მიდგომა
თავდაპირველი გამოკვლევები უნდა მოიცავდეს პაციენტის სამედიცინო ისტორიის დაკვირვებულ შეფასებასა და ეტიოლოგიის განსაზღვრას. პაციენტებში, რომლებსაც არ აღენიშნებათ ციროზის რისკფაქტორები, უნდა ვეძიოთ ასციტის გამომწვევი სხვა მიზეზები, როგორიცაა კიბო, გულის შეგუბებითი უკმარისობა, ტუბერკულოზი, ჰემოდიალიზი ან პანკრეატიტი. შემთხვევათა დაახლოებით 5 %-ში ვხვდებით ასციტის გამომწვევ 1-ზე მეტ მიზეზს, რის გამოც კლინიკური სურათი შეიძლება დამაბნეველი იყოს.[7] პროგრესირებადი ასციტის დროს მდგომარეობის გაუარესების მიზეზი შეიძლება იყოს პაციენტის მიერ არასათანადო დამყოლობა, ასევე ღვიძლის დაავადების დეკომპენსაცია ჰეპატორენული კარცინომის ან ღვიძლის თანდართული მწვავე ან ქრონიკული დაზიანების ჩამოყალიბების შედეგად.
ანამნეზი.
უმნიშვნელოვანესია ღვიძლის დაავადების გამომწვევი რისკებისა და მიმდინარე დაავადების დადგენა. დეტალურად უნდა განვიხილოთ პაციენტის მიერ ალკოჰოლის მოხმარების რაოდენობა და ხანგრძლივობა, ვინაიდან ალკოჰოლური ჰეპატიტი ციროზის გარეშე იწვევს ასციტს. 10-20 წლის განმავლობაში ეთანოლის 80 გ/დღე მიღება, როგორც წესი, საკმარისია ციროზის გასავითარებლად, თუმცა ქალებში და ვირუსული ჰეპატიტით დაავადებულებში დაავადების ჩამოყალიბებისთვის ეთანოლის შედარებით მცირე რაოდენობაც საკმარისია.
ალკოჰოლის ტიპისა და დღეში მიღებული ალკოჰოლის რაოდენობის დეტალური ანამნეზი დაგვეხმარება ეთანოლის ჯამური მოხმარების გამოთვლაში. ლუდში ალკოჰოლის შემცველობა 3%-დან 8%-მდეა, ღვინოში 7%-18%, ხოლო სპირტიან სასმელებში >37.5%. აშშ-ში და გაერთიანებულ სამეფოში სტანდარტული ალკოჰოლური სასმელები შეიცავენ ეთანოლის დაახლოებით 17.75 მლ-ს (0.6 თხევად უნციას) ერთ ჭიქაზე. აშშ-ში ლუდის ქილის ან ბოთლის სასმელის სტანდარტული რაოდენობა 360 მლ-ია, ღვინის ჭიქის - 150 მლ, ხოლო 45 მლ 40%-იან გამოხდილ ალკოჰოლურ სასმელებში. ანამნეზის შეგროვებისას ასევე საჭიროა გამოვავლინოთ რაიმე ტოქსინის ან წამლის (მაგ, პარაცეტამოლი) მიღების ფაქტი.
უნდა შეფასდეს C ჰეპატიტით ინფექციის რისკფაქტორები; ასეთებია:
უნდა შეფასდეს C ჰეპატიტის ინფექციის რისკის არსებობა; ეს მოიცავს სისხლის გადასხმას 1992 წლამდე, საერთო ნემსის გამოყენებას ნარკოტიკების ინტრავენური მოხმარებისას, წამლების შესუნთქვას საერთო ხელსაწყოთი და ტატუირებას. B ჰეპატიტზე უნდა ვიფიქროთ ჰიპერენდემურ რეგიონში (აფრიკა, აზიის რეგიონები და კარიბის კუნძულები) დაბადებული ნებისმიერი პაციენტის შემთხვევაში და ასევე ისეთი რისკფაქტორების არსებობისას, როგორიცაა მრავალი სქესობრივი პარტნიორი, ნარკოტიკების ინტრავენური მოხმარება, დიალიზი, სამედიცინო პერსონალი, კონტაქტი B ჰეპატიტით დაავადებულთან სახლის პირობებში ან სხვა სქესობრივად გადამდები ინფქეციის დიაგნოზი.
აგრეთვე უნდა მოვიპოვოთ ოჯახური ანამნეზი ღვიძლის დაავადებებისა, როგორიცაა ჰემოქრომატოზი. ჰემოქრომატოზის მქონე პაციენტებში ვხვდებით სახსრების ტკივილსა და კანზე ფერის ცვლილებებს.
არაალკოჰოლური სტეატოჰეპატიტი ციროზის ხშირი მიზეზია. რისკფაქტორებია სიმსუქნე, დიაბეტი და ჰიპერლიპიდემია.[9][24][25] ციროზის სხვა გამომწვევი მიზეზებია ღვიძლის აუტოიმუნური (მაგ. აუტოიმუნური ჰეპატიტი, პირველადი ბილიური ციროზი, პირველადი მასკლეროზებელი ქოლანგიტი) და მეტაბოლური დაავადებები (მაგ. ჰემოქრომატოზი). აუტოიმუნური ჰეპატიტის მქონე პაციენტებს ანამნეზში შესაძლოა აღენიშნებოდეთ აუტოიმუნური დაავადებები. პირველადი ბილიური ციროზით დაავადებული პაციენტები ზოგჯერ უჩივიან ქავილს.
სუნთქვის უკმარისობა ფიზიკურ დატვირთვაზე ან ორთოპნოე მოსვენებულ მდგომარეობაში მიუთითებს გულის შეგუბებით უკმარისობაზე. პაციენტებს შესაძლოა აღენიშნებოდეთ გულის დაავადების ანამნეზი (მაგ. კორონარული სისხლძარღვების დაავადება, გადატანილი ქირურგიული ოპერაცია გულზე, გულმკერდის ტკივილი ფიზიკური დატვირთვისას ან კანშიდა ინტერვენცია). გასტროინტესტინური ავთვისებიანი წარმონაქმნების მქონე პაციენტებს შესაძლოა აღენიშნებოდეთ დადგენილი ავთვისებიანი დაავადება ან ავთვისებიანი დაავადების მიმანიშნებელი სიმპტომები (მაგ. წონის კლება, მადის დაქვეითება). ბად-ქიარის სინდრომი ვლინდება მწვავე ასციტითა და მუცლის შებერილობით, რომლებიც რამოდენიმე დღეში ყალიბდება. მწვავე პანკრეატიტის ანამნეზი აღინიშნება პანკრეასისმიერი ასციტისა და ბილიური ასციტის დროს სანაღვლე სისტემაზე ქირურგიული ჩარევის შემდგომ.
შისტოსომოზის ენდემური რეგიონებიდან ემიგრანტებს შეიძლება ჰქონდეთ არაციროზული პორტული ჰიპერტენზია, ხანგრძლივი ავადმყოფობის შემდეგ, რომელიც თავად, სპონტანურად ალაგდება.
ფიზიკური გამოკვლევა
პაციენტებს სითხე, როგორც წესი, სწრაფად უგროვდებათ, ამიტომ მათ შესაძლოა აღენიშნებოდეთ დანაყრების სწრაფი შეგრძნება და სუნთქვის უკმარისობა. დიაგნოზის დასადგენად ყველაზე გამოსადეგი გასინჯვით მიღებული მონაცემია გვერდების გამობერილობა და მოძრავი მოყრუება.[26] მნიშვნელოვანია ასციტის გამომწვევი მდგომარეობების შეფასება. მნიშვნელოვანია გამოვავლინოთ ციროზისთვის სახასიათო ნიშნები, როგორიცაა ობობასებრი ანგიომები, ხელისგულის ერითემა და მუცლის კედლის კოლატერალური სისხლძარღვები. ღვიძლის დაავადების მიმანიშნებელი სხვა სიმპტომებია: სიყვითლე, კუნთების განლევა, ლეიკონიქია და ღვიძლისა და ელენთის გადიდება. საუღლე ვენების შებერილობა მიუთითებს გულის შეგუბებით უკმარისობაზე ან კონსტრიქციულ პერიკარდიტზე, თუ არ აღინიშნება დაჭიმული ასციტი, ფილტვის ჰიპერტენზია ან თირკმლების უკმარისობა.
სხვა შესაძლო ნიშნებია მუცლის მტკივნეულობა უკუცემით, რაც შესაძლოა მიუთითებდეს პერიტონიტზე. ფიზიკალური გასინჯვის მგრძნობელობა და სპეციფიკურობა მერყეობს, შესაბამისად, 50%-94%-ისა და 29%-82%-ის ფარგლებში, ულტრაბგერით გამოკვლევასთან, როგორც საკონტროლო სტანდარტთან შედარებით.[26]
პლევრული გამონაჟონის არსებობის პირობებში გულმკერდის გასინჯვისას ვლინდება ყრუ ხმა პერკუსიის დროს, სუნთქვის შემცირებული ან არარსებული ხმიანობები და ფრემიტუსის არარსებობა.[27] ბიმანუალური გასინჯვით მუცლის შემოწმებისას შესაძლებელია პალპაციით მოისინჯოს საკვერცხის წარმონაქმნი. ნეფროზული სინდრომის მქონე პაციენტებს უნდა აღენიშნებოდეთ გამოკვეთილი პერიფერიული შეშუპება და ანამნეზში თირკმლის დაავადება.
რადიოლოგიური ტესტები
მუცლის შებერილობის მქონე პაციენტებში ასციტი პირველ რიგში უნდა დიფერენცირდეს სიმსუქნით მეორეულად არსებულ ცხიმოვან ქსოვილთან. გასინჯვისას მიღებული არადეფინიციური მონაცემების პირობებში უნდა გაკეთდეს ულტრაბგერითი გამოკვლევა.[16][28] გვერდებში მოყრუების გამოსამჟღავნებლად დიაგნოსტიკისას ჩამდგარი უნდა იყოს დაახლოებით 1500 მლ მოცულობის ასციტის სითხე. ასციტის საერთაშორისო კლუბის მიერ შემოთავაზებულია ასციტის გრადაციის სისტემა:[29]
სტადია 1:
სტადია 2:
სტადია 3:
მუცლის ულტრაბგერითი გამოკვლევა ყველაზე ხარჯთეფექტური საშუალებაა ასციტის დასადასტურებლად და ციროზის ან ავთვისებიანი დაავადების გამოსავლენად. დოპლერით ულტრაბგერითი გამოკვლევა საჭიროა ღვიძლისა და პორტული ვენების გამტარიანობის განსასაზღვრად და ხელმისაწვდომობის შემთხვევაში ინიშნება ყველა პაციენტში. დოპლეროგრაფიით უფრო ზუსტად ვლინდება კარის ვენის თრომბოზი და ღვიძლის ვენების სტენოზი. სამმაგი ფაზის კტ სკანირება ან მაგნიტურ-რეზონანსული გამოკვლევა შესაძლოა საჭირო გახდეს, მაგალითად სავარაუდო ავთვისებიანი დაავადების პირობებში. ელენთის 12 სმ-ზე მეტი დიამეტრი ან ჭიპის ვენების რეკანალიზაცია მიუთითებს პორტულ ჰიპერტენზიაზე.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: მუცლის CT სკანირებით ვლინდება მასიური ასციტი ციროზისა და ჰეპატოცელულარული კარცინომის მეორეულადBrooklyn Hospital Center; used with permission [Citation ends].
რუტინული ლაბორატორიული კვლევები
თითოეულ პაციენტში უნდა გამოვიკვლიოთ ძირითადი მეტაბოლური პროფილი და ღვიძლის პროფილი. სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი ჰეპატორენული სინდრომის რისკფაქტორია, შესაბამისად საჭიროა თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი. ბილირუბინის დონის მატება და კოაგულაციის პროფილის გაუარესება მიუთითებს ციროზის დამძიმებაზე. ღვიძლის დაავადების ბოლო სტადიის მოდელის (MELD) ქულის დათვლა და ჩაილდ-პიუს კლასის განსაზღვრა დაგვეხმარება ციროზის შეფასებაში. MELD ქულა ეფუძნება ობიექტურ მონაცემებს (შრატში ბილირუბინის, კრეატინინის და ნატრიუმის დონე და საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდება), ხოლო ჩაილდ-პიუს კლასი დამყარებულია, როგორც ობიექტურ, ასევე სუბიექტურ მონაცემებზე (შრატის ალბუმინი, პროთრომბინის დრო, შრატში ბილირუბინის შემცველობა, ასციტის ხარისხი და ენცეფალოპათია).[30] [ ჩაილდ-პიუს ღვიძლის დაავადების სიმძიმის კლასიფიკაცია (SI ერთეულები) Opens in new window ] თრომბოციტების რაოდენობის განსასაზღვრად აგრეთვე ნაჩვენებია სისხლის საერთო ანალიზი, ვინაიდან თრომბოციტოპენია პორტულ ჰიპერტენზიაზე მიუთითებს.
A, B და C ჰეპატიტებზე სეროლოგიური ტესტები უნდა ჩავატაროთ ექსპოზიციის სტატუსისა და იმუნიზაციის საჭიროების განსაზღვრისთვის.
აბდომინური პარაცენეზი
დიაგნოსტიკური აბდომინური პარაცენტეზი ნაჩვენებია ახლად განვითარებული ასციტის მქონე პაციენტებში, საავადმყოფოში მომართვისთანავე, მდგომარეობის კლინიკური გაუარესების დროს (სიცხე, მუცლის ტკივილი ან მტკივნეულობა, ფსიქიკური სტატუსის ცვლილებები, ილეუსი, ჰიპოტენზია), გასტროინტესტინური სისხლდენის დროს (სპონტანური ბაქტერიული პერიტონინის მაღალი რისკი) ან ნებისმიერი ლაბორატორიული დარღვევის დროს, რომელიც მიუთითებს ინფექციაზე (პერიფერიული ლეიკოციტოზი, აციდოზი, თირკმლის ფუნქციის გაუარესსება).[16]
ერთ-ერთმა კვლევამ, რომელშიც ულტრაბგერით საზღვრავდნენ მუცლის კედლის სისქეს და ასციტის სიღრმეს 52 პაციენტში აჩვენა, რომ მარცხენა ქვედა კვადრანტი საუკეთესო ადგილია პარაცენტეზისთვის, ვინაიდან ამ მიდამოში მუცლის ყველაზე თხელი კედელია, ხოლო სითხე ყველაზე ღრმა.[31]
პარაცენტეზის შემდგომ ჰემატომის ინციდენტობა დაახლოებით 1%-ია.[32][33] ბევრი ექიმი რუტინულად ნიშნავს გაყინულ ახალ პლაზმას ან თრომბოციტებს პარაცენტეზის გაკეთებამდე. დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედების ან ფიბრინოლიზის ნიშნების მქონე პაციენტებს არ უნდა გაუკეთდეთ პარაცენტეზი ამ მდგომარეობების გაუმჯობესებამდე. ძალიან იშვიათ გართულებებს წარმოადგენს ჰემოპერიტონეუმი, ძლიერი ჰემორაგია და სიკვდილი, ან იატროგენული ინფექცია.[34]
აჩვენებს, როგორ უნდა წარმოებდეს დიაგნოსტიკური და თერაპიული აბდომინური პარაცენტეზი.
ასციტური სითხის რუტინული ტესტებია:[17]
უჯრედების რაოდენობრივი და დიფერენციული ანალიზი
ალბუმინი
ცილის ჯამური კონცენტრაცია
შრატში იმავდროული (ან იმავე დღის) ალბუმინი ასევე უნდა განისაზღვროს, რათა გამოითვალოს შრატში ასციტის ალბუმინის გრადიენტი (SAAG).
თუ არსებობს ინფექციის ეჭვი, მაშინ ასციტური სითხის კულტურა (სისხლის კულტურის ბოთლებში) უნდა დაემატოს ამ რუტინულ ტესტებს.[17]
თუ შრატში ასციტის ალბუმინის გრადიენტი (SAAG) არის <11 გ/ლ (<1.1 გ/დლ), რაც მიუთითებს ასციტის არაციროზულ მიზეზზე, ასციტური სითხის შემდგომი ტესტები შეიძლება მოიცავდეს:[17]
გლუკოზის, ლაქტატდეჰიდროგენაზას და ამილაზას განსაზღვრა
გრამის წესით შეღებვა
ტუბერკულოზის ნაცხი და კულტურა (თუ საეჭვოა ტუბერკულოზური პერიტონიტი)
ციტოლოგია (პერიტონეუმის შესაძლო კარცინომატოზისთვის)
ადენოზინ დეამინაზა (ტუბერკულოზური პერიტონიტისა და კარცინომატოზის გასარჩევად)
ტვინის ნატრიურეზული პეპტიდი (გულის ძირითადი ან თანმხლები დაავადებისთვის)
ტრიგლიცერიდების კონცენტრაცია (თუ ნაღვლოვან ასციტზე არის ეჭვი, მაგ., ტრავმის ან ლიმფური ობსტრუქციის გამო)
ბილირუბინი (თუ საეჭვოა ნაღვლოვანი ასციტი, მაგალითად, ნაღვლის ბუშტზე ქირურგიული ჩარევის ანამნეზი, მუცლის ტრავმა ან ქოლეცისტიტი)
ღვიძლის ბიოფსია
როდესაც ეჭვია ღვიძლის ციროზზე, ხოლო კლინიკური სურათი ნათელი არ არის, ღვიძლის ბიოფსია დაგვეხმარება ციროზის, როგორც ასციტის გამომწვევი მიზეზის გამორიცხვაში. ღვიძლის ბიოფსიის შედეგად აგრეთვე შესაძლებელია ციროზის ეტიოლოგიის დადგენა, როგორიცაა ჰემოქრომატოზი, ღვიძლის ალკოჰოლური დაავადება ან ვირუსული ჰეპატიტი. თუმცა, პირველადი ინსულტის დამახასიათებელი ნიშნები (მაგ., ღვიძლის არაალკოჰოლური ცხიმოვანი დაავადება ან აუტოიმუნური ჰეპატიტი) შეიძლება აღარ იყოს გამოვლენილი პროცედურის ჩატარების დროისთვის. ფიბროზის ზუსტი დახარისხება და ანთების გრადაცია დაგვეხმარება ვირუსული ჰეპატიტის თერაპიის მართვაში.
ღვიძლის ვენური წნევის გრადიენტი შეიძლება გაიზომოს ტრანსიუგულარული ბიოფსიით. ღვიძლის ვენური წნევა >10 მმ.ვწყ.სვ., მიუთითებს პორტულ ჰიპერტენზიაზე და შეიძლება დაგვეხმაროს ასციტის ეტიოლოგიის გარჩევაში.[40]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას