მიდგომა
კლინიკურად ჰიპერკალიემიის აღმოჩენა რთულია, ვინაიდან ამ მდგომარეობასთან დაკავშირებული სიმპტომები ტიპურ შემთხვევებში მკაფიო არ არის. ჰიპერკალიემია ყველაზე ხშირად ვლინდება შემთხვევით, ლაბორატორიული ანალიზის შედეგად.
ანამნეზი უმნიშვნელოვანესია ისეთი პათოლოგიების (თირკმლის უკმარისობა ან თირმეკლზედა ჯირკვლის უკმარისობა) გამოსავლენად, რომლებიც ხშირად უკავშირდებიან ჰიპერკალიემიას. ანამნეზის შეგროვება ასევე ყველაზე უკეთ გვეხმარება გამოვამჟღავნოთ იყენებს თუ არა პაციენტი მედიკამენტებს, მაგ. კალიუმის შემანარჩუნებელ შარდმდენებს ან კალიუმის დანამატებს. კალიუმის ტრანსცელულარული გადაადგილების, სინჯების აღების პირობების და თირკმელების დაქვეითებული ექსკრეციის გათვალისწინებით, როგორც წესი, შესაძლებელია ანამნეზით ჰიპერკალიემიის აშკარა მიზეზის დადგენა.
კლინიკური სურათი
მსუბუქი ჰიპერკალიემია, 5.0-დან 6.0 მმოლ/ლ-მდე (5.0-6.0 მექ/ლ), თითქმის ყოველთვის ასიმპტომურია. შრატში კალიუმის შემცველობა >7.0 მმოლ/ლ (>7.0 mEq/L) უფრო ხშირად გამოვლინდება კუნთოვანი სისუსტით და ეკგ-ს ცვლილებებით. კუნთოვანი სისუსტე იშვიათია შრატის კალიუმის 7.0 მმოლ/ლ (7.0 მეკვ/ლ) მაჩვენებლების ქვემოთ. ჰიპერკალიემიით გამოწვეული ელექტროკარდიოგრაფიული ცვლილებები ასიმპტომური მაჩვენებლებიდან შეიძლება სწრაფად პროგრესირდეს სიცოცხლისთვის საშიშ არითმიებში.
ანამნეზის შეკრებისას უნდა შევეცადოთ ჰიპერკალიემიის ხშირი გამომწვევი მიზეზების გამოაშკარავებას, როგორებიცაა: თირკმლის მწვავე ან ქრონიკლი უკმარისობა კალიუმის დიდი რაოდენობის მიღებით ან მის გარეშე; კუნთების ტრავმა; ქიმიოთერაპია სწრაფად პროლიფერაციული სიმსივნისთვის; ცუდად კონტროლირებული დიაბეტი მძიმე ჰიპერგლიკემიით.[23][24] უნდა ვიეჭვოთ რაბდომიოლიზის არსებობაზე, როდესაც პაციენტს აღენიშნება: კუნთის მძიმე ტრავმული დაზიანება, გახანგრძლივებული გულყრები და/ან ცხელ გარემოში ჭარბი ფიზიკური დატვირთვის ანამნეზი. უნდა ვიეჭვოთ ადისონის დაავადებაზე, როდესაც აღინიშნება შემდგომი სიმპტომოკომპლექსი: წონის კლება, დაღლილობა, ჭარბი პიგმენტაცია კანზე, სიცივის აუტანლობა, ჰიპოტენზია და მიდრეკილება ჰიპონატრემიის და ჰიპოგლიკემიის განვითარებისადმი. აუცილებელია მედიკამენტების მოხმარების სრული ანამნეზის შეგროვება. მედიკამენტების მოხმარების ანამნეზის შეგროვებისას საჭიროა გავარკვიოთ, იღებდა თუ არა პაციენტი კალიუმის დანამატების მაღალ დოზებს და სხვა რამოდენიმე განსხვავებული ტიპის მედიკამენტს, როგორებიცაა: ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები, ანგიოტენზინგარდამქმნელი ენზიმის ინჰიბიტორები, ანგიოტენზინის რეცეპტორის ბლოკერები, ჰეპარინი, პენტამიდინი, ციკლოსპორინი, ტაკროლიმი, ტრიმეტოპრიმი და/ან კალიუმის დამზოგავი შარდმდენები (მაგ. სპირონოლაქტონი, ეპლერენონი, კანრენონი, ტრიამტერინი და ამილორიდი).[4][5][7][8][10][11][13][15]
შესაძლო მიზეზების ეტაპობრივი გაანალიზება
არცთუ ისე იშვიათია, როდესაც ჰიპერკალიემიას ერთდროულად მრავალი ფაქტორი განაპირობებს.
თირკმელების ნორმალური ფუნქციის მქონე პაციენტში, ნორმალური ეკგ-ს და/ან ჰემატოლოგიური დარღვევების ისტორიის ფონზე, ექიმმა უნდა მიიღოს ზომები ფსევდოჰიპერკალემიის გამოსარიცხად.[39]
ფსევდოჰიპერკალემია ვლინდება შრატში (შედედებული სისხლში) კალიუმით, რომელიც >0.4-ია მმოლ/ლ-ით (>0.4 მეკვ/ლ) უფრო მაღალი, ვიდრე კალიუმის დონე, ერთდროულად მიღებულ პლაზმაში (არაშედედებული სისხლი). ცრუ ჰიპერკალიემია შეიძლება გამოწვეული იყოს რთული ვენოპუნქციით, გახანგრძლივებული ტრანსპორტირების დროით და შენახვის ცუდი პირობებით.[28] სისხლის საერთო ანალიზის სწრაფი მიმოხილვა, საგულისხმო ლეიკოციტოზის (>100,000 x 10^9/ლ) ან თრომბოციტოზის (>500,000 x 10^9/ლ) გამოვლენის შემთხვევაში გვიჩვენებს, არის თუ არა ფსევდოჰიპერკალიემიის მიზეზი ხსენებულ მდგომარეობათაგან რომელიმე.
ფსევდოჰიპერკალიემიის გამორიცხვის შემდგომ განვიხილავთ ცელულარული გადანაწილების პათოფიზიოლოგიის მექანიზმს, რომელიც დიდი ალბათობით წარმოადგენს ჰიპერკალიემიის მიზეზს, თუ აღინიშნება მძიმე ჰიპერგლიკემია და/ან ანამნეზში შემდეგი ნივთიერებების მოხმარება: მანიტოლი, არგინინის ჰიდროქლორიდი (იშვიათად გამოიყენება მძიმე მეტაბოლური აკლალოზის დროს), სუქსამეთონიუმი (სუქსინილქოლინი), დიგოქსინი და/ან ბეტა ბლოკერი.
როდესაც გამოვრიცხავთ როგორც ფსევდოჰიპერკალიემიას, ასევე ცელულარულ გადანაწილებას, როგორც მდგომარეობის გამომწვევ მიზეზებს, შემდგომი განხილვის საგანი კალიუმის მიღებასა და ექსკრეციას შორის დისბალანსია. უმნიშვნელოვანესია განვსაზღვროთ კალიუმის მიღებისა და თირკმელების ფუნქციის ხარისხის ურთიერთმიმართება. რძის პროდუქტებიდან კალიუმის მიღების განსაზღვრა საკმაოდ რთულია, ვინაიდან პაციენტი ვერ ახერხებს კვებითი ანამნეზის ზუსტად გახსენებას. საკვებისმიერი კალიუმის დიდი რაოდენობით მიღების დადასტურება ხერხდება მეტწილად მაშინ, როდესაც პაციენტი იყენებს მარილის ჩამნაცვლებლებს ან კალიუმის დანამატებს. მხოლოდ თირკმლის ფუნქციის დაქვეითება საკვებში კალიუმის დიდი რაოდენობით მიღების გარეშე იშვიათად იწვევს ჰიპერკალიემიას. როდესაც თირკმლის ფუნქციის ხარისხიდან გამომდინარე შრატში კალიუმის დონე არაადექვატურად მაღალია, უნდა ჩავატაროთ დიფერენციული დიაგნოზი ჰიპორენიანემიულ ჰიპოალდოსტერონიზმსა და ჰიპოალდოსტერონიზმს შორის. დიაგნოზის დასადასტურებლად გამოიყენება შემდეგი ტესტები: პლაზმის რენინის აქტივობა, კორტიზოლის დონე პლაზმაში და ალდოსტერონის შემცველობა პლაზმაში.
სისხლის შრატში კალიუმის სხვადასხვა კონცენტრაციის ინტერპრეტირება
არ არსებობს ზუსტი თანაფარდობა შრატში კალიუმის კონცენტრაციასა და ორგანიზმში კალიუმის მთლიან მარაგს შორის.
ცრუ ლაბორატორიული მონაცემები (ფსევდოჰიპერკალიემია) შეცდომით აჩვენებენ სისხლის შრატში კალიუმის მაღალ დონეს; ასე რომ, დასადასტურებლად მნიშვნელოვანია ტესტის განმეორებითი შესრულება. დამადასტურებელი ტესტის შეუსრულებლობის შემთხვევაში, უწინდელი ტესტების მიხედვით კითხვის ნიშნის ქვეშ მყოფი კალიუმის რაოდენობა უნდა მივიჩნიოთ მართებულად და მივიღოთ სათანადო სამკურნალო ზომები.
კვლევები
ჰიპერკალიემიით წარმოდგენილ თითოეულ პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს ჩამოთვლილი საწყისი ტესტები: საბაზისო მეტაბოლური პანელი (მათ შორის სისხლის შრატის კალიუმი, გლუკოზა, ბიკარბონატი, შარდოვანა და კრეატინინის დონე სისხლის შრატში), შრატში კალციუმის დონე, სისხლის საერთო ანალიზი და ეკგ.
შემდგომი ტესტების ჩატარება დამოკიდებულია კლინიკურ ნიშნებზე და მოიცავს:
შარდში კრეატინ კინაზის ანალიზი, თუ რაბდომმიოლიზზეა ეჭვი
კორტიზოლის და ალდოსტერონის დონეები, თუ ადისონის დაავადებაზეა ეჭვი
არტერიული სისხლის აირები, თუ მეტაბოლური აციდოზი საჭიროებს დადგენას
შრატში დიგოქსინის დონე, თუ პაციენტი იღებს დიგოქსინს ან თვითმკვლელობის მცდელობაა ცნობილი დიგოქსინის მიღებით
შარდის pH, არასათანადოდ მომატებული მნიშვნელობის შესაფასებლად (pH> 5.5) მეტაბოლური აციდოზის თვალსაზრისით, თირკმლის მილაკოვან აციდოზზე მითითებით
ტრასტუბულარული კალიუმის გრადიენტი, კალიუმის დისტალური მილაკოვანი სეკრეციის სხვადასხვა ფორმის შესაფასებლად (კალიუმისთვის ტრანსტუბულარული გრადიენტის განსაზღვრა მოითხოვს შარდისა და პლაზმის ნიმუშებს კალიუმის და ოსმოლარობისთვის).
ფსევდოჰიპოალდოსტერინიზმის დროს პლაზმური რენინის აქტივობა ჩვეულებრივ მომატებულია
17-ჰიდროქსიპროგესტერონი, თუ ახალშობილებში 21-ჰიდროქსილაზას დეფიციტზეა ეჭვი.
ელექტროკარდგიოგრამა
მძიმე ჰიპერკალიემიის მქონე თითოეულ პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს ეკგ. ეკგ-ს დასკვნები, როგორც წესი, პროგრესირებადია და მოიცავს პირველი ხარისხის გულის ბლოკადას (გახანგრძლივებული PR ინტერვალი >0.2 წმ), გაბრტყელებული ან არარსებული P ტალღები, პიკური (კარავისებრი) T ტალღები (ე.ი. T ტალღა უფრო დიდი ზომისაა ვიდრე R ტალღა 1-ზე მეტ განხრაში), ST სეგმენტის დეპრესია, გაფართოებული QRS (>0.12 წმ), პარკუჭოვანი ტაქიკარდია, ბრადიკარდია და საბოლოოდ გულის გაჩერება (უპულსო ელექტრული აქტივობა, პარკუჭოვანი ფიბრილაცია/პაროქსიზმული პარკუჭოვანი ტაქიკარდია, ასისტოლია).[28][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ეკგ-ს ცვლილებები ჰიპერკალიემიის მქონე პაციენტშიBMJ 2009; 339:b4114. Copyright ©2009 by the BMJ Publishing Group [Citation ends].
ჰიპერკალიემია შარდში კალიუმის შემცირებულ ექსკრეციასთან ერთად
24 საათში შარდში კალიუმის <20 მმოლ/ლ (<20 მექ/ლ) შემცველობით განვასხვავებთ ჰიპერკალიემიის რენულ მიზეზებს ექსტრარენული მდგომარეობებისგან (კალიუმის ექსკრეცია >40 მმოლ/ლ [>40 მექ/ლ]). თუმცა შარდის კალიუმის მონაცემების ინტერპრეტირება რთულია, ვინაიდან თირკმლის ფუნქციისგან დამოუკიდებლად ამ მაჩვენებლებზე არაერთი ფაქტორი ზემოქმედებს.
იმ მნიშვნელობებს შორის, რომელთა ინტერპრეტაცია რთულია, ტრანსტუბულარული კალიუმის გრადიენტი გარკვეულწილად გამოყენებადია. კალიუმის ტრანსტუბულარული გრადიენტი (TTKG = [K+] შარდი/(U/P)osm/პლაზმა K+) ასწორებს შარდის კალიუმს ოსმოლარობის ცვლილებებზე, რომლებიც წარმოიქმნება შემგროვებელ სადინარში წყლის შეწოვისას. <7 მაჩვენებელი მიუთითებს დისტალური მილაკის მიერ კალიუმის სეკრეციის დარღვევას (ჰიპოალდოსტერონიზმის ან ალდოსტერონის მიმათ რეზისტენტობის მეორეულად); >10 მაჩვენებელი მიუთითებს კალიუმის ჭარბ მიღებაზე და დისტალური თირკმლის ნორმალურ ფუნქციონირებაზე (კალიუმის მიმართ).[40]
ჰიპერკალიემიური პერიოდული პარალიზი
ჰიპერკალიემიური პერიოდული პარალიზი სავარაუდოა, როდესაც აღინიშნება კუნთების ხანგამოშვებითი სისუსტე სიცივესთან ექსპოზიციის პირობებში, ეთანოლის მოხმარება, კალიუმის მიღება და/ან კალიუმით მდიდარი საკვები რაციონი. კალიუმის ყოველკვირეული გასინჯვით შესაძლოა გამოვავლინოთ ნივთიერების მაღალი შემცველობა შეტევისგან თავისუფალ პერიოდში, რაც გვაძლევს წინასწარი დიაგნოზის დადგენის საშუალებას.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას