Etiología
Clasificación por localización
La siguiente clasificación etiológica puede ser práctica y útil en la evaluación de los pacientes con dolor abdominal crónico, aunque el dolor puede surgir a partir de una extensa cantidad de causas en cualquier sistema (solo analizamos de forma más detallada las causas más frecuentes):
I. Dolor que se origina en las vísceras abdominales (dolor abdominal visceral)
Tracto gastrointestinal (GI): órganos huecos
Esófago: esofagitis (p. ej., ERGE); dolor inducido por fármacos (p. ej., bisfosfonato, eritromicina); trastornos de la motilidad (p. ej., acalasia atípica); cáncer de esófago
Estómago: gastritis crónica (p. ej., Helicobacter pylori); dolor inducido por fármacos/alcohol; enfermedad ulcerosa péptica; cáncer gástrico
Intestino delgado: inflamación (p. ej., la enfermedad de Crohn); inducida por fármacos (p. ej., ácido acetilsalicílico, antiinflamatorio no esteroideo [AINE]); obstrucción subaguda (p. ej., vólvulo, invaginación)
Intestino grueso: inflamación (p. ej., colitis ulcerosa, colitis de Crohn, gastroenteritis infecciosa); obstrucción subaguda (p. ej., vólvulo, tumor); cáncer colorrectal
Tracto GI: órganos sólidos
Hígado: carcinoma hepatocelular, metástasis, abscesos
Páncreas: pancreatitis crónica, quistes/pseudoquistes pancreáticos
Vesícula biliar: colecistitis, colelitiasis
Tracto urogenital
Riñones/uréter/vejiga: nefrolitiasis, pielonefritis, absceso perirrenal
Enfermedades ginecológicas en el abdomen: endometriosis
Vasculatura abdominal
Isquemia mesentérica crónica/isquemia intestinal/angina intestinal
Síndrome de la arteria mesentérica superior
II. Dolor referido de una fuente diferente al abdomen (dolor abdominal referido)
Pelvis
Dolor pélvico crónico (DPC) (p. ej., cistitis intersticial, endometriosis, adhesiones, síndrome uretral, cambios o disfunciones de los músculos pélvicos)[19]
Genitales y órganos reproductivos femeninos (p. ej., enfermedad inflamatoria pélvica [EIP], endometriosis, enfermedades quísticas de los ovarios, neoplasias malignas ginecológicas)
Genitales y órganos reproductores masculinos (p. ej., prostatitis, cáncer de próstata, epididimitis, torsión testicular recurrente/intermitente)[20]
Pecho/tórax
Pulmones (p. ej., neoplasia maligna)
Pleura y pared torácica
Aparato locomotor
Pared abdominal (p. ej., síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal, hernia de la pared abdominal)[21]
Columna (p. ej., radiculitis)
Causas neurogénicas
Herpes zóster
III. Causas sistémicas/metabólicas
Enfermedad celíaca
Intolerancia a la lactosa/deficiencia de lactasa
Fármacos: narcóticos, antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos, vitaminas, suplementos minerales (p. ej., hierro, calcio, magnesio y aluminio)
Porfiria: aguda intermitente
Intoxicación por metales pesados: intoxicación por plomo/arsénico
Fiebre mediterránea familiar
Hemoglobinuria paroxística nocturna
IV. Neurogastroenterología
Síndrome del intestino irritable
Dispepsia funcional
Síndrome de dolor abdominal mediado centralmente (llamado anteriormente síndrome de dolor abdominal funcional)
Síndrome del intestino narcótico
Migraña abdominal.
Clasificación por fisiopatología
Además de la clasificación por afectación de órgano o sistema, debería considerarse la fisiopatología subyacente.
1. Obstrucción mecánica
La obstrucción intestinal, urinaria o de las vías biliares generalmente se presenta de forma aguda. La obstrucción parcial o intermitente puede tardar más tiempo en reconocerse y conducir a síntomas abdominales crónicos o recurrentes.
2. Ruptura de órgano hueco
Generalmente se asocia con una presentación aguda. Sin embargo, las perforaciones pequeñas con cierre espontáneo y que provocan la formación de abscesos locales pueden conducir a un dolor abdominal crónico.
3. Inflamación crónica
Puede provocar síntomas de dolor abdominal crónico.
La inflamación intestinal puede involucrar segmentos diferentes del tracto GI y ser secundaria a diversas etiologías. Algunos ejemplos comunes son la inflamación del esófago debido al reflujo gastroesofágico, la inflamación gástrica debido a Helicobacter pylori y/o la inflamación del intestino grueso o delgado debido a colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.
Los procesos inflamatorios que involucran otros órganos GI (p. ej., páncreas, hígado, vesícula biliar) y órganos que no son GI (p. ej., vejiga urinaria y riñones) también se deberían tener en cuenta.
4. Isquemia
La disminución del flujo sanguíneo intestinal (isquemia mesentérica/intestinal) puede ser de inicio agudo, con consecuencias graves (y a veces catastróficas), o puede ser crónica y causar síntomas GI recurrentes o crónicos. La mayoría de los pacientes con isquemia mesentérica crónica son asintomáticos gracias a una buena circulación colateral entre las 3 arterias mesentéricas. Los síntomas aparecen cuando hay una oclusión significativa en 2 de las 3 arterias mesentéricas principales.[22]
La isquemia mesentérica crónica (a veces denominada angina intestinal) se debe sospechar principalmente en pacientes adultos de edad avanzada con vasculopatía aterosclerótica subyacente y/o antecedentes de tabaquismo excesivo que presenten dolor abdominal alto/epigástrico sordo, con cólicos, que generalmente aparece 1 hora después de las comidas y desaparece de forma espontánea luego de 2 o 3 horas. Otros síntomas incluyen náuseas y vómitos, pérdida de peso y aversión a la comida.
Enfermedad oclusiva microvascular en pacientes con anemia falciforme, vasculitis de vasos pequeños, estado de bajo flujo o enfermedad venoclusiva.
La calcificación de los vasos mesentéricos en las radiografías es sugestiva, pero habitualmente se necesitan más pruebas con angiografía por tomografía computarizada o por resonancia magnética para confirmar el diagnóstico.[23]
5. Fármacos/medicamentos
Varios fármacos provocan inflamación, lesión o incluso ulceración de la mucosa intestinal.
Los ejemplos incluyen la inflamación del esófago debido a la eritromicina o bisfosfonatos e inflamación gástrica o del intestino delgado debido al uso crónico de aspirina o AINE.
Ciertos fármacos pueden provocar síntomas abdominales, incluido dolor, sin manifestaciones inflamatorias evidentes. Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos, como el diltiazem y el verapamilo, disminuyen la motilidad del intestino y conducen al estreñimiento y dolor crónico. Los suplementos de vitaminas y minerales comunes, como el hierro y el calcio, pueden empeorar el estreñimiento y el dolor abdominal, mientras que el magnesio y el aluminio, en dosis altas, pueden provocar heces sueltas, ocasionalmente con cólicos.
El uso crónico de narcóticos, además de contribuir al estreñimiento crónico, puede contribuir a una hiperalgesia visceral o a la hipersensibilidad del intestino. El uso prolongado de narcóticos, en especial de fármacos de acción corta, provoca un efecto de subida y caída, donde el alivio temporal del dolor conduce a un tracto intestinal más sensible y, de este modo, mayor dolor y un aumento del uso de narcóticos. El dolor abdominal crónico que ocurre en el contexto del uso crónico de narcóticos, con o sin aumento de dosis, y que no proporciona alivio del dolor, se conoce como síndrome del intestino narcótico (hiperalgesia gastrointestinal inducida por opioides).[24] Los síntomas del síndrome del intestino narcótico pueden mejorar con la retirada del opioide.[25]
6. Afecciones de dolor gastrointestinal mediadas centralmente
El síndrome del dolor abdominal mediado centralmente (CAPS) es un trastorno GI funcional. Se refiere a afecciones debidas a sensibilización del sistema nervioso central con desinhibición de las señales del dolor, en vez de a un aumento de la excitabilidad aferente periférica. Al contrario que el síndrome del intestino irritable y la dispepsia funcional, el dolor asociado con el CAPS se reporta como constante y no asociado a eventos periféricos como la ingesta de alimentos o la defecación.[25]
Los síntomas del síndrome de intestino narcótico (hiperalgesia gastrointestinal inducida por opiáceos) pueden mejorar con la abstinencia del opiáceo.[25]
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