მიდგომა
საწყისი გამოვლინება
ტვინის ტრავმული დაზიანების მქონე პაციენტების უმრავლესობაში გამოვლინება ცხადია, თუმცა ზოგიერთი პაციენტი წარმოდგენილია ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილებითა და ტრავმის მცირედი ფიზიკური მტკიცებულებით.
სანდო მოწმის გარეშე, თავდაპირველად პაციენტის შესახებ არც თუ ისე იშვიათად ვფიქრობთ, რომ ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილება ინსულტით, გულყრით, ფსიქოზით ან ინტოქსიკაციითაა განპირობებული. საბოლოო ჯამში აღმოჩნდება, რომ მას აქვს თავის ტვინის ფარული ტრავმა. გარდა ამისა, მოწმის არარსებობის შემთხვევაში, ცნობიერების დაკარგვა ან კონფუზიის პერიოდები შეიძლება არ ეცნობოს კლინიცისტს, რაც აყოვნებს ვიზუალიზაციურ კვლევას მაღალი რისკის პოპულაციაში.
ანამნეზი.
თავდაპირველი რეანიმაციისა და სასუნთქი გზების, სუნთქვის, ცირკულაციისა და ქმედუუნარობის (ABCD) მართვის შემდეგ, დეტალური ანამნეზი უნდა შეგროვდეს ტვინის ტრავმული დაზიანების ან ნებისმიერი მიზეზით ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილების მქონე ყველა პაციენტში. ტრავმული მოვლენის დეტალური აღწერა პაციენტის, ოჯახის წევრების, გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების, პირველადი მორეაგირე პერსონალის ან პოლიციის მხრიდან უნდა იყოს ნაშუამდგომლები. თვითმხილველები ან ადამიანები, რომლებიც იცნობენ პაციენტს, შეიძლება დაგვეხმარონ ტრავმული შემთხვევის დეტალებისა და გარემოს დასადგენად, ისევე როგორც პაციენტის ფუნქციონირების ნორმალური დონის განსასაზღვრად. მნიშვნელოვანია დიფერენციული დიაგნოზების შენარჩუნება, რათა თავიდან ავირიდოთ ნაადრევი დიაგნოზით გამოწვეული შეცდომა. ანამნეზი უნდა მოიცავდეს შემდეგს:
დაზიანების მექანიზმიდა დაზიანების დეტალური აღწერა
ცნობიერების დაკარგვა
ანტეროგრადული და/ან რეტროგრადული ამნეზია
გულყრები
კონფუზია, ფსიქიკური სტატუსის დაქვეითება, გამოღვიძების პერიოდები
ღებინება, ეპიზოდების რაოდენობა
თავის ტკივილი, სიმძიმის შეფასებით
მხედველობის დარღვევა
რინორეა ან ოტორეა
მგრძნობელობის ან მოტორიკის დარღვევები
წინა სამედიცინო ისტორია,მათ შორის ცენტრალური ნერვული სისტემის ოპერაცია, თავის ტრავმა,ჰემოფილია ან გულყრები
წამლის ან ალკოჰოლის გამოყენება
მიმდინარე ინტოქსიკაცია: როგორც ნაჩვენებია, ასოცირებულია ინტრაკრანიულ დაზიანებასთან, რომელიც ვლინდება კომპიუტერული ტომოგრაფიით[106]
ქრონიკული: დაკავშირებულია ცერებრულ ატროფიასთან, ფიქრობენ რომ ზრდის ვენების shearing რისკს.
მიმდინარედ დანიშნული წამლები, მათ შორის ანტიკოაგულანტები.
ფიზიკური გამოკვლევა
საწყისი რეანიმაციული ღონისძიებების შემდეგ უნდა შესრულდეს სრული გასინჯვა. არ გამოგრჩეთ ფარული დაზიანებები. გასინჯვა უნდა მოიცავდეს:
გლაზგოს კომის სკალით (GCS) შეფასებას და გუგების გასინჯვას
თავდაპირველად მითითებულია ყველა პაციენტში და უნდა ჩატარდეს სერიულად შემდეგ შემთხვევებში:
პაციენტები თავის ტვინის საშუალო ან მძიმე ფორმის ტრავმით და
პაციენტები თავის ტვინის მცირე ტრავმით, რომლებიც იმყოფებიან ინტრაკრანიული დაზიანების მაღალი რისკის ქვეშ.
გლაზგოს კომის სკალის სერიული მონიტორინგი იძლევა კლინიკურ გაფრთხილებას ნევროლოგიური ფუნქციის გაუარესების თაობაზე.
თავისა და კისრის გასინჯვა
კრანიული ნერვის დაზიანების, პერიორბიტული ან ყურის შემდგომ ეკქიმოზის,ცერებროსპინური რინორეის ან ჰემოტიმპანუმის (ქალა-ფუძის მოტეხილობის ნიშნები) შემოწმება[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ჰემოტიმპანუმი: სისხლი შუა ყურის ტიმპანურ ღრუში (ისარი)van Dijk GW. Practical Neurology. 2011 Feb;11(1):50-5 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ბატლის ნიშანი: მასტოიდის პროცესზე ზედაპირული ექკიმოზიvan Dijk GW. Practical Neurology. 2011 Feb;11(1):50-5 [Citation ends].
ფუნდოსკოპია: ინფორმატიულია ბადურის სისხლდენის (ძალადობის ნიშანი) და მხედველობის ნერვის დისკოს შეშუპებისთვის (ინტრაკრანიული წნევის მომატების [ICP] ნიშანი)[107]
სკალპის პალპაცია: ჰემატომის, კრეპიტაციის, გასკდომის ან ძვლის დეფორმაციის (ქალას მოტეხილობის მარკერი) დასადგენად
აუსკულტაცია: საძილე არტერიის შუილისთვის (საძილე არტერიის აშრევების ნიშანი)
შეფასება: კისრის მალების მტკივნეულობის, პარესთეზიის, შეუკავებლობის, კიდურების სისუსტის, პრიაპიზმის შეფასება (ზურგის ტვინის დაზიანების ნიშანი)
არ უნდა მოხდეს აშკარა უცხო სხეულია ან ჩარჭობილი საგნების ამოღება, სანამ არ გაიხსნება თავის ტვინის მაგარი გარსი საოპერაციო ოთახში და პროცედურის ჩატარება შესაძლებელია პირდაპირი ვიზუალიზაციის ქვეშ შესრულდეს.
გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მდგომარეობა
თავის ტვინის საშუალო ან მძიმე ფორმის ტრავმის მქონე პაციენტებში საჭიროა კარდიული უწყვეტი და არტერიული წნევის სერიული მონიტორინგი. დაუყოვნებლივ უნდა მოხდეს ჰიპოტენზიის ნებისმიერი ეპიზოდის მართვა.[55][56]
რესპირატორული სისტემის მდგომარეობა
თავის ტვინის საშუალო ან მძიმე ფორმის ტრავმის მქონე პაციენტებში საჭიროა უწყვეტი პულსოქსიმეტრია. ინტუბირებულ პაციენტებს საჭიროა ჩაუტარდეთ უწყვეტი კაპნოგრაფია (CO₂-ის დონე ამოსუნთქვის ბოლოს) დაუყოვნებლივ უნდა მოხდეს ჰიპოტენზიის ან ჰიპერკაპნიის ნებისმიერი ეპიზოდის მართვა.[55][56]
მოტოული და სენსორული გამოკვლევა
კიდურების, ზურგის ტვინის დაზიანების ნიშნებისთვის.
გლაზგოს კომის სკალით (GCS) შეფასებას და გუგების გასინჯვას
გლაზგოს კომის სკალა ფართოდ გამოიყენება თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების მქონე პაციენტებში ცნობიერების დონის შესაფასებლად და უზრუნველყოფს პროგნოზულ ინფორმაციას, რომელიც საშუალებას მისცემს ექიმს, დაგეგმოს დიაგნოსტიკის და მონიტორინგის შესაძლო საჭიროებები.[45] [ გლაზგოს კომის შკალა Opens in new window ]
გლაზგოს კომის შკალა და გუგის შეფასება ყველაზე მეტად სანდოა ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში ჰიპოქსიისა და ჰიპოტენზიის გარეშე, ვინაიდან ამას შესაძლოა გავლენა ჰქონდეს პაციენტის კლინიკურ გასინჯვაზე.
გლაზგოს კომის სკალას აქვს სამი კომპონენტი: თვალების საუკეთესო რეაქცია (E), საუკეთესო ვერბალური პასუხი (V) და საუკეთესო მოტორული პასუხი (M). თითოეული კომპონენტისთვის ქულის მინიჭება უნდა დოკუმენტირდეს ცალკე-ცალკე (მაგ., GCS 10 = E3 (თვალების გახელა) V4 (ვერბალური პასუხი) M3 (მოტორული პასუხი). [ გლაზგოს კომის შკალა Opens in new window ] თავის ტვინის ტრავმის მქონე პაციენტში მოტორული კომპონენტის დაზიანება ყველაზე ძლიერ კორელაციაშია ცუდ გამოსავალთან.[108][109] თუ ზედა და ქვედა კიდურებში, მარჯვენა და მარცხენა მხარეს შორის ფიქსირდება ასიმეტრია, გაითვალისწინეთ საუკეთესო მოტორული პასუხი გლაზგოს კომის სკალის გამოსათვლელად: ეს გამოსავლის ყველაზე სანდო პროგნოზული ფაქტორია.[45]
შეიძლება რთული იყოს პირის/თვალის ტრავმის მქონე, ან ინტუბირებული, მედიკამენტურ მკურნალობაზე მყოფი ან ძალიან ახალგაზრდა ასაკის პაციენტთა შეფასება. კვლევებმა აჩვენა, რომ ალკოჰოლით ინტოქსიკაციას მცირე ეფექტი აქვს გლაზგოს კომის სკალის ქულაზე, გარდა იმ შემთხვევისა, როცა სისხლში ალკოჰოლის დონე მკვეთრად აჭარბებს 200 მგ/დლ-ს.[110][111]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: მოზრდილებისა და პედიატრიული გლაზგოს კომის შკალაUsed with kind permission from Dr Micelle J. Haydel [Citation ends].
შემდეგი ქულათა სისტემა ერგება:[44]
გლაზგოს კომის სკალა 13-15 დაკავშირებულია ტვინის მსუბუქი ფორმის დაზიანებასთან
გლაზგოს კომის სკალა 9-12 დაკავშირებულია ტვინის საშუალო ფორმის დაზიანებასთან
გლაზგოს კომის შკალა <9 დაკავშირებულია ტვინის მძიმე ფორმის დაზიანებასთან.
მიუხედავად იმისა, რომ GCS 13 კლასიკურად მიჩნეულია, როგორც მსუბუქი ფორმა, ბევრი ექსპერტი ფიქრობს, რომ იგი უნდა განიხილონ საშუალო ფორმის კატეგორიაში.[10][11][12] გლაზგოს კომის სკალის (GCS) სიმძიმე უკუპროპორციულ კორელაციაშია მის რიცხვით სიდიდესთან. GCS-ის სერიული შესრულება შესაძლებელია სამედიცინო გუნდის სხვადასხვა წევრის მიერ, ნევროლოგიური სტატუსის მონიტორინგის მიზნით; ზოგადად, შემფასებელთა შორის შეფასების სანდოობა ჩვეულებრივ, მაღალია, თუმცა დაფიქსირებულია საწინააღმდეგო აზრიც.[67][68][69][70][71]
13-დან-15-მდე ქულა დაკავშირებულია კარგ გამოსავალთან, თუმცა ის არ გამოიყენება ინტრაკრანიული დაზიანების გამოსარიცხად. <9 ქულა დაკავშირებულია კლინიკურ გაუარესებასა და ცუდ გამოსავალთან. გლაზგოს კომის სკალის სერიული მონიტორინგი უზრუნველყოფს გაუარესების კლინიკური საფრთხის გამოვლენას.
ცნობიერების შეფასების დამატებითი ინსტრუმენტები
გამარტივებული მოტორული ქულა (ბრძანების შესრულება =2, ტკივილის ლოკალიზება=1, ვერ გრძნობს ტკივილს ან უარესი=0) აჩვენებს, რომ აქვს გლაზგოს კომის შკალის მსგავსი პროგნოზული სიძლიერე.[72]
ანალოგიურად, გლაზგოს კომის სკალით მოტორული ქულის (GCS-m) შეფასება კითხვარით, რომლის პასუხში მხოლოდ 2 ვარიანტია (დიახ/არა), განსაზღვრავს, ემორჩილება თუ არა პაციენტი ბრძანებებს (ე.ი თუ GCS-m ქულა <6, პაციენტი არ ემორჩილება ბრძანებებს; GCS-m=6, პაციენტი ემორჩილება ბრძანებებს). შემოთავაზებულია, როგორც ტრიაჟის ინსტრუმენტი არაჰოსპიტალურ პირობებში. ერთმა რეტროსპექტულმა ანალიზმა აჩვენა რომ, გლაზგოს კომის სკალის ქულა <6, მძიმე დაზიანების პრედიქტორია.[73]
FOUR სკალა, რომელიც ამატებს ტვინის ღეროს რეფლექსებსა და სუნთქვით ნიმუშებს მოტორულსა და თვალის ნიშნებს, აგრეთვე აჩვენა რომ გლაზგოს კომის სკალას მსგავსი პროგნოზირებადი ძალა აქვს.[74][75]
გუგების გამოკვლევა
გუგების რეფლექსი ფუნქციონირებს როგორც დაზიანების მიმდინარე პათოლოგიისა და სიმძიმის ფორმის მიმანიშნებელი და მისი მონიტორინგი სერიულად უნდა მოხდეს.[76] გუგების გასინჯვა შესაძლოა მოხდეს უგონო მდგომარეობაში მყოფ პაციენტში, ან მათში, რომლებიც იღებენ ნერვკუნთოვან მაბლოკირებელ აგენტებს ან სედაციურ საშუალებებს.[16][76]
გუგები უნდა შემოწმდეს ზომის, სიმეტრიის, პირდაპირი/უნებლიე სინათლის რეფლექსის, დილატაციის/უძრაობის ხანგრძლივობის მიხედვით. გუგების პათოლოგიური რეფლექსები შესაძლოა მიუთითებდეს ჰერნიაციაზე ან ტვინის ღეროს დაზიანებაზე. თვალბუდის ტრავმამ, ფარმაკოლოგიურმა აგენტებმა ან III კრანიული ნერვის პირდაპირმა ტრავმამ შესაძლოა გამოიწვიოს გუგის ცვლილებები მომატებული ქალასშიდა წნევის, ტვინის ღეროს პათოლოგიის ან ჰერნიაციის არარსებობის დროსაც კი.
გუგის ზომა:
გუგას ნორმალური დიამეტრია 2-დან 5 მმ-მდე, მიუხედავად იმისა, რომ ორივე გუგა თანაბარი ზომის უნდა იყოს, 1 მმ-იანი სხვაობა მიიჩნევა ნორმალურ ვარიანტად.
პათოლოგიური ზომა აღნიშნება გუგებს შორის სხვაობით >1 მმ.
გუგების სიმეტრია:
ნორმალური გუგები მრგვალია, მაგრამ ოფთალმოლოგიური ოპერაციიდან გამომდინარე შესაძლოა უსწორმასწორო იყოს.
პათოლოგიური სიმეტრია შესაძლოა იყოს III კრანიული ნერვის კომპრესიის შედეგი, რასაც გუგის გაფართოებამდე შეუძლია გამოიწვიოს მისი ოვალური ფორმა და უმოძრაობა.
პირდაპირი სინათლის რეფლექსი:
როგორც წესი, გუგები მყისიერად იკუმშებიან სინათლის პასუხად, თუმცა თვალის წამლებიდან გამომდინარე, შესაძლოა ცუდად პასუხობდნენ სინათლეზე.
სინათლის პათოლოგიური რეფლექსი შესაძლოა ნანახი იყოს გუგების ნელი პასუხისას, რაც დაკავშირებულია მომატებულ ქალასშიდა წნევასთან. რეაქციის არ მქონე, უძრავ გუგას აქვს <1მმ პასუხი კაშკაშა სინათლეზე და დაკავშირებულია მომატებულ ქალასშიდა წნევასთან.
ლაბორატორული გამოკვლევები
თავის ტვინის ზომიერიდან საშუალომდე სიმძიმის ტრავმის მქონე პაციენტების საბაზისო ლაბორატორიული გამოკვლევები უნდა მოიცავდეს:
სისხლის საერთო ანალიზი, მოიცავს თრომბოციტებსაც
სისხლის შრატის ელექტროლიტები და შარდოვანა
შრატის გლუკოზა
კოაგულაციის სტატუსი: პროთრომბინის დრო, საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა, აქტივირებული პარციალური პროთრომბინის დრო
თუ ჩვენება არსებობს, სისხლში ალკოჰოლის დონე და ტოქსიკოლოგიური სკრინინგი.
როგორ ავიღოთ ვენური სისხლის ნიმუში ანტეკუბიტალური ფოსოდან ვაკუუმის ნემსის გამოყენებით.
არტერიული სისხლის აირების განსაზღვრა ჩვეულებრივ, არ არის ნაჩვენები ტვინის ტრავმული დაზიანებისას, ვინაიდან ინტუბაციის საჭიროების გადაწყვეტილება ეფუძნება კლინიკურ ნიშნებსა და ჰოსპიტალიზაციის მოსალოდნელ მიმდინარეობას. თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების მქონე ნებისმიერი პაციენტი, რომელსაც არ აღნიშნება სპონტანური სუნთქა, არ შეუძლია შეინარჩუნოს გამავალი სასუნთქი გზები, ან სატურაცია >90%-ზე ჟანგბადის დამატებითი მიწოდების ფონზე, საჭიროებს სასუნთქი გზების განვლადობის უზრუნველყოფას. ინტუბაციის აუცილებლობა ტრავმის მქონე ყველა პაციენტისთვის, გლაზგოს კომის სკალის ქულით <9, საკამათოა.[113] პაციენტებს, რომლებიც არ არიან ინტუბირებული, უნდა ჩაუტარდეთ პულსოქსიმეტრიის და ამოსუნთქვის ბოლოს CO₂-ის დონის უწყვეტი ინტენსიური მონიტორინგი.
ვიზუალიზაცია ტვინის ტრავმული დაზიანებისა და მოსალოდნელი ინტრაკრანიული დაზიანების მქონე პაციენტებში
ამერიკის რადიოლოგთა კოლეჯის (The American College of Radiology) კონსენსუს რეკომენდაციებით მხარდაჭერილია უკონტრასტო ტომოგრაფიის, როგორც პირველი რიგის ვიზუალიზაციური გამოკვლევის გამოყენება თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების მქონე პაციენტებში.[114]
კომპიუტერული ტომოგრაფია
უკონტრასტო კომპიუტერული ტომოგრაფია (კტ) არის ტვინის ტრავმული დაზიანებისა და მოსალოდნელი ქალასშიდა დაზიანების მქონე პაციენტებისთვის უპირატესი ვიზუალიზაციური კვლევა; მას შეუძლია დაადგინოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი დაზიანებების ძირითადი უმრავლესობა და შესაძლოა გზამკვლევი იყოს ტვინის ტრავმული დაზიანებისას სამედიცინო და ქირურგიული მართვისთვის.[18][45]
დაუყოვნებლივი CT რეკომენდებულია ტვინის გამჭოლი ტრავმული დაზიანების მქონე ყველა პაციენტში; მოსალოდნელი ფუძის, შეჭეჭყვის ან ღია მოტეხილობებისას; გლაზგოს კომის სკალა <13 ქულის დროს ან ფოკალური ნევროლოგიური დაზიანებისას.
ზოგიერთი გაიდლაინით რეკომენდებულია (ან გვთავაზობს მის განხილვას) თავის ტვინის კომპიუტერული ტომოგრაფიის (CT) გამოყენება ანტიკოაგულაციურ მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებში, თავის მცირე დაზიანების შემდეგ, სიმპტომების მიუხედავად. [18][99][100] გაერთიანებული სამეფოს გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს თავის ტვინის კომპიუტერულ-ტომოგრაფიულ სკანირებას დაზიანებიდან 8 საათის განმავლობაში ანტიკოაგულანტებით თერაპიაზე მყოფ ყველა პაციენტთან.[18] თუმცა, მხარდამჭერი მტკიცებულები მწირია.[99][100][101]
CT-ის ჩამოთვლილი ნიშნები დაკავშირებულია ტვინის ტრავმული დაზიანების ცუდ პროგნოზთან: შუასაყარის გადაწევა, სუბარაქნოიდული სისჩაქცევა ან ბაზალური ცისტერნების კომპრესია/ობლიტერაცია.[115]
მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI)
კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული კვლევის შემდეგ გაურკვეველი კლინიკური სურათის მიღებისას, ნაჩვენებია მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის (MRI) ჩატარება, თითქმის შეუმჩნეველი ისეთი დაზიანების იდენტიფიცირებისთვის, როგორიც გვხვდება მაგალითად, დიფუზური აქსონური დაზიანების შემთხვევაში. თუმცა, მწვავე შემთხვევებში MRI-ის დანიშვნა ხშირად არაპრაქტიკულია.[116] MRI უკუჩვენებაა თუ არსებობს ეჭვი,რომ მეტალის საგანი ჩარჩენილია თავის ქალაში.
დიდი მოცულობის პედიატრიულ ტრავმატოლოგიურ ცენტრებში, მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ტარდება საწყისი გამოკვლევის სახით, რადიაციასთან ექსპოზიციის შესამცირებლად. ერთ-ერთმა პროსპექტულმა კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ სწრაფი მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია უფრო მოსახერხებელი და ზუსტი იყო კომპიუტერულ-ტომოგრაფიასთნ შედარებით, კლინიკურად სტაბილურ ბავშვებში, თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების საეჭვო შემთხვევის დროს.[117]
ტრანსკრანიული დოპლერი
გამოიყენება ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ცერებრული ჰემოდინამიკის მონიტორინგის მიზნით თავის ტვინის მძიმე ტრავმის მქონე მოზრდილებსა და ბავშვებში. ტრანსკრანიული დოპლერით (TCD) ხდება სისხლის ნაკადის სიჩქარის (რაც შეცვლილია მომატებული ინტრაკრანიალური წნევის პირობებში) მონიტორინგი დიდ ინტრაცერებრულ არტერიებში.
ზოგიერთი კვლევით მხარდაჭერილია ტრანსკრანიული დოპლერის როლის მნიშვნელობა თავის ტვინის ტრავმის მქონე პაციენტებში, უბედური შემთხვევის შედეგად და გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში. თუმცა დღემდე, ის უმეტესად გამოიყენება ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში.[118][119][120]
ტვინის ტრავმული დაზიანების მსუბუქი ფორმა (შერყევა)
ტვინის ტრავმული მსუბუქი ფორმის დაზიანების დიაგნოზი დამოკიდებულია ანამნეზის შეკრებასა და გასინჯვაზე. პაციენტის ანამნეზი და შეჯამებითი ინტერვიუები მნიშვნელოვანია დიაგნოზის დადგენაში.[121] ტვინის ტრავმული დაზიანების განმარტების მიხედვით უნდა შესრულდეს ცნობიერების დაკარგვის, რეტროგრადული ამნეზიის, პოსტტრავმული ამნეზიის, დაბნეულობის და დეზორიენტაციისა და ფოკუსური ნევროლოგიური დაზიანების შეფასება.[121] გარდა ამისა, სიმპტომებსა და ნიშნებზე შესაძლოა გავლენას ახდენდეს ალკოჰოლი, ნარკოტიკები ან წამლები.[121]
როგორც წესი, ტვინის ტრავმული მსუბუქი ფორმის დაზიანების შემდეგ CT ნორმალურია, თუმცა პაციენტთა გარკვეულ რაოდენობას კვლავ რჩება ნეიროკოგნიტიური დაზიანება და შესაძლოა სარგებელი ჰქონდეთ ნევროლოგის მიერ შემდგომი მეთვალყურეობით და დიფიზურ ტენზორული გამოსახულებითი ტესტის განხილვით.[122][123]
რადიოლოგიური კვლევები ტვინის ტრავმული დაზიანების მსუბუქი ფორმის დროს
თავის ტვინის იზოლირებული მსუბუქი დაზიანების მქონე პაციენტებში კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენება წინააღმდეგობრივი საკითხია.
ახალი ორლეანის კრიტერიუმი (The New Orleans Criteria) და კომპიუტერული ტომოგრაფიის კანადური მეთოდი (The Canadian CT Head Rule) გამოირჩევა ძალიან მაღალი მგრძნობელობით (99-დან 100%-მდე) პაციენტებში, გლაზგოს კომის სკალის ქულით 13-15 და პაციენტებში, ცნობიერების დაკარგვით ან მის გარეშე.[124][125][126][127][128][129] ორივე ინსტრუმენტი მოიცავს შემდეგ ცვლადებს: ღებინების ზოგიერთ ფორმას, ხანდაზმულ ასაკს, ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილებას და თავის ტრავმის ნიშნებს გასინჯვისას.
დიდ ბრიტანეთში ტვინის მსუბუქი ტრავმული დაზიანების მქონე პაციენტების მიდგომის ბრიტანეთი ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტის გაიდლაინი მოიცავს ცვლადებს Canadian CT Head Rule-დან.[18] აშშ-ში დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრებმა (CDC) თავის ტვინის ტრავმის მსუბუქი ფორმის მქონე პაციენტების მდგომარეობასთან მიმართებაში შეიმუშავა ცვლადები ახალი ორლეანის კრიტერიუმიდან. CDC: mild TBI pocket guide Opens in new window
ახალი ორლეანის კრიტერიუმი
კომპიუტერული ტომოგრაფია საჭიროა თავის მსუბუქი ტრავმის მქონე პაციენტებისთვის (თავის მინორული ტრავმა განსაზღვრულია ექიმის მიერ გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში მისვლისას, როგორც ცნობიერების დაკარგვა პაციენტებში,რომელთაც ნორმალური ნიშნები აქვთ მოკლე ნევროლოგიური გასინჯვისას და გლაზგოს კომის სკალას ქულაა 15), დამატებით როცა წარმოდგენილია ჩამოთვლილთაგან ერთ-ერთი:[129]
მაღალი რისკი (ნევროლოგიური ჩარევისთვის)
თავის ტკივილი
პირღებინება
ასაკი 60 წელი და მეტი
წამლის ან ალკოჰოლის გამოყენება
პერსისტენტული ანტეროგრადული ამნეზია (ხანმოკლე მეხსიერების დაზიანება)
ლავიწის ზევით რბილი ქსოვილის ან ძვლის ტრავმული დაზიანების მტკიცებულება
გულყრა (მოსალოდნელი ან დადასტურებული).
სადაც შესაძლებელია უნდა შეგროვდეს კოაგულოპათიის ანამნეზი და განიხილოს CT სკანირების მხედველობაში მიღებით.
თავის CT-ის კანადური წესი
კომპიუტერული ტომოგრაფია რეკომენდებულია პაციენტებისთვის რომელთაც აქვთ თავის მსუბუქი დაზიანება (თავის მინორული დაზიანება განსაზღვრულია როგორც დამტკიცებული ცნობიერების დაკარგვა, განსაზღვრული ანამნეზია ან დამტკიცებული დიზორიენტაციაა პაციენტში რომლის გლაზგოს კომის სკალის ქულაა 13-15) და ჩამოთვლილთაგან ერთ-ერთი:[7] [ თავის მინორული დაზიანების კანადური თავის CT-ის წესი Opens in new window ]
მაღალი რისკი (ნევროლოგიური ჩარევისთვის)
GCS <15 დაზიანებიდან 2 საათის შემდეგ
მოსალოდნელი/საეჭვოა ქალას ღია ან დახურული მოტეხილობა
ქალაფუძის მოტეხილობის ნებისმიერი ნიშანი (ჰემოტიმპანუმი, ენოტის თვალები (პერიორბიტარული ეკქიმოზი), ცერებროსპინური სითხე ოტორეა/რინორეა, ბატლის ნიშანი (მასტოიდის ეკქიმოზი)
ღებინების ორი ან მეტი ეპიზოდი
ასაკი ≥65 წელი
საშუალო რისკი ( CT-ზე ტვინის დაზიანება)
ამნეზია დარტყმამდე 30 წუთით ადრე (რეტროგრადული ამნეზია)
სახიფათო მექანიზმები (ქვეითად მოსიარულისთვის მანქანის დაჯახება, მანქანაში მყოფის მანქანიდან გადმოვარდნა, >1 მეტრიდან ან >5 კიბის საფეხურის) (3 ფუტი) სიმაღლიდან დაცემა
ჩვილების და ბავშვების შეფასება თავის ტვინის შესაძლო ტრავმული დაზიანების დროს
გადამოწმებული კლინიკური გადაწყვეტილების წესები, როგორიცაა პედიატრიული გადაუდებელი დახმარების გამოყენებითი კვლევის ქსელის (PECARN) გადაწყვეტილების მიღების წესი ეფექტურად ადგენს დაბალი რისკის ინტრაკრანიულ დაზიანებების მქონე ბავშვებს (და მათ, რომელსაც გაზრდილი რისკი აქვთ, ვისთვისაც შესაძლოა CT ჩვენება იყოს).[130]
კლინიკური გადაწყვეტილების წესები,იმ ბავშვების დასადგენად,რომელთაც ისარგებლეს თავის დაზიანების შემდეგ CT-ის გაკეთებით, მიიღეს სამი დიდი პროსპექტიული კვლევის შედეგად (PECARN, CATCH და CHALICE).[131][132][133] PECARN-ის კლინიკური გადაწყვეტილების მეთოდს აქვს ყველაზე მაღალი მგრძნობელობა ბავშვებში თავის ტვინის კლინიკურად მნიშვნელოვანი ტრავმული დაზიანების იდენტიფიცირებისთვის.[134]
PECARN კლინიკური გადაწყვეტილების წესზე დაყრდნობით, კომპიუტერული ტომოგრაფია რეკომენდებულია ყველა ბავშვისთვის რომელთა გლაზგოს კომის სკალას ქულა არის <15, რომელთაც აქვთ ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილება (აგიტაცია, ძილიანობა, განმეორებითი კითხვები, ნელი ვერბალური პასუხი) ან ქალას პალპირებადი მოტეხილობა ან ქალა-ფუძის მოსალოდნელი მოტეხილობა.[131] კომპიუტერული ტომოგრაფიის შემდგომი ჩვენებები განსხვავებულია პაციენტის ასაკის მიხედვით.
PECARN დამატებითი ჩვენება <2 წლის ბავშვებში კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენების შესახებ:[131]
ცნობიერების დაკარგვა >3 წამის განმავლობაში
არა შუბლისმიერი სკალპის ჰემატომა
უჩვეულოდ მოქცევა (მშობლისთვის)
დაზიანების მძიმე ფორმის მექანიზმი: მანქანაში მყოფის მანქანიდან გადმოვარდნა, მგზავრის სიკვდილი, გადაბრუნება, მანქანაში ჩაჭედვა, დაცემა > 3 ფუტიდან (0.9მ), საგნით თავის ჩაჩხვლეტა.
6 საათის განმავლობაში დაკვირვება არის მიდგომა >3 თვის (და <2 წლის) პაციენტებში თუ ოთხი კრიტერიუმიდან წარმოდგენილია მხოლოდ ერთი კრიტერიუმი. 6 საათის განმავლობაში CT ჩვენებაა ახალი, გაუარესებული ან აღმოუფხვრელი სიმპტომებისთვის.
PECARN დამატებითი ჩვენება 2 წლის ან უფროს ბავშვებში კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენების შესახებ:[131]
ცნობიერების დაკარგვა
მძიმე ფორმის თავის ტკივილი
პირღებინება
დაზიანების მძიმე ფორმის მექანიზმი: მანქანაში მყოფის მანქანიდან გადმოვარდნა, მგზავრის სიკვდილი, გადაბრუნება, მანქანაში ჩაჭედვა, დაცემა > 3 ფუტიდან (0.9მ), საგნით თავის ჩაჩხვლეტა.
6 საათის განმავლობაში დაკვირვება არის მიდგომა >2 წლის პაციენტებში თუ ოთხი კრიტერიუმიდან ერთზე მეტი კრიტერიუმი არ არის წარმოდგენილი. CT ჩვენებაა ახალი, გაუარესებული ან აღმოუფხვრელი სიმპტომებისთვის.
ბავშვებში ტვინის ტრავმული დაზიანების მსუბუქი ფორმისას დიაგნოზის დასადგენად რუტინული ვიზუალიზაციის რეკომენდებული არ არის.[116][130] BMJ: clinical decision making tools image Opens in new window
დაზიანების შემდგომი მონიტორინგი
დაზიანების შემდგომი მონიტორინგი დამოკიდებულია კლინიკურ ნიშნებსა და დიაგნოსტიკური ანალიზების შედეგებზე. ტვინის ტრავმული დაზიანების მსუბუქი ან მძიმე ფორმის პაციენტები უნდა მოთავსდნენ საავადმყოფოში ნეიროქირურგიული კონსულტაციით და ინტენსიური თერაპიის განყოფილება უზრუნველყოფს მონიტორინგს, რათა დაადგინონ და შეზღუდონ ტვინის მეორეული დაზიანება. მრავალტრავმიანი პაციენტების უმრავლესობა და/ან ისინი, რომელთაც არ მიუღიათ ნორმალური ნევროლოგიური გამოკვლევა გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში ყოფნისას, სარგებელს ნახავენ მსგავსი ჰისპიტალიზაციით და შესაძლოა დასჭირდეთ განმეორებითი ვიზუალიზაციური კვლევა კლინიკური სურათის ცვლილებისას.
ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ გამოვლინა რომ ტვინის ტრავმული დაზიანების მსუბუქი ფორმის, საწყისად პათოლოგიური ტომოგრაფიის მქონე პაციენტებს არ ჰქონდათ სარგებელი რუტინულად განმეორებითი ტომოგრაფიიდან, მაგრამ ხელახლა უნდა მოხდეს ვიზუალიზაციური კვლევა ნევროლოგიური გაუარესების საფუძველზე.[135]
კონტუზიის შემდგომი სინდრომის (ფიზიკური, კოგნიტიური, ემოციური და ძილის პრობლემების გახანგრძლივება დაზიანების შემდგომი მწვავე ეპიზოდის შემდეგ) მონიტორინგი მიმდინარეობს სიმპტომების იმავე სკალებით, რომლებიც გამოიყენებოდა დაზიანების მწვავე ფაზაში.[136]
ნორმალური ნევროლოგიური კვლევისა და უარყოფითი CT სკანირების (ან სადაც სკანირება იყო ჩვენება) მქონე პაციენტები შესაძლოა გაეწერონ სახლში პასუხისმგებელი პირის დაკვირვებიდან 2 საათში.[125][137][138][139]
პაციენტებს უნდა მიეწოდოს წერილობითი ინფორმაცია ნიშნებისა და სიმპტომების შესახებ, რომლებიც აუცილებელია გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილების დაბრუნებისთვის, სიმპტომებს შორისაა ფოკალური სისუსტე, პერსისტენტული ან გახანგრძლივებული თავისტკივილი ან ღებინება, ცნობიერების დაქვეითება, რინორეა, ოტორეა ან აგზნება.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას