anos observou que o autotratamento reduziu significativamente a subsequente demanda de irrigação auricular realizada por profissionais de saúde.[10]
Agentes ceruminolíticos
Diversos agentes químicos são aplicados ao cerume para amolecê-lo e facilitar sua remoção em conjunto com a remoção manual ou irrigação aural.[11][12][13] Por outro lado, o uso de irrigação com gotas otológicas (qualquer tratamento ativo) ou remoção manual resultou em limpeza completa do cerume em apenas 22 de 100 pacientes, em um estudo.[13]
Esses agentes podem ser aplicados no consultório do médico ou ser usados pelo paciente em sua residência. A aplicação de um agente ceruminolítico 15 a 20 minutos antes do procedimento de irrigação com seringa aumentará o índice de sucesso na remoção de cerume para 97% e poderá fazer com que um volume menor de água seja necessário para eliminar o cerume.[12] Esses agentes podem ser categorizados em 3 grupos: à base de água, à base de óleo ou sem base de água nem base de óleo.
Agentes à base de água induzem a hidratação e fragmentação dos corneócitos no cerume.
Esses agentes incluem ácido acético, docusato de sódio, peróxido de hidrogênio e soro fisiológico.
Não há evidências suficientes para saber se os amolecedores à base de água são, coletivamente, melhores que soro fisiológico.
Não há evidências suficientes para saber quais são os amolecedores à base de água que funcionam melhor. No entanto, eles são melhores que a ausência de tratamento.
Agentes à base de óleo lubrificam e amolecem o cerume impactado.
Entre eles estão o óleo de oliva e o óleo mineral.
Agentes à base de óleo são tão efetivos quando os amolecedores de cerume à base de água.
Não há evidências suficientes para saber quais são os amolecedores à base de óleo que funcionam melhor.
Agentes sem base de óleo e sem base de água funcionam por meio de um mecanismo desconhecido.
Eles incluem peróxido de hidrogênio e ureia (peróxido de carbamida).
Eles podem ser mais efetivos que agentes à base de óleo, mas menos efetivos que agentes à base de água.
O médico ou enfermeiro pode aplicar uma medida cheia de conta-gotas de qualquer dos agentes no meato acústico externo e, então, tentar a remoção mecânica ou a irrigação daí a alguns minutos. Com cera muito rígida, é útil instruir o paciente a instilar na orelha uma medida cheia de conta-gotas de óleo mineral, óleo de oliva ou ácido acético uma vez ao dia e pedir-lhe para retornar em alguns dias para outra tentativa de remoção.
O uso de agentes ceruminolíticos foi associado às seguintes complicações: reações alérgicas, otite externa, dor ou vertigem na presença de membrana timpânica não intacta e perda auditiva temporária. Esses agentes não devem ser usados na presença de uma membrana timpânica não intacta.
Tratamento de grupos específicos de pacientes e impactação refratária
A remoção manual, preferencialmente com o auxílio de um microscópio binocular, é considerada em circunstâncias especiais, incluindo uma história de perfuração da membrana timpânica; estenose do meato acústico externo; cirurgia prévia do ouvido, incluindo mastoidectomia de parede do canal inferior; uma criança não cooperativa; otite externa; ou quando os métodos de tratamento anteriores não tiverem êxito. A irrigação auricular, especialmente com água da torneira, deve ser realizada com cautela em pacientes com diabetes, pois apresentam um risco aumentado de desenvolver otite externa maligna.[14][15] Ocasionalmente, uma criança não cooperativa ou um indivíduo com comprometimento cognitivo pode precisar de anestesia geral para facilitar a remoção de uma impactação de cerume.
Pacientes com impactação de cerume persistente, após tentativas malsucedidas de tratamento, são encaminhados a um clínico com equipamento especializado e treinamento para limpeza e avaliação do meato acústico externo e da membrana timpânica.[1]
Cones de cera
Esta é uma forma de medicina complementar. Os cones para o ouvido são tubos ocos de tecido mergulhados em cera de abelha. A ponta estreita do tubo é colocada no meato acústico externo e a ponta larga é acesa com uma chama. Supostamente, o "efeito chaminé" do cone puxará a cera para fora. Não há evidências da eficácia desse método. No entanto, complicações desse tratamento, inclusive queimaduras e oclusão do meato acústico externo decorrente de cera quente, foram relatadas e a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e a American Academy of Otolaryngology advertem contra o uso de cones de cera.[1][16][17]
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