Avaliação do aborto recorrente

As afecções a seguir podem ocorrer em pessoas com abortamento habitual ou se manifestar de modo similar em abortamento habitual. Elas podem causar risco de vida, devido a sangramento grave e choque hemodinâmico.

Gravidez ectópica

A gravidez ectópica rota ainda é uma causa de mortalidade materna. Uma paciente grávida com sangramento vaginal e dor pélvica deve ser considerada uma paciente com gravidez ectópica até que se prove o contrário. Pode ocorrer choque hemodinâmico grave, de modo que as pacientes devem ser monitoradas regularmente. Medidas de ressuscitação (ABC - vias aéreas [Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]) deverão ser administradas imediatamente se isso acontecer. Deve-se obter um acesso intravenoso e administrar fluidoterapia intravenosa (solução de Hartmann ou soro fisiológico). Transfusão de sangue será necessária se houver sangramento em excesso. O sangue deve ser enviado para investigações urgentes incluindo:

• Hemograma completo

• Eletrólitos séricos

• Estudos de coagulação (tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada)

• Tipagem sanguínea e prova cruzada para pelo menos 4 unidades de sangue.

Quando a paciente está estável, deve-se solicitar a hCG sérica e fazer uma ultrassonografia (transvaginal ou transabdominal, se a transvaginal for inaceitável para a mulher ou se a mulher tiver útero aumentado ou outra patologia pélvica) para se verificar a localização e a viabilidade da gestação.[66]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126 Em gravidez de localização desconhecida, há evidências que mostram que o aumento de 53% no nível de hCG em 48 horas está associado à gestação intrauterina.[67]Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004 Jul;104(1):50-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15229000?tool=bestpractice.com É necessário levar em consideração a possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intrauterina coexistente com uma gravidez ectópica).

Quando uma gravidez ectópica é confirmada e a paciente continua bem, ela pode receber tratamento conservador, tratamento clínico com metotrexato ou tratamento cirúrgico, dependendo dos sintomas clínicos, dos níveis de hCG sérica, dos achados da ultrassonografia e da escolha da paciente.[68]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Green-top guideline no. 21. November 2016 [internet publication]. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14189/epdf [66]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126 Se a paciente não estiver passando bem, será necessário fazer arranjos para laparotomia e salpingectomia urgentes para remover a gravidez ectópica e parar o sangramento depois de estabilizar a paciente.

Aborto espontâneo incompleto

O aborto espontâneo incompleto ocorre quando o útero ainda contém alguns produtos de concepção. Caso o sangramento seja excessivo, pacientes que apresentem esse tipo de aborto correrão risco de choque. É necessário adotar um tratamento rápido e eficiente, pois pode ocorrer sangramento significativo resultante em comprometimento circulatório e anemia após um curto período. Medidas de ressuscitação (ABC) serão necessárias se houver instabilidade hemodinâmica. Se o sangramento continuar, será necessário realizar um esvaziamento cirúrgico de emergência do útero para remover todos os produtos de concepção residuais.

Para as pacientes que podem ser estabilizadas, um exame vaginal é realizado para avaliar a presença de quaisquer produtos da concepção no óstio cervical. Uma ultrassonografia transvaginal deve ser oferecida para se estabelecer se há sinais de retenção de produtos da concepção. Entretanto, a avaliação clínica é mais importante. Se o diagnóstico de um aborto espontâneo não tiver sido feito antes na ultrassonografia, a viabilidade fetal precisará ser verificada.

Cuidados expectantes ou tratamento clínico com misoprostol são alternativas à evacuação cirúrgica de rotina nas mulheres hemodinamicamente estáveis e com feto inviável.[69]Kim C, Barnard S, Neilson JP, et al. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 31;1:CD007223. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007223.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28138973?tool=bestpractice.com [66]National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Aborto espontâneo séptico

Embora seja mais comum em países com poucos recursos médicos, as mulheres ainda podem morrer em decorrência de sepse não diagnosticada secundária a produtos de concepção residuais infeccionados. Se a paciente apresentar sinais e sintomas de sepse e for reconhecido que ela carrega um feto não viável, ela deverá ser examinada imediatamente, tratada com antibióticos adequados e aconselhada a fazer um esvaziamento cirúrgico para remover o tecido infeccionado.

Gravidez de localização desconhecida

As pacientes que apresentam um teste de gravidez positivo e sangramento de escape vaginal ou dor abdominal precisam ter o local de sua gravidez identificado por uma ultrassonografia (transvaginal ou transabdominal, se a transvaginal for inaceitável para a mulher ou se a mulher tiver um útero aumentado ou outra patologia pélvica). Se a ultrassonografia for inconclusiva, serão necessárias medidas seriadas da hCG sérica. Um aumento de mais de 53% em 48 horas costuma ser associado a uma gestação intrauterina. Pode-se realizar uma ultrassonografia pélvica de acompanhamento em uma semana para confirmar a presença de um saco gestacional intrauterino. No entanto, se o aumento não for ideal, investigações adicionais como outra medida da hCG sérica, repetição da ultrassonografia pélvica ou mesmo uma laparoscopia diagnóstica precisarão ser consideradas para confirmar a localização da gestação.