Abordaje
La evaluación incluye cuatro componentes básicos:[26][27]
Antecedentes
Exploración física
Evaluación psicosocial
Investigaciones.
La sensibilidad de la exploración física y de la anamnesis es baja. El dolor en las localizaciones subcostal derecha, epigástrica, flanco derecho o izquierdo y medio-baja puede ser útil para identificar los órganos afectados.[28] La exploración física se debe integrar con los hallazgos de la anamnesis y demás información adicional para centrarse en el análisis diagnóstico.
El dolor puede provenir de cualquier sistema, incluidos el sistema genitourinario, gastrointestinal (GI) y los tractos genitales. La etiología del dolor abdominal crónico es tan amplia que solo podremos abordar las causas más comunes.
Evaluación de los síntomas
La localización del dolor de un órgano abdominal, en especial del intestino delgado, es imprecisa. La mayor parte del tracto digestivo se percibe en la línea media, debido a su inervación simétrica. Las excepciones incluyen las patologías del colon ascendente/descendente y de la vesícula biliar, que pueden presentar dolor en un lado del abdomen debido a su inervación unilateral.
En algunas ocasiones, la localización del dolor y la percepción del paciente de la distribución anatómica pueden ayudar a reducir el diagnóstico diferencial y a orientar la evaluación diagnóstica:
El dolor abdominal superior y epigástrico puede indicar un origen esofágico (p. ej., reflujo gastroesofágico), estomacal (p. ej., gastritis, gastroparesia), duodenal (p. ej., úlcera), vesicular (p. ej., colecistitis) o pancreático (p. ej., pancreatitis).
El dolor en la parte inferior del abdomen puede indicar afectación del intestino grueso y la lateralización puede ayudar a distinguir entre el colon sigmoide/descendente (p. ej., diverticulitis del lado izquierdo) y el colon ascendente/ciego (p. ej., ileocolitis de Crohn) o el apéndice (p. ej., apendicitis).
El dolor pélvico puede sugerir un origen ginecológico (p. ej., quistes de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica [EIP]) o un síndrome de dolor pélvico crónico (p. ej., cistitis intersticial, endometriosis, síndrome uretral o cambios y disfunción de los músculos pélvicos).
El punto de dolor máximo ubicado en el abdomen anterior puede indicar dolor crónico de la pared abdominal o síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal.[21][29][30]
El dolor localizado también puede aparecer en sitios específicos, como los riñones, los uréteres y los ovarios, o puede provenir de una fuente de irritación peritoneal focal.
La información sobre los factores agravantes y atenuantes puede proporcionar indicios adicionales:
El dolor que empeora al comer (dolor postprandial) puede ser indicio de una úlcera gástrica, pancreatitis crónica, cálculos biliares, isquemia abdominal (también denominada angina abdominal) o trastornos funcionales, como síndrome de colon irritable, gastroparesia, dispepsia funcional o síndrome de dificultad postprandial (saciedad postprandial).
El dolor que disminuye al comer sugiere la presencia de enfermedad ulcerosa péptica.
El dolor que disminuye al defecar puede indicar la presencia del síndrome de colon irritable.[31]
El dolor asociado con el ciclo menstrual sugiere un origen ginecológico. Los síntomas adicionales, como dispareunia, dismenorrea, dolor al defecar e infertilidad, sugieren la presencia de endometriosis.[32]
El dolor asociado con la necesidad imperiosa de orinar y la micción frecuente sugieren una cistitis intersticial.[33]
El dolor en el abdomen anterior que empeora con la actividad física puede indicar dolor crónico de la pared abdominal o síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal.[29][34]
Los médicos deben evaluar los síntomas asociados con el dolor, que incluyen los siguientes:
Fiebre
Escalofríos
Sudores nocturnos
Náuseas y vómitos.
Diarrea
Estreñimiento
Heces con sangre[35]
Anemia[35]
Cambios en el ritmo intestinal o en el apetito
Aumento/pérdida de peso.
La duración y la frecuencia de los síntomas forman parte de los criterios de diagnóstico de la mayoría de los trastornos gastrointestinales funcionales. Los criterios diagnósticos para el síndrome de intestino irritable y la dispepsia funcional incluyen el inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico y la presencia de síntomas durante los 3 meses anteriores.[31][36]
Exploración física
La exploración física debe centrarse en un principio en las constantes vitales. La fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión sugieren la presencia de una enfermedad aguda que requiere evaluación urgente.
El examen de cabeza y cuello es útil en caso de síntomas inespecíficos o patologías intrabdominales, que incluyen los siguientes:
Desgaste del músculo temporal, ojos hundidos y clavículas prominentes, lo que sugiere una pérdida de peso significativa
Membranas mucosas secas, que indican hipovolemia
Esclerótica ictérica, que indica enfermedad hepatobiliar
Palidez conjuntival, que sugiere anemia.
La enfermedad vascular periférica se puede determinar mediante pulsos disminuidos y puede coexistir con la angina intestinal o la isquemia mesentérica. El dolor en la inspiración profunda sugiere un dolor referido de los pulmones, del cuadrante superior izquierdo (CSI) o del cuadrante superior derecho (CSD).
En muchos casos, el examen no presenta hallazgos relevantes, pero el signo de rebote (Blumberg), la rigidez o la sensibilidad a la palpación requieren de atención urgente. La localización precisa del dolor en el abdomen anterior con signo de Carnett positivo (es decir, aumento del dolor/sensibilidad a la repalpación durante la contracción de los músculos abdominales, lo que sugiere un origen en la pared abdominal) puede ayudar a diferenciar entre el dolor de la pared abdominal y la patología intrabdominal.[21][29][30]
El examen rectal y pélvico cuidadosos son parte de una evaluación exhaustiva. El sangrado, la diarrea, el flujo/el moco, la sensibilidad a la palpación, las masas rectales o la obstrucción pueden proporcionar indicios adicionales importantes para determinar procesos patológicos subyacentes. En mujeres con dolor en la parte inferior del abdomen/pélvico, se debe considerar un examen ginecológico.
La exploración física debe incluir la piel y la boca para encontrar hallazgos no específicos, como las úlceras, vesículas, angiomas, sangrado o hematomas, o lesiones específicas (p. ej., eritema nodoso).
Se deben examinar la cintura pélvica, la zona lumbar y el tórax (costillas y columna), ya que se pueden obtener indicios de síntomas atribuidos de forma errónea a órganos abdominales.
Evaluación psicosocial
La asociación entre el dolor abdominal crónico y la anamnesis de trastorno de estrés postraumático (TEPT), abuso, somatización, ansiedad y depresión es bien conocida.[37][38] Asimismo, las relaciones familiares y su funcionamiento pueden ser factores importantes en la evaluación de una incapacidad relacionada con el dolor, en especial en niños y adolescentes.[39] La evaluación de los factores psicosociales puede ayudar a minimizar las investigaciones innecesarias, a determinar un plan de manejo adecuado e influir en el desenlace del tratamiento.
Los trastornos emocionales pueden ser el resultado de la experiencia de dolor crónico y contribuir a dicha experiencia. La presentación clínica, la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento pueden variar conforme a las alteraciones del estado mental.[40]
Las fluctuaciones de los síntomas y el estado mental se deben vigilar estrechamente.
Pruebas diagnósticas
No existen algoritmos específicos para el análisis diagnóstico del dolor abdominal crónico. Las investigaciones adecuadas se deben adaptar a la anamnesis y a los hallazgos del examen y se deben realizar según cada caso. En caso de ausencia de motivos de alarma, los análisis clínicos y los estudios por imágenes se deben solicitar de forma prudente y coste-eficiente.
Análisis clínicos
Se le debe preguntar al paciente acerca de pruebas previas, ya que, debido a la naturaleza crónica de los síntomas, muchos pacientes ya se habrán sometido a investigaciones y la información existente puede estar disponible para su análisis.
Los análisis clínicos estándar incluyen lo siguiente:
HC con diferencial, para investigar la presencia de una infección o de anemia.[35] El recuento de plaquetas y la velocidad de sedimentación globular puede significar un proceso inflamatorio.
Los electrolitos séricos, la glucosa, la creatinina y la urea para determinar causas metabólicas.
Pruebas de función hepática, lipasa y amilasa, en especial en pacientes con dolor abdominal superior.
Análisis de orina y urocultivo para ayudar a excluir la infección del tracto urinario y la cistitis intersticial.[33]
Los análisis clínicos adicionales basados en casos individuales incluyen lo siguiente:
Se debe realizar un coprocultivo, examen de huevos y parásitos y antígeno de Giardia si se sospecha dolor abdominal por causa bacteriana, parasitaria o protozoaria.
La prueba de la calprotectina fecal es un biomarcador validado y no invasivo que puede ser útil para diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de otras afecciones (incluido el síndrome del intestino irritable) en adultos y niños. Permite evaluar la gravedad y el curso de la inflamación intestinal.[41][42]
Prueba de embarazo en orina o suero: también se debe realizar antes de someterse a pruebas diagnósticas endoscópicas o radiográficas.
Pruebas serológicas para Helicobacter pylori en pacientes con síntomas gastrointestinales superiores, incluyendo saciedad temprana y malestar epigástrico (es decir, síntomas dispépticos).
Pruebas serológicas, incluidas la inmunoglobulina A - transglutaminasa tisular (IgA-tTG), inmunoglobulina G - transglutaminasa del tejido (IgG-tTG), péptidos deaminados de gliadina (DGP) IgG y anticuerpo anti-endomisio (EMA) en pacientes con sospecha de enfermedad celíaca.[43]
Los hisopos vaginales, el antígeno específico de la próstata y la citología de la orina pueden ser útiles en ciertos casos de dolor pélvico y abdominal inferior.
Evaluación del cáncer colorrectal: Las guías de práctica clínica de EE.UU. y el Reino Unido informan umbrales de riesgo para realizar pruebas a pacientes sintomáticos.[44][45][46] Las guías de práctica clínica estadounidenses recomiendan que los adultos de <50 años con síntomas de sangrado colorrectal se sometan a una colonoscopia o a una evaluación suficiente para determinar una causa hemorrágica.[44] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan determinadas pruebas inmunoquímicas fecales cuantitativas (FIT) para orientar la derivación en caso de sospecha de cáncer colorrectal en adultos:[45][46]
mayores de 40 años con pérdida de peso inexplicable y dolor abdominal
menores de 50 años con sangrado rectal y dolor abdominal inexplicable
mayores de 50 años con dolor abdominal inexplicable.
Consulte las guías de práctica clínica para obtener una lista exhaustiva de los signos y/o síntomas que pueden inducir a la evaluación del cáncer colorrectal.[44][45][46]
Endoscopia
Se considera para cualquier paciente de >50 años con dolor abdominal crónico y está indicado en algunos individuos que han especificado síntomas concurrentes.
La colonoscopia (y/o FIT) está indicada para un paciente con sospecha de cáncer colorrectal. Consulte las guías de práctica clínica para obtener una lista exhaustiva de signos y/o síntomas sugestivos de cáncer colorrectal.[44][45][46]
La endoscopia del tracto GI superior está indicada si el dolor se localiza en el abdomen superior, en especial en presencia de otros síntomas del tracto GI superior (saciedad temprana, náuseas, vómitos), o en caso de fuerte sospecha de enfermedad celíaca.[43]
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda que los pacientes mayores de 55 años con dolor abdominal superior y pérdida de peso se sometan a una endoscopia digestiva alta urgente (en un plazo de 2 semanas).[45] Los mayores de 55 años con dolor abdominal superior con un recuento elevado de plaquetas o niveles bajos de hemoglobina o náuseas y vómitos deben someterse a una endoscopia digestiva alta no urgente.[45]
Estudios por imágenes
Las investigaciones adicionales dependen de los hallazgos clínicos.
La ecografía abdominal superior y/o la TC abdominal pueden estar indicadas para evaluar el CSD o el dolor epigástrico, sobre todo si se encuentran enzimas hepáticas o pancreáticas elevadas.[47][48]
La ecografía pélvica abdominal y transvaginal y/o la ecografía transrectal están indicados para evaluar el dolor en la parte inferior del abdomen.[49] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que las mujeres que tengan una medición de Ca125 en suero de ≥35 IU/mL realicen una ecografía del abdomen y la pelvis.[45]
La exploración por tomografía computarizada (TC) puede ayudar a evaluar la dilatación de las asas intestinales, descartar una obstrucción intestinal parcial, detectar alteraciones en otros órganos abdominales (p. ej., páncreas, hígado, riñones), identificar procesos inflamatorios (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, abscesos), investigar masas pélvicas o retroperitoneales e identificar alteraciones anatómicas congénitas (p. ej., quiste de duplicación duodenal).[50][51] Se debe considerar la posibilidad de realizar una tomografía computarizada (TC) urgente (en un plazo de 2 semanas) a los pacientes de 60 años o más con dolor abdominal y pérdida de peso, para evaluar si hay cáncer de páncreas. Si no se dispone de una TC urgente, se debe realizar una ecografía urgente.[45]
La ecografía abdominal puede utilizarse para determinar la presencia de adherencias posquirúrgicas entre el intestino y la pared abdominal.[52] La IRM puede utilizarse para visualizar las adherencias entre vísceras; sin embargo, existe una tendencia a sobrediagnosticar las adherencias.[52] No hay evidencia suficiente que apoye el uso de la TC como modalidad diagnóstica de las adherencias.[52] El estudio de vaciado gástrico se debe considerar en pacientes con síntomas que sugieren gastroparesia.[53]
Cirugía
La laparoscopia abdominal puede considerarse en pacientes que se considere adecuados con dolor abdominal crónico, cuando se sospeche una etiología orgánica. La laparoscopia diagnóstica puede utilizarse para identificar causas orgánicas como adherencias intestinales, hernias internas, ganglios linfáticos mesentéricos agrandados, endometriosis y apendicitis crónica.[54]
Trastornos GI funcionales
Si todas las investigaciones son negativas, el diagnóstico probable es un trastorno gastrointestinal funcional (TGIF), actualmente también denominado trastornos de la interacción intestino-cerebro (TIGC).[55] El diagnóstico de los trastornos funcionales específicos depende de la presencia y las características del dolor abdominal y de otros síntomas asociados. El síndrome del intestino irritable y la dispepsia funcional son causas frecuentes de dolor abdominal crónico en adultos.[12]
Si el dolor abdominal está presente, independientemente de otros síntomas intestinales o alteraciones sensoriomotoras intestinales, un posible diagnóstico es un síndrome de dolor abdominal mediado centralmente (CAPS).[25] El diagnóstico es clínico y se caracteriza por un fuerte componente central de dolor que no se explica por ningún otro trastorno gastrointestinal estructural o funcional, ni por otras afecciones médicas.[25] Se cree que el CAPS (antes denominado síndrome de dolor abdominal funcional) es el resultado de una sensibilización central, con desinhibición de las señales de dolor, más que de un aumento de la excitabilidad aferente.[25]
El dolor debido al CAPS suele localizarse en el abdomen más que en la región pélvica y no está relacionado con la ingesta de alimentos o la defecación. El dolor abdominal es recurrente, continuo o casi continuo, asociado a una pérdida de las actividades cotidianas, y debe estar presente durante al menos 6 meses antes del diagnóstico.[25]
El síndrome del intestino narcótico, otra entidad de los trastornos del dolor GI mediados centralmente, se refiere a la hiperalgesia GI inducida por opioides. Se caracteriza por un aumento paradójico del dolor abdominal con dosis continuadas o crecientes de narcóticos.[25][56]
Al igual que otros trastornos gastrointestinales funcionales, el CAPS y el síndrome del intestino narcótico no pueden explicarse por trastornos estructurales o metabólicos, y se cree que pueden estar causados por una alteración de la percepción del dolor y de los circuitos de modulación del dolor.[25][57]
Es importante reconocer que TGIF/TIGC o CAPS pueden estar presentes y coexistir en pacientes con enfermedades GI orgánicas conocidas, como EII quiescente o enfermedad celíaca. Identificar y manejar los síntomas gastrointestinales funcionales en estas afecciones puede ser útil para dirigir el tratamiento adecuado y evitar pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios.[58]
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