ურგენტული საკითხები

იხ. დიფერენციული დიაგნოზები დამატებითი დეტალებისთვის

აუცილებელია ზედა გასტროინტესტინური სიხლდენის მქონე თითოეული პაციენტის ჰოსპიტალიზაცია და მათი მუდმივი მონიტორინგი გულზე და პულსოქსიმეტრია.

მაღალი რისკის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირება

შემუშავდა ქულათა სისტემები, რათა შესაძლებელი ყოფილიყო ზედა გასტროინტესტინური სისხლდენით გადაუდებელ სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში მოხვედრილი პაციენტების რისკის მიხედვით სტრატიფიკაცია.

ქულათა სისტემების გამოყენება შესაძლებელია სიკვდილის მაღალი რისკის ქვეშ მყოფი პაციენტების იდენტიფიცირებისთვის, რომლებსაც ესაჭიროებათ სასწრაფო ენდოსკოპია (12 საათის ფარგლებში), არიან საკმარისად სტაბილურნი, რომ ჰოსპიტალიზდნენ და ჩაუტარდეთ ადრეული ენდოსკოპია (24 საათის ფარგლებში), ან რომელთა გაწერა შესაძლებელია გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებიდან.[8] ამჟამად, ქულათა ფორმალური სისტემები უფრო ხშირად გამოიყენება კვლევით გარემოში, გამოთვლების ერთი-შეხედვით კომპლექსურობის და ქულათა სისტემების რაოდენობის გამო, მაგრამ ზოგი ეგიმი ამ სისტემებს ყოველდღიურ პრაქტიკაშიც ხმარობს.

გაიდლაინების რეკომენდაციები განსხვავებულია იმის შესახებ, თუ რომელია რისკის შეფასების ყველაზე სათანადო ინსტრუმენტი.[9][10][11][12] გაერთიანებულ სამეფოში ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს მოხდეს ზედა გასტროინტესტინური მწვავე სისხლდენის მქონე თითოეული პაციენტის თავდაპირველი რისკის შეფასება გლაზგო-ბლაჩფორდის შკალით, ხოლო ენდოსკოპიის შემდეგ სრული შეფასება როქოლის შკალით.[9]

როქოლის ქულათა სისტემა [ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის სისხლდენის როქალის ქულა Opens in new window ]

  • მოიცავს როგორც კლინიკურ კრიტერიუმებს, ასევე ენდოსკოპიის დასკვნებს, რათა მოხდეს არასასურველი შედეგის რისკის ქვეშ მყოფი პაციენტების იდენტიფიცირება მწვავე UGIB-ის შემდეგ. 8-ზე მეტი ქულის მქონე პაციენტები სიკვდილიანობის მაღალ რისკის მატარებელნი არიან.[13][14]

გლაზგო-ბლეჩფორდის სისხლდენის ქულა [ გასტროინტესტინური სისხლდენის ბლეჩფორდის ქულა Opens in new window ]

  • გლაზგო-ბლეჩფორდის სისხლდენის ქულა შემდეგი პარამეტრების საფუძველზე იანგარიშება: შარდოვანა, ჰემოგლობინი, სისტოლური არტერიული წნევა, გულისცემის სიხშირე, მელენა შემოსვლისას, სინკოპე შემოსვლისას, ანამნეზში ღვიძლის დაავადება ან გულის უკმარისობა. ≥6 ქულა დაკავშირებულია ინტერვენციის საჭიროების >50%-იან რისკთან.[15][16]

  • გლაზგო-ბლეჩფორდის შეფასება უფრო სენსიტიურია ვიდრე როკალის შკალა და რეკომენდირებულია საერთაშორისო გაიდლაინების კონსენსუსის მიხედვით.[8][10]​[17]

AIMS65 (ალბუმინი, საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა, ფსიქიკური მდგომარეობა, სისტოლური არტერიული წნევა და ასაკი ≥65 წელი) შეფასება

  • შექმნილია სიკვდილობის პროგნოზირების მიზნით კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილიდან მწვავე სისხლდენის მქონე ზრდასრულებში. ეს ქულა არ ეყრდნობა მხოლოდ ენდოსკოპიურ მონაცემებს და გამოითვლება გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში.

  • AIMS65-ის დაბალი ქულას არ უნდა დავაფუძნოთ გადაწყვეტილება პაციენტის გაწერის შესახებ.[18]

ასაკი, სისხლის ტესტები და თანმხლები დაავადებები (ABC) შეფასება

  • ერთი საერთაშორისო მულტი-ცენტრული ვალიდაციური კვლევის თანახმად, ABC შეფასება წარმოადგენს კარგ პროგნოზულ ფაქტორს სიკვდილობის შესაფასებლად და უფრო ეფექტურია ვიდრე AIMS65.[19]

ჩაილდ-პიუს მაჩვენებელი და ღვიძლის დაავადების ბოლო სტადიის მოდელის (MELD) შეფასებები

  • კუჭ-ნაწლავის ენდოსკოპიის ევროპული საზოგადოება (ESGE) რეკომენდაციას უწევს იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ კომპენსირებული ქრონიკული ღვიძლის დაავადება და რომლებსაც აღენიშნებათ საეჭვო მწვავე ვარიკოზული სისხლდენა, რისკის სტრატიფიცირება ჩატარდეს ჩაილდ-პიუს მაჩვენებელით და MELD ქულის მიხედვით და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის ენდოსკოპიის დროს აქტიური/არააქტიური სისხლდენის დოკუმენტაციის მიხედვით.[20]

კონკრეტული გასათვალისწინებელი გარემოებები

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის სისხლდენა, რომელიც იწვევს ჰიპოტენზიას, ტაქიკარდიას, ორთოსტაზს ან ჰიპოვოლემიური შოკის სხვა ნიშნებს, საჭიროებს დროულ/დაუყოვნებელ მართვას, ამასთანავე უნდა განხილული იქნეს პაციენტის მოთავსების საკითხი ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებაში.

მძიმე ჰიპოვოლემია ან ჰიპოვოლემიური შოკი

  • სათანადო ვენური წვდომისათვის დაუყოვნებლივ უნდა ჩაიდგას ორი, დიდი სანათურის მქონე ინტრავენური კათეტერი. არტერიული წნევის სტაბილიზაციისთვის საჭიროა კრისტალოიდური სითხეების ინფუზია. ინტენსიურ თერაპიის განყოფილებაში მყოფი პაციენტებისთვის, კრიტიკული მდგომარეობით, შესაძლოა უმჯობესი იყოს კრისტალოიდების ბალანსირებული ხსნარი, ფიზიოლოგიურ ხსნართან შედარებით.[21]

    ვენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაცია
    ვენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაცია

    როგორ ავიღოთ ვენური სისხლის ნიმუში ანტეკუბიტალური ფოსოდან ვაკუუმის ნემსის გამოყენებით.

    ​

სისხლის პროდუქტების ტრანსფუზიები

  • სისხლის მიმდინარე აქტიური კარგვის შემთხვევაში, ასევე პაციენტებში, რომლებმაც განიცადეს სისხლის მნიშვნელოვანი რაოდენობის დაკარგვა ან გულის იშემია, საჭიროა ერითროციტების ტრანსფუზია.[23] კოაგულოპათიის (რაც ხშირად გვხვდება ღვიძლის ფონური დაავადების დროს) გამოსასწორებლად უნდა გამოვიყენოთ ახალი გაყინული პლაზმა.[23] თუმცა, კოაგულოპათიის კორეგირება, როგორც წესი, არ უნდა გახდეს ენდოსკოპიის გადადების მიზეზი.[8] არავარიკოზული სისხლდენის შემთხვევების დროს, როდესაც სხვა საშუალებებით ვერ ხერხდება სათანადო პერფუზია, შეგვიძლია გამოვიყენოთ ვაზოპრესორები.

  • ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში მწვავე UGIB-ით და გულ-სისხლძარღვთა დაავადების ანამნეზის გარეშე, უნდა იქნას გამოყენებული სისხლის წითელი უჯრედების ტრანსფუზიის შეზღუდულად გამოყენების სტრატეგია, ჰემოგლობინის ზღურბლით ≤70 გ/ლ (7 გ/დლ), რაც განაპირობებს სისხლის წითელი უჯრედების ტრანსფუზიას და პოსტ- ტრანსფუზიის სამიზნე ჰემოგლობინის შემდეგ ნიშნულებს 70-90 გ/ლ (7-9 გ/დლ).[8][20]​[24]

  • აქტიური არავარიკოზული ზედა გასტროინტესტინური სისხლდენის დროს რეკომენდაციები სამიზნე ოპტიმალური თრომბოციტების რაოდენობის მიღწევასთან დაკავშირებით მოწოდებულია ექსპერტის მიერ და არა მტკიცებულებების ბაზაზე დაფუძნებით.[25]

  • ციროზით დაავადებულ ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს ჰიპერსპლენიზმი და შესაძლოა სათანადოდ არ უპასუხოს თრომბოციტების ტრანსფუზიას.[26]

  • ჰემოდინამიკური სტაბილურობის მიღწევის შემდეგ, არავარიკოზული სისხლდენის მქონე პაციენტებში შეგვიძლია ჩავატაროთ ენდოსკოპიური ინტერვენცია.

ანტისეკრეტორული თერაპია

  • საჭიროა პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორებით თერაპია, თუმცა მისი გამოყენება ინტრავენურად ან ორალურადაც შესაძლებელია.[27][28][29][30] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [მტკიცებულების დონე A]ხშირად გამოყენებუილი პროტონის ტუმბოს ინტრავენური ინჰიბიტორებია ომეპრაზოლი, პანტოპრაზოლი, ლანსოპრაზოლი და ესომეპრაზოლი.

ანტიაგრეგანტ/ანტიკოაგულანტიური თერაპია

  • აშშ-ს და საერთაშორისო გაიდლაინების მიმოხილვა აჩვენებს, რომ ანტიკოაგულანტების რევერსიული აგენტების გამოყენება უნდა მოხდეს მხოლოდ სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობის დროს.[31]

  • ვარფარინზე მყოფი პაციენტებისთვის, რომლებსაც აღენიშნებათ მწვავე სისხლდენა, გასტროენტეროლოგიის ამერიკული კოლეჯის (ACG) გაიდლაინები არ გვირჩევენ ახლად გაყინული პლაზმის ან K ვიტამინის მიცემას; საჭიროების შემთხვევაში, ისინი გვთავაზობენ პროთრომბინის კომპლექსურ კონცენტრატს (ეს არის პირობითი რეკომენდაცია, ძალიან დაბალი სანდოობის მტკიცებულებაზე დაყრდნობილი).[32]

  • პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ პირდაპირ პერორალურ ანტიკოაგულანტებს, ACG გაიდლაინები არ გვირჩევენ პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატის მიღებას (ეს არის პირობითი რეკომენდაცია, ძალიან დაბალი სანდოობის მტკიცებულებაზე დაყრდნობილი).[32]

  • ევროპული და ბრიტანული გაიდლაინები გვირჩევენ შემდეგს:[33]

    • შეწყვიტეთ ორალური ანტიკოაგულანტი და დაარეგულირეთ კოაგულოპათია სისხლდენის სიმძიმის მიხედვითა და პაციენტის თრომბოზული რისკის მიხედვით; გამოიყენეთ ცარდიოლოგის/ჰემატოლოგის კონსულტაცია და არ გადადოთ ენდოსკოპია ან რადიოლოგიური ჩარევა (მყარი რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება)

    • პაციენტებს რომლებიც იღებენ K ვიტამინის ანტაგონისტებს და არიან ჰემოდინამიკურად არასტაბილური, მიეცით ინტრავენური ვიტამინი K და ოთხ ფაქტორიანი პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატი (მყარი რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება). გამოიყენეთ ახლად გაყინული პლაზმა თუ პროთრომბინის ცომპლექსის კონცენტრატი არ არის ხელმისაწვდომი (ეს არის პირობითი რეკომენდაცია, ძალიან დაბალი სანდოობის მტკიცებულებაზე დაყრდნობილი).

    • გაითვალისწინეთ შექცევადობის აგენტები იმ პაციენტებში რომელთაც აქვთ ჰემოდინამიური არასტაბილურობა და იღებენ ორალურ ანტიკოაგულანტებს (სუსტი რეკომენდაცია, დაბალი ან ძალიან დაბალი ხარისკის მტკიცებულება).

    • განაახლეთ ანტიკოაგულაციის მიღება მწვავე კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილიდან სისხლდენის შემდეგ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ქრონიკული შედედების დაქვეითების ჩვენება (მტკიცე რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება).

ენდოსკოპია

  • შესაბამის პირობებში, ენდოსკოპია შეიძლება გამოყენებული იქნას პაციენტების ტრიაჟისასთვის გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში და ჰოსპიტალიზაციის გადაწყვეტილების მიღებაში.[34][35][36]

  • ზოგადად, თუ შესაძლებელია, ენდოსკოპია უნდა ჩატარდეს პაციენტის მიღებიდან 24 საათის განმავლობაში, ჰემოდინამიური სტაბილურობის შემთხვევაში.[10][17]​​[27]​​​​​​[37]​[38][39][40]

  • ვარიანტები არავარიკოზული სისხლდენის დროს:[2][10][41]

    • თერმული კაუტერიზაცია (გამათბობელი ზონდები, ორპოლუსიანი ზონდები, არგონის პლაზმით კოაგულაცია)

    • მექანიკური დამჭერები (მცირე და დიდი ზომის).

    • სალინის ან განზავებული ადრენალინის ინექცია ტამპონადის ინდუცირების მიზნით და:

      • კიდევ ერთი მასკლეროზებელი, ან

      • კაუტერიზაცია, ან

      • სამაგრები (კლიპირება)

    • ჰემოსტატური ფხვნილი გამოიყენება სპრეის სახით მწვავე სისხლდენის კონტროლისთვის, შემდეგ კი დამხმარე თერაპიული საშუალება (მაგ. თერმული ან მექანიკური თერაპია) მდგრადი ჰემოსტაზის შესანარცუნებლად.[42][43] აშშ-ში და მსოფლიოს სხვა ნაწილებში ხელმისაწვდომია ჰემოსტატური ფხვინლები.[44][45][46][47][48]

  • ვარიკოზული სისხლდენის ვარიანტები:[20][49]​

    • ვარიკოზული ლიგირება

    • სკლეროთერაპია.

ჰემატემეზისი ან სასუნთქი გზების დაცვის უუნარობა

  • პაციენტებში, რომლებსაც აღნიშნებათ მძიმე ჰემატემეზისი ან მათში, ვინც ვერ ახერხებს სასუნთქი გზების დაცვას ნებისმიერი მიზეზით (აქტიური ჰემატემეზისი, ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილება და ა.შ.) და იმყოფება ასპირაციის რისკის ქვეშ, შესაძლოა საჭირო გახდეს ენდოტრაქეალური ინტუბაცია ენდოსკოპიის ჩატარებამდე.

ვარიკოზული სისხლდენა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილიდან

  • კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის ვარიკოზული სისხლდენის შემთხვევაში ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ტერლიპრესინს, იგივე ვაზოპრესინის ანალოგს, რომელიც უნდა მიეწოდოს პაციენტს ინტრავენურად სისხლდენის შეწყვეტამდე ან მაქსიმუმ 5 დღის განმავლობაში თუ არ არის რაიმე განსხვავებული ჩვენება.[9][50]ალტერნატიულ ვარიანტად შეგვიძლია მოვიაზროთ ოქტრეოტიდი ან სომატოსტატინი, რომლის ინტრავენური ინფუზია შესაძლებელია ბოლუსის სახით, რომელსაც შემდგომ მოჰყვება 2-5-დღიანი მუდმივი ინტრავენური ინფუზია.[20][51]​​​​​

  • კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის ენდოსკოპია უნდა ჩატარედს პირველი 12 საათის განმავლობაში, რათა დადასტურდეს დიაგნოზი და გვქოდნეს ენდოსკოპური ვარიკოზული ლიგირების ან სკლეროთერაპიით მკურნალობის შესაძლებლობა.[40]

    • ერთი სისტემური მიმოხილვის მიხედვით, ენდოსკოპიის ჩატარების დროს (გადაუდებელი 12 საათზე ნაკლებ დროში) და არა გადაუდებელი (12 საათზე მეტი) არ ქონდა გავლენა სიკვდილობის ან სისხლდენის განახლების მაჩვენებელზე რომელთაც ქონდათ მწვავე ვისცერალური სისხლდენა.[52]

  • ტრანსიუგულარული ღვიძლშიდა პორტოსისტემური შუნტის (TIPS) გამოყენება შეიძლება ენდოსკოპური ვარიკოზული ლიგაციის წარუმატებლობის ან წარმატებული ენდოსკოპიის შემდეგ ხელახალი სისხლდენის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში.[20][53]​​[54]

    • ბალონური ტამპონადა გამოიყენება შუნტის ჩადგმამდე სისხლდენის შესაჩერებლად (სენგსტეიკენ-ბლექმორის ბალონი საყლაპავის ვარიკოზის დროს და ლინტონ-ნაჰლასის ბალონი კუჭის ვარიკოზის დროს).[36][53]​[54]

    • TIPS-ი ნაკლებად ეფექტურია პაციენტებში რომელთაც აქვთ კუჭის ვენების ვარიკოზული გაგანიერება, ვიდრე პაციენტებში საყლაპავის ვენების ვარიკოზული გაგანიერებით, მაგრამ შეიძლება გამოყენებული იქნეს თუ მნიშვნელოვანი არის შემოდინება კორონარული ვენიდან ან მნიშვნელოვანი გართულებები პორტალური ჰიპერტენზიის გამო.[36]

  • ციროზით დაავადებულ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილიდან სისხლდენა, იმყოფებიან ბაქტერიული ინფექციების მომატებული რისკის ქვეშ. პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკებით მცირდება ინფქეციის, განმეორებითი ჰემორაგიის და სიკვდილის რისკი და იღებდეს 7 დღის განმავლობაში.[20][36][53][54]​​​ BMJ: management of gastrointestinal bleeding Opens in new window

ერითრომიცინის დანიშვნის გათვალისწინება პრეენდოსკოპურად

  • ერითრომიცინი ასტიმულირებს კუჭის შეკუმშვას და შეუძლია ხელი შეუწყოს კუჭის შიგთავსის კლირენსს ენდოსკოპიის დაწყებამდე პაციენტებში ზედა კუჭ-ნაწლავის სისხლდენით. ეს შიგთავსი შეიძლება შეიცავდეს ნარჩენ საკვებს, თხევად სისხლს, ასევე მყარ თრომბებს. კუჭის შიგთავსის კლირენსი ზრიდს ვიზუალიზაციას ზედა კუჭ-ნაწლავის ენდოსკოპიის დროს.

  • ერითრომიცინი არ არის რეკომენდებული რუტინული გამოყენების მიზნით, ვინაიდან იგი თანმიმდევრულად, სისტემატიურად ვერ უზრუნველყოფს კლინიკური შედეგების გაუმჯობესებას.[8][55][56]​

  • თუმცა, პაციენტებისთვის საეჭვო მწვავე ვარიკოზული სისხლდენით, ESGE რეკომენდაციას უწევს, უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, ერითრომიცინის ინტრავენური შეყვანას 30-დან 120 წუთით ადრე კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის ენდოსკოპიამდე.[20]

  • ერითრომიცინის ინტრავენური ინფუზია ენდოსკოპიამდე შეიძლება განიხილებოდეს დიაგნოსტიკური ღირებულების ასამაღლებლად და განმეორებითი ენდოსკოპიის საჭიროების შესამცირებლად, განსაკუთრებით კლინიკურად მძიმე ან მუდმივად აქტიური კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილიდან სისხლდენის მქონე პაციენტებში.[10] ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ ერითრომიცინმა შეიძლება გააუმჯობესოს კუჭის ლორწოვანი გარსის ვიზუალიზაცია და ოდნავ შეამციროს სისხლის გადასხმის საჭიროება.[56]​ თუმცა, გაურკვეველია, აქვს თუ არა მას რაიმე გავლენა სიკვდილიანობაზე, ხელახალ სისხლდენაზე ან არასასურველ მოვლენებზე.[56] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [მტკიცებულების დონე A]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას