Síndrome de Wolff-Parkinson-White
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
inestable: presión arterial <90/60 mmHg, signos de hipoperfusión sistémica o fibrilación auricular inestable
cardioversión con corriente directa
Los pacientes con taquicardia aguda que se encuentran hemodinámicamente inestables (presión arterial <90/60 mmHg, con signos de hipoperfusión sistémica) o tienen fibrilación auricular con >250 p.p.m., o fibrilación auricular que degeneró en fibrilación ventricular, requieren cardioversión inmediata con CC.
Se puede aplicar un choque de cardioversión con corriente directa sincronizada bifásica de 50 a 360 J (normalmente, la cardioversión inicial se intenta con 50 J para taquicardia supraventricular, pero puede que sean necesarios hasta 360 J para la cardioversión de una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida). La cardioversión con corriente continua sin modo sincronizado puede provocar una fibrilación ventricular.
También requiere sedación consciente (p. ej., con propofol intravenoso).
estable: taquicardia de complejo estrecho (ortodrómica de intercambio auriculoventricular)
masaje del seno carotídeo o maniobra de Valsalva
Dado que la taquicardia por reentrada ortodrómica implica al nodo atrioventricular (AV) como uno de los brazos de la taquicardia por movimiento circular, cualquier maniobra o fármaco que reduzca o interrumpa la conducción del nodo AV puede frenar la taquicardia. En pacientes hemodinámicamente estables, se deben efectuar maniobras vagales como un masaje del seno carotídeo a pie de cama, o también se puede enseñar a los pacientes a efectuar la maniobra de Valsalva para frenar la arritmia.
adenosina intravenosa o fármacos bloqueadores nodales de auriculoventricular (AV) o antiarrítmicos
Se prefiere la adenosina por su vida media ultra corta (<18 segundos). Se debe administrar por inyección intravenosa rápida a través de una vena central o de la vena antecubital, seguida de 10-20 mL de infusión rápida con solución salina normal. Se puede utilizar una segunda vez si no hay ninguna respuesta.
La inyección de adenosina puede provocar dolor torácico, opresión en el pecho, broncoespasmo, mareos y fibrilación auricular de corta duración (1% a 15%). Aunque la fibrilación auricular suele ser transitoria, puede provocar una conducción rápida al ventrículo a través de la vía accesoria y, si la conducción es rápida, puede provocar fibrilación ventricular. Por lo tanto, debe haber equipo de reanimación disponible en caso de emergencia. Se debe evitar la adenosina en pacientes con asma grave y en pacientes con hipersensibilidad demostrada al fármaco. Además, la inyección de adenosina se asocia a un mayor riesgo de bloqueo cardíaco en pacientes que están en tratamiento con carbamazepina.
Cuando no hay respuesta o hay reincidencia después de un masaje del seno carotídeo y de haber administrado adenosina, se pueden utilizar fármacos bloqueantes del nódulo AV (diltiazem, verapamilo, metoprolol).
Cuando no hay ninguna respuesta o hay una reincidencia después de un masaje del seno carotídeo, y de haber administrado adenosina y fármacos bloqueantes del nódulo AV, se pueden utilizar fármacos antiarrítmicos (procainamida, ibutilida, amiodarona, flecainida).
Opciones primarias
adenosina: 6 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 12 mg por vía intravenosa en 1-2 minutos si fuera necesario
Opciones secundarias
diltiazem: 0.25 mg/kg (dosis promedio para adultos 20 mg) por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 0.35 mg/kg (dosis promedio para adultos 25 mg) por vía intravenosa en 15 minutos si fuera necesario
O
verapamilo: 2.5 a 5 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 5-10 mg (o 0.15 mg/kg) por vía intravenosa en 15-30 minutos si fuera necesario, dosis máxima total 30 mg
O
metoprolol: 2.5 a 5 mg por vía intravenosa cada 2-5 minutos según sea necesario, dosis máxima total 15 mg
Opciones terciarias
procainamida: 100 mg por vía intravenosa cada 5 minutos según sea necesario, dosis máxima total 1000 mg
O
ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 0.01 mg/kg por vía intravenosa en 10 minutos si fuera necesario; peso corporal ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 1 mg por vía intravenosa durante 10 minutos si fuera necesario
O
amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 0.5 a 1 mg/minuto en infusión intravenosa si fuera necesario
O
flecainida: 2 mg/kg (máximo 150 mg/dosis) por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 1.5 mg/kg/hora durante 1 hora si fuera necesario, después 0.1 a 0.25 mg/kg/hora hasta 24 horas si fuera necesario, máximo 600 mg/día
estimulación auricular rápida
Si fallaron los tratamientos farmacológicos previos, se puede aplicar estimulación auricular rápida con un marcapasos temporal para la supresión por sobreestimulación de la taquicardia.
cardioversión con corriente directa
Se recomienda efectuar cardioconversión con CC, en pacientes con síntomas persistentes después de farmacoterapia o estimulación auricular.
Se puede aplicar un choque de cardioversión con corriente directa sincronizada bifásica de 50 a 360 J (normalmente, la cardioversión inicial se intenta con 50 J para taquicardia supraventricular, pero puede que sean necesarios hasta 360 J para la cardioversión de una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida). La cardioversión con corriente continua sin modo sincronizado puede provocar una fibrilación ventricular.
También requiere sedación consciente (p. ej., con propofol intravenoso).
estable: taquicardia de complejo ancho (antidrómica de intercambio auriculoventricular)
adenosina intravenosa o antiarrítmicos
Si la taquicardia es hemodinámicamente estable, entonces su manejo es con adenosina intravenosa o fármacos antiarrítmicos.
Se prefiere la adenosina por su vida media ultra corta (<18 segundos). Se debe administrar por inyección intravenosa rápida a través de una vena central o de la vena antecubital, seguida de 10-20 mL de infusión rápida con solución salina normal. Se puede utilizar una segunda vez si no hay ninguna respuesta.
La inyección de adenosina puede provocar dolor torácico, opresión en el pecho, broncoespasmo, mareos y fibrilación auricular de corta duración (1% a 15%). Aunque la fibrilación auricular suele ser transitoria, puede provocar una conducción rápida al ventrículo a través de la vía accesoria y, si la conducción es rápida, puede provocar fibrilación ventricular. Por lo tanto, debe haber equipo de reanimación disponible en caso de emergencia. Se debe evitar la adenosina en pacientes con asma grave y en pacientes con hipersensibilidad demostrada al fármaco. Además, la inyección de adenosina se asocia a un mayor riesgo de bloqueo cardíaco en pacientes que están en tratamiento con carbamazepina.
cuando no hay ninguna respuesta o hay una reincidencia después de haber administrado adenosina, también se pueden utilizar fármacos antiarrítmicos (procainamida, ibutilida, amiodarona, flecainida).
Los antagonistas del calcio, la digoxina y los betabloqueantes están contraindicados en esta población porque estos fármacos enlentecen la conducción a través del nodo atrioventricular (AV) pero no tienen efecto sobre la vía accesoria. Esto puede resultar en una conducción rápida a través de la vía accesoria, que puede provocar taquicardia ventricular y fibrilación ventricular que deriven en muerte súbita cardíaca.
Opciones primarias
adenosina: 6 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 12 mg por vía intravenosa en 1-2 minutos si fuera necesario
Opciones secundarias
procainamida: 100 mg por vía intravenosa cada 5 minutos según sea necesario, dosis máxima total 1000 mg
O
ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 0.01 mg/kg por vía intravenosa en 10 minutos si fuera necesario; peso corporal ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 1 mg por vía intravenosa durante 10 minutos si fuera necesario
O
amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 0.5 a 1 mg/minuto en infusión intravenosa si fuera necesario
O
flecainida: 2 mg/kg (máximo 150 mg/dosis) por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 1.5 mg/kg/hora durante 1 hora si fuera necesario, después 0.1 a 0.25 mg/kg/hora hasta 24 horas si fuera necesario, máximo 600 mg/día
estimulación auricular rápida
Si fallaron los tratamientos farmacológicos previos, se puede aplicar estimulación auricular rápida con un marcapasos temporal para la supresión por sobreestimulación de la taquicardia.
cardioversión con corriente directa
Se recomienda efectuar cardioconversión con CC, en pacientes con síntomas persistentes después de farmacoterapia o estimulación auricular.
Se puede aplicar un choque de cardioversión con corriente directa sincronizada bifásica de 50 a 360 J (normalmente, la cardioversión inicial se intenta con 50 J para taquicardia supraventricular, pero puede que sean necesarios hasta 360 J para la cardioversión de una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida). La cardioversión con corriente continua sin modo sincronizado puede provocar una fibrilación ventricular.
También requiere sedación consciente (p. ej., con propofol intravenoso).
estable: taquicardia con preexcitación por fibrilación auricular o aleteo auricular
antiarrítmicos + considerar anticoagulación
La taquicardia con preexcitación resulta en una taquicardia de complejo ancho irregular rápida, de duración y amplitud de los complejos QRS variable, según el grado de preexcitación.
Se administran infusiones intravenosas de fármacos antiarrítmicos como procainamida, ibutilida o flecainida, que previenen la conducción rápida a través de la vía accesoria, aunque es posible que no puedan interrumpir la arritmia auricular.[3]Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821#143629127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504425?tool=bestpractice.com [20]Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67:e27-e115. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715058404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259?tool=bestpractice.com
Se debe considerar la anticoagulación en caso de fibrilación auricular y aleteo auricular, dependiendo de la presencia de otras alteraciones cardiológicas comórbidas y la duración de su presentación.
Opciones primarias
procainamida: 100 mg por vía intravenosa cada 5 minutos según sea necesario, dosis máxima total 1000 mg
O
ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 0.01 mg/kg por vía intravenosa en 10 minutos si fuera necesario; peso corporal ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 1 mg por vía intravenosa durante 10 minutos si fuera necesario
O
flecainida: 2 mg/kg (máximo 150 mg/dosis) por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 1.5 mg/kg/hora durante 1 hora si fuera necesario, después 0.1 a 0.25 mg/kg/hora hasta 24 horas si fuera necesario, máximo 600 mg/día
estimulación auricular rápida (para aleteo auricular)
En pacientes con aleteo auricular, si fallaron los tratamientos farmacológicos previos, se puede aplicar estimulación auricular rápida con un marcapasos temporal para la supresión por sobreestimulación del aleteo auricular.
La estimulación auricular rápida no tiene ninguna función en la fibrilación auricular.
cardioversión con corriente directa
Se recomienda efectuar cardioconversión con CC, en pacientes con fibrilación o aleteo auricular cuyos síntomas persisten a pesar de haber administrado los fármacos antiarrítmicos.
Se puede aplicar un choque de cardioversión con corriente directa sincronizada bifásica de 50 a 360 J (normalmente, la cardioversión inicial se intenta con 50 J para taquicardia supraventricular, pero puede que sean necesarios hasta 360 J para la cardioversión de una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida). La cardioversión con corriente continua sin modo sincronizado puede provocar una fibrilación ventricular.
También requiere sedación consciente (p. ej., con propofol intravenoso).
estable: taquicardia con preexcitación por taquicardia auricular
antiarrítmicos
La taquicardia con preexcitación resulta en una taquicardia de complejo ancho irregular rápida, de duración y amplitud de los complejos QRS variable, según el grado de preexcitación.
Se administran infusiones intravenosas de fármacos antiarrítmicos como procainamida, ibutilida, flecainida o amiodarona, que previenen la conducción rápida a través de la vía accesoria, aunque es posible que no puedan interrumpir la arritmia auricular.[3]Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821#143629127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504425?tool=bestpractice.com [20]Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67:e27-e115. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715058404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
procainamida: 100 mg por vía intravenosa cada 5 minutos según sea necesario, dosis máxima total 1000 mg
O
ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 0.01 mg/kg por vía intravenosa en 10 minutos si fuera necesario; peso corporal ≥60 kg: 1 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 1 mg por vía intravenosa durante 10 minutos si fuera necesario
O
amiodarona: 150 mg por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 0.5 a 1 mg/minuto en infusión intravenosa si fuera necesario
O
flecainida: 2 mg/kg (máximo 150 mg/dosis) por vía intravenosa inicialmente, seguidos de 1.5 mg/kg/hora durante 1 hora si fuera necesario, después 0.1 a 0.25 mg/kg/hora hasta 24 horas si fuera necesario, máximo 600 mg/día
estimulación auricular rápida
Si fallaron los tratamientos farmacológicos previos, se puede aplicar estimulación auricular rápida con un marcapasos temporal para la supresión por sobreestimulación de la taquicardia auricular.
cardioversión con corriente directa
En pacientes con taquicardia auricular cuyos síntomas persisten a pesar de haber administrado fármacos antiarrítmicos o estimulación auricular, se recomienda efectuar cardioconversión con CC.
Se puede aplicar un choque de cardioversión con corriente directa sincronizada bifásica de 50 a 360 J (normalmente, la cardioversión inicial se intenta con 50 J para taquicardia supraventricular, pero puede que sean necesarios hasta 360 J para la cardioversión de una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida). La cardioversión con corriente continua sin modo sincronizado puede provocar una fibrilación ventricular.
También requiere sedación consciente (p. ej., con propofol intravenoso).
Sin embargo, la reincidencia de arritmia auricular después de una cardioversión con CC puede ser más elevada en la taquicardia auricular que en la fibrilación/aleteo auricular, según el mecanismo. Si la taquicardia auricular está relacionada con una automaticidad anormal, es posible que la cardioversión con CC no tenga ninguna eficacia, como ocurre en la taquicardia auricular multifocal.
tras tratamiento agudo: asintomático
estratificación del riesgo y monitorización
Aunque hay controversias, la mayoría de los expertos recomienda que todos los pacientes con preexcitación ventricular se sometan a una estratificación del riesgo para determinar su riesgo de muerte súbita cardíaca, independientemente de la presencia de síntomas.[15]Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al. Risk of arrhythmia and sudden death in patients with asymptomatic preexcitation: a meta-analysis. Circulation. 2012 May 15;125(19):2308-15. http://circ.ahajournals.org/content/125/19/2308.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22532593?tool=bestpractice.com [16]Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, et al. PACES/HRS expert consensus statement on the management of the asymptomatic young patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern: developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Heart Rhythm. 2012 Jun;9(6):1006-24. https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(12)00293-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22579340?tool=bestpractice.com [21]Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al. Incidence of atrial fibrillation and prevalence of intermittent pre-excitation in asymptomatic Wolff-Parkinson-White patients: a meta-analysis. Int J Cardiol. 2012 Sep 20;160(1):75-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22694779?tool=bestpractice.com
ablación por catéter
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede considerar la ablación por catéter en los pacientes asintomáticos que tengan empleos que requieran condiciones de seguridad especiales (p.ej., piloto de avión, chófer de autobús escolar). También se realiza la ablación por catéter en pacientes asintomáticos que tengan una vía accesoria de 'alto riesgo' en el momento de la realización de las pruebas electrofisiológicas, mostrando las características de conducción anterógrada de alto riesgo.[3]Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821#143629127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504425?tool=bestpractice.com [20]Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67:e27-e115. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715058404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259?tool=bestpractice.com
La ablación con catéter no suele realizarse en pacientes embarazadas y debe aplazarse hasta después del parto.
tras tratamiento agudo: sintomático
ablación por catéter
Se debe ofrecer la ablación por catéter a todos los pacientes.
La incidencia de taquicardia sintomática se informa con mayor frecuencia en el embarazo, que puede ser refractaria a fármacos que se pueden utilizar con seguridad en tales circunstancias. Por lo tanto, debe considerarse la ablación por radiofrecuencia antes del siguiente embarazo planificado. La ablación con catéter no suele realizarse en pacientes embarazadas y debe aplazarse hasta después del parto.
antiarrítmicos
Se utilizan en pacientes que rechazan la ablación o para los que no es adecuada.
Los fármacos antiarrítmicos de clase I (flecainida o propafenona) son adecuados para los pacientes que no presentan enfermedades cardíacas adicionales, pero no se pueden utilizar en personas con arteriopatía coronaria o cardiopatía estructural.
Se pueden utilizar fármacos antiarrítmicos de clase III (sotalol, amiodarona o dofetilida), en pacientes con arteriopatía coronaria o cardiopatía estructural.
En caso de que una paciente con síndrome de WPW se quede embarazada antes de la ablación de su vía accesoria, y si se observan recurrencias frecuentes de TSV durante el embarazo, es razonable tratar a las pacientes con flecainida o propafenona.[3]Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821#143629127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504425?tool=bestpractice.com
Se debe determinar el intervalo QT antes de iniciar tratamiento con dofetilida, ya que está contraindicada si QTc es >440 ms (>500 ms en pacientes con alteraciones en la conducción ventricular).
Opciones primarias
flecainida: 50-150 mg por vía oral dos veces al día
O
propafenona: 150-300 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 8 horas
O
sotalol: 80-160 mg por vía oral dos veces al día
O
amiodarona: 600-800 mg/día por vía oral administrados en 2 tomas fraccionadas como dosis de carga durante 2 semanas, seguidos de 200-400 mg/día como dosis de mantenimiento
O
dofetilida: 125-500 microgramos por vía oral dos veces al día
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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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