Abordaje
Aunque las causas son numerosas, una anamnesis y exploración física minuciosas ayudan a dilucidar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes.
Antecedentes
El propósito primario del encuentro inicial es evaluar si los síntomas sugieren una afección subyacente más grave.[5] El dolor musculoesquelético de la zona lumbar puede ser diagnosticado clínicamente a partir de la anamnesis y la exploración física. Es un diagnóstico de exclusión; por lo tanto, el médico debe eliminar las causas específicas de dolor en la zona lumbar de compromiso neurológico, neoplasia, artritis inflamatoria, fractura o dolor referido de otros lugares o sistemas de órganos.
Señales de alerta
Los signos y síntomas de alerta que justifican un diagnóstico mediante estudios por imágenes adicionales y la remisión urgente a un especialista de la columna vertebral para un tratamiento continuo pueden incluir:[29][30][31][32][33][34][35]
Anestesia en silla de montar
Alteración de los esfínteres (disfunción de la vejiga o del intestino, por ejemplo. retención urinaria aguda, incontinencia urinaria o fecal de inicio nuevo, pérdida del tono del esfínter anal)
Déficit neurológico progresivo o profundo
Anamnesis de neoplasia maligna con nuevo inicio de dolor de espalda
Enfermedades sistémicas, incluyendo fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y/o pérdida de peso inexplicable
Consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa
Infección urinaria
Inmunosupresión, incluido el uso prolongado de corticosteroides u otros tratamientos inmunosupresores
Traumatismo (incluido traumatismo menor en adultos mayores).
Presencia de contusión o abrasiones sobre la columna
Antecedentes de osteoporosis
Dolor refractario al tratamiento conservador
Dolor torácico
Dolor no mecánico (es decir, causas sistémicas o derivadas del dolor). El dolor en reposo y por la noche sugiere una causa no mecánica
>50 años de edad
Los signos y síntomas de alerta varían según las guías de práctica clínica.[36] La mayoría de las guías de práctica clínica respaldan las señales de alerta de antecedentes de neoplasia maligna, pérdida de peso inesperada, traumatismo significativo, uso prolongado de corticosteroides, fiebre y VIH.[5]
Se debe preguntar a los pacientes sobre los episodios y tratamientos anteriores de dolor de espalda, el inicio, la duración, la ubicación, la radiación, el carácter, los factores agravantes y atenuantes y la gravedad. El dolor musculoesquelético en la zona lumbar puede ser sordo, persistente, desgarrador, ardiente, eléctrico y/o asociado con espasmos musculares. La ciática asociada (dolor radicular en la distribución del nervio ciático) generalmente se presenta como dolor unilateral que se irradia desde el glúteo hasta por debajo de la rodilla.[51] El dolor ciático a menudo tiene cualidades penetrantes y agudas, y el paciente puede informar debilidad, entumecimiento o parestesia asociadas.[52] El dolor provocado por estenosis espinal suele empeorar con la bipedestación y la extensión lumbar y se alivia al sentarse o con una flexión hacia delante. Los cambios posturales desencadenan la claudicación neurógena, con síntomas de dolor, debilidad, entumecimiento u hormigueo en la zona lumbar, las piernas y las nalgas.[19]
Se debe investigar más a fondo la anamnesis funcional, ocupacional, social y psiquiátrica para abordar los factores de riesgo, entre ellos la obesidad, los riesgos ocupacionales, el tabaquismo y los factores de estrés psicosocial.[53]
Las conductas inapropiadas de afrontamiento del dolor, los signos no orgánicos, el deterioro funcional, el mal estado de salud general y las comorbilidades psiquiátricas son factores de riesgo para desarrollar una lumbalgia crónica incapacitante.[9]
Síntomas de compresión grave de la cola de caballo o la médula espinal
La disfunción intestinal o de la vejiga, la ciática bilateral y la anestesia en silla de montar pueden ser síntomas de compresión grave de la cola de caballo. La etiología generalmente es una hernia de disco central de gran tamaño o una fractura traumática o patológica. La compresión medular aguda puede presentar síntomas sensoriales de sensaciones alteradas por debajo de determinado nivel o pérdida hemisensorial; síntomas motores de hemiplejia/hemiparesia, paraplejia/paraparesia o tetraplejia/tetraparesis; y/o síntomas autonómicos, incluidos estreñimiento y retención urinaria. La etiología puede ser traumatismo de la columna vertebral, fractura de compresión vertebral, hernia del disco intervertebral, tumor espinal primario o metastásico, o infección.
Una anamnesis y un examen físico completos deben identificar el compromiso neurológico inminente y la necesidad de remitir de urgencia a un cirujano de la columna vertebral.
Infecciones
Las infecciones importantes que se deben considerar son el absceso epidural espinal, la osteomielitis de la columna y la discitis. El absceso epidural espinal puede presentarse con fiebre, dolor de espalda o cuello y déficits neurológicos. Sin embargo, esta tríada de síntomas solo está presente en entre el 10% y el 15% de los casos y, por lo tanto, es crucial tener un umbral bajo para considerar este diagnóstico en los pacientes de riesgo.[27]
Entre los factores de riesgo de un absceso epidural se incluyen la diabetes mellitus, el consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa o un estado inmunológico comprometido, una cirugía o un traumatismo reciente en la columna vertebral, la presencia de un catéter espinal permanente, una infección preexistente (en el tejido contiguo o una infección a distancia que cause bacteriemia), la diálisis y el consumo indebido de alcohol.[27]
La osteomielitis y la discitis de las vértebras lumbares pueden presentarse con dolor lumbar y fiebre baja.[54] Puede estar asociado con el consumo de drogas por vía intravenosa, infecciones de las extremidades inferiores y de la cadera, y tuberculosis, debido a la anatomía del plexo venoso de Batson.[55][56]
Es importante tener en cuenta la osteomielitis vertebral y la discitis en los adultos mayores con dolor de espalda y síntomas del tracto urinario, ya que el tracto urinario puede ser una fuente de infección derivada de microorganismos gramnegativos.[54]
El herpes zóster (herpes zóster) que afecta un dermatoma troncal puede presentarse con dolor de espalda. Por lo general, existe un pródromo de dolor por quemadura, picazón o punzante, seguido de una erupción vesicular que no cruza la línea media.
Metástasis espinal
Deben ser descartarse las metástasis en la columna vertebral, especialmente en un paciente de edad avanzada con un antecedente de cáncer y un nuevo inicio del dolor de espalda.[39] El cáncer de mama, próstata y pulmón son responsables de más del 80% de los casos de enfermedad ósea metastásica y la columna vertebral es el lugar más frecuente de metástasis en los huesos.[57]
Fracturas por compresión espinal
Debe considerarse en los pacientes con riesgo de enfermedad osteoporótica. Las personas de edad avanzada y las que reciben tratamiento con corticoides a largo plazo corren un riesgo especial.
Muchas fracturas osteoporóticas por compresión de la columna vertebral son asintomáticas sin traumatismo reconocido y se identifican incidentalmente en los rayos X mientras se investigan otras patologías. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar un dolor de espalda de inicio agudo debido a traumatismos menores como la tos o los estornudos. El dolor suele perturbar el sueño, se agrava con el movimiento y puede irradiarse bilateralmente hacia el abdomen.
Espondiloartropatía inflamatoria
El dolor de espalda debido a la espondiloartropatía inflamatoria comienza más frecuentemente antes de los 35 años. Puede haber antecedentes familiares de psoriasis o espondiloartritis, o bien antecedentes de infección genitourinaria reciente. Otras características que sugieren espondiloartritis incluyen despertarse debido al dolor en la segunda mitad de la noche, dolor en los glúteos, mejoría con el movimiento y mejora dentro de las 48 horas posteriores a la administración de antiinflamatorios no esteroideos.[28]
Los síntomas musculoesqueléticos, aparte del dolor de espalda crónico, incluyen dactilitis y entesitis. Los síntomas extrarticulares incluyen la uveítis y la psoriasis (incluyendo los síntomas de la psoriasis en las uñas).
Es importante tener en cuenta que a veces se pasa por alto o se retrasa el diagnóstico de la espondiloartritis.[28] Por consiguiente, es esencial la derivación rápida a un reumatólogo para la realización de pruebas diagnósticas adicionales y el tratamiento adecuado.
Causas inespecíficas del dolor de espalda
Es importante identificar cualquier causa menos grave o inespecífica de dolor de espalda para asegurar el tratamiento adecuado y la máxima calidad de vida de estos pacientes. Si bien rara vez se puede identificar una causa específica de dolor lumbar, el tipo más frecuente es el dolor lumbar mecánico inespecífico (exacerbado por el movimiento y aliviado por el reposo).[6][58]
Pueden utilizarse herramientas de estratificación de riesgos (p. ej., la herramienta de evaluación de riesgos de STarT Back) en el primer punto de contacto para cada nuevo episodio de dolor en la zona lumbar, con o sin ciática, para fundamentar la toma de decisión compartida sobre el manejo estratificado.[7]
Exploración física
Se debe realizar un examen musculoesquelético y neurológico enfocado.
El examen musculoesquelético consta de los siguientes elementos:
Inspección
Búsqueda de una deformidad evidente (p. ej., en fracturas) y curvatura anómala (escoliosis, cifosis, lordosis) que puedan generar dolor en una minoría de casos. Esto debería llevar al médico a pedir radiografías que documenten la curvatura de partida y a derivar al ortopédico en casos de moderados a graves. Los pacientes con espondilolistesis pueden tener una lordosis exagerada y nalgas en forma de corazón.
Palpación
Palpación de los procesos y musculatura espinales: para localizar cualquier dolor a la palpación y detectar la presencia de una palpación de la línea media de los procesos espinales que pueda indicar espondilolistesis.[59] El dolor a la palpación sobre la articulación sacroilíaca puede indicar sacroileítis. La sensibilidad a la palpación localizada, presente especialmente con percusión, puede indicar discitis vertebral u osteomielitis.
Movimiento
Evaluación del rango de movimiento (ROM) activo y pasivo:[60] se pide a los pacientes que, desde la posición erguida, flexionen, se extiendan e inclinen lateralmente de forma activa y todo lo que puedan. El dolor con la flexión irradiado a la pierna sugiere hernia discal con pinzamiento en una raíz nerviosa; el dolor con la extensión puede sugerir artropatía facetaria o estenosis espinal. Un ROM muy restringido en un paciente más joven puede sugerir espondilitis anquilosante. Los valores normales de ROM varían entre los estudios y la disminución en la edad avanzada.[61] Un estudio de sujetos asintomáticos investigó el ROM de la columna lumbar durante 15 actividades de la vida diaria. La ROM mediana utilizada fue de 9 grados para la flexión/extensión, 6 grados para la flexión lateral y 5 grados para la rotación.[62]
Todo paciente con dolor en la zona lumbar se debe someter a una exploración de cadera. La distribución del dolor por trastornos de la cadera es similar a la distribución del dolor por trastornos de la columna lumbar.[63] También pueden coexistir trastornos de la cadera y de la columna vertebral. Se debe evaluar el rango de movimiento (ROM) pasivo de cada cadera con el paciente en posición decúbito supino. En condiciones normales, debe haber 130° de flexión, una extensión de hasta 15° más allá de la posición neutra y aproximadamente 45° de rotación interna y externa.[64] El dolor en cualquiera de estos movimientos sugiere una patología de cadera y se deben realizar radiografías de la cadera.
También deben observarse la marcha del paciente y su capacidad de caminar.
Pruebas de provocación de hernia discal lumbar
Se pueden realizar una serie de pruebas de provocación.
El resultado positivo de la prueba de elevación de la pierna recta o de la pierna recta contralateral indica una posible hernia del núcleo pulposo. La elevación de la pierna recta se realiza con el paciente en posición supina y la cadera flexionada gradualmente con la rodilla extendida. Si se reproduce dolor en una posición por debajo de los 60° de flexión de la cadera del lado ipsilateral, se considera una elevación de pierna recta positiva y es más sensible. Si el dolor se reproduce en el lado contralateral, esto indica una elevación de pierna recta contralateral positiva y es más específico. Generalmente, el dolor que se presenta por encima de los 60°, es secundario a la tensión de los tendones.[65][66][67] El dolor asociado con la hernia del núcleo pulposo suele ser peor en la pierna que en la espalda, con dolor que se irradia a la extremidad inferior a lo largo de un dermatoma . Sin embargo, la ausencia de una prueba positiva de elevación de la pierna recta y de dolor dermatómico no excluye la hernia discal.[68]
Las pruebas de estiramiento femoral o de estiramiento femoral contralateral se pueden utilizar para evaluar la hernia de disco lumbar superior. La prueba se realiza generalmente con los pacientes en prono. Se flexiona la rodilla y luego se extiende la pierna. Si reproduce el dolor de la pierna, se considera positivo.[69]
Pruebas de provocación de dolor en las articulaciones sacroilíacas (ASI)
Existen varias pruebas para evaluar las ASI. Tres o más pruebas positivas indican que es probable que las ASI sean el generador del dolor.[70][71][72]
La prueba de empuje del muslo es la más sensible (sensibilidad del 88%).[71] El paciente se encuentra en posición supina con la pierna contralateral extendida. El examinador flexiona la cadera ipsilateral a 50 grados y la rodilla permanece relajada. El examinador encierra la rodilla y aduce ligeramente el fémur, luego aplica una fuerza graduada a través del eje largo del fémur.[72]
La prueba de distracción es la más específica (especificidad 81%).[71] Con el paciente en decúbito supino, el examinador aplica presión dorsal y lateral a las espinas ilíacas anterosuperiores.[72]
La prueba de Gaenslen se realiza pidiéndole al paciente que se acueste boca arriba con la pierna sintomática colgando sobre el borde de la mesa de exploración. La pierna no sintomática se flexiona en la cadera y la rodilla. Después, se aplica una fuerza de rotación a través de la articulación sacroilíaca, aplicando presión sobre la rodilla flexionada hacia afuera, mientras que, simultáneamente, se aplica presión con la otra mano hacia abajo sobre la articulación sacroilíaca afectada.
La prueba de compresión pélvica se realiza aplicando una compresión a través de las articulaciones sacroilíacas mientras el paciente está tumbado de lado.
La prueba FABER se realiza pidiendo al paciente que doble su rodilla sobre el lado afectado y se gire externamente alrededor de la cadera, apoyando el pie sobre la rodilla opuesta, creando así la forma del número 4 con las piernas. Luego se aplica presión hacia abajo sobre la rodilla en el lado afectado, mientras que, simultáneamente, se usa la otra mano para aplicar presión hacia abajo sobre la cresta ilíaca opuesta.
Prueba de provocación de espondilosis
Se puede realizar la prueba de hiperextensión de una pierna si se sospecha el diagnóstico de espondilosis activa, pero no es lo suficientemente sensible como para descartar el diagnóstico.[73] El paciente se pone de pie sobre la pierna afectada y levanta la pierna no afectada, flexionando ligeramente la cadera y flexionando la rodilla a 80 grados. A continuación, el paciente extiende activamente su columna lumbar. La prueba es positiva si esta acción reproduce su dolor.[73]
Examen neurológico
Un examen neurológico completo debería ir a continuación. Deben anotarse déficits neurológicos específicos, como debilidad, espasticidad o hiper/hiporreflexia. Estos indican una compresión neurológica más profunda; la derivación pronta a un cirujano de columna esta indicada para la evaluación y el manejo adicionales.[33] El tono rectal disminuido es un hallazgo importante de la exploración física, ya que indica invasión de la raíz del sacro a partir de compresión intraespinal significativa.[33]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermatomos sensoriales de la parte inferior de la espalda y de la piernaCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Exploración vascular
Un examen vascular es importante para diferenciar la claudicación neurogénica de la vascular. La claudicación vascular típicamente empeora con la ambulación en cualquier posición y se alivia de inmediato con reposo. La claudicación neurogénica empeora con la ambulación en una postura extendida y mejora con la flexión de la columna lumbar hacia adelante.[19] Los pacientes con claudicación pueden presentar patologías vasculares y espinales concomitantes. Los pulsos disminuidos y la piel moteada, fina y brillante son signos de enfermedad arterial periférica.
Otras características que pueden ayudar al diagnóstico
Una exploración física general puede detectar otras características que ayudan a realizar un diagnóstico. Por ejemplo, cuando se refiere dolor:
Los pacientes con aneurisma aórtico abdominal pueden tener una masa abdominal pulsátil detectable.
Los pacientes con úlcera péptica pueden presentar sensibilidad a la palpación en el epigastrio y melena en la exploración rectal.
Los pacientes con cólico renal o pielonefritis pueden presentar dolor en la fosa lumbar o en la zona costovertebral.
Los pacientes con pancreatitis pueden presentar fiebre y dolor o rigidez abdominal.
Los pacientes con herpes zóster (herpes zóster) generalmente presentan una erupción vesicular característica en el dermatoma afectado.
Cómo realizar un examen de inspección de la espalda, incluida la exploración de la marcha y la postura
Un médico de cabecera demuestra cómo realizar una exploración física de la espalda
Un médico de cabecera muestra cómo realizar un examen neurológico de la espalda
Análisis clínicos
No son necesarios análisis clínicos rutinarios para la evaluación del dolor de espalda, a menos que al médico le preocupe la posibilidad de neoplasia maligna, infección o artritis inflamatoria. En estos casos, generalmente se realizan pruebas de hemograma completo (HC), velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C-reactiva (PCR) y hemocultivos. Se deben realizar hemocultivos si se sospecha infección.
El HC, la VSG y la proteína C-reactiva son normales en casos de dolor de espalda mecánico. Aunque son inespecíficos, los valores anormales pueden indicar malignidad, infección o artritis inflamatoria y deben hacer que se investigue la causa del dolor de espalda.
Se debe solicitar un análisis y cultivo de orina cuando se considere la posibilidad de una pielonefritis o un cólico renal.
Estudios por imágenes
La mayor parte de los pacientes con dolor lumbar, con o sin ciática, no requieren estudios por imágenes de forma rutinaria cuando se presentan en un entorno no especializado.[7][Evidencia C]
Si no hay síntomas de alarma ni características de alto riesgo, se les puede asegurar que sus síntomas responderán bien al tratamiento conservador.
Si los síntomas son progresivos o persisten durante más de 6 semanas, deben obtenerse estudios por imágenes si el resultado va a cambiar el tratamiento clínico, por ejemplo, si el paciente es candidato a cirugía o intervención o si hay dudas diagnósticas.[7][29]
En muchos pacientes asintomáticos se encuentran anomalías degenerativas y de disco, lo que provoca un sobrediagnóstico y una ansiedad injustificada del paciente.[29][66][74][75][76][77] Los hallazgos degenerativos no necesariamente equivalen a lesiones sintomáticas.[78][79] Además, no hay correlación entre la gravedad de los síntomas y los hallazgos en la IRM.[80] Por consiguiente, en la mayoría de los casos, deben solicitarse estudios por imágenes después de consultar con un cirujano de la columna vertebral o por parte del cirujano de la columna vertebral para evitar que se soliciten pruebas innecesarias.
Cuando está indicado el diagnóstico mediante estudios por imágenes, la resonancia magnética suele ser la modalidad diagnóstica de elección.[29]
Estudios radiográficos simples
Pueden estar indicados cuando existe sospecha de una fractura vertebral, por ejemplo, en pacientes con traumatismos de baja velocidad, especialmente en traumatismos menores en adultos mayores, y en aquellos con osteoporosis o uso crónico de corticosteroides.[29][81]
Las radiografías simples se realizan en personas con sospecha de sacroileítis para descartar otras causas del dolor, pero no hay hallazgos patognomónicos específicos para el dolor articular sacroilíaco.[82]
Si se obtienen radiografías simples tras un traumatismo vertebral toracolumbar, se necesitan vistas anteroposteriores y laterales. Se debe obtener una vista "lateral del nadador" si los hombros ocultan la columna torácica superior.[31] Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) es la modalidad de diagnóstico de elección en estos pacientes.[31]
Imaginología por resonancia magnética (IRM)
Se indica una resonancia magnética (IRM) urgente si existe compromiso neurológico, o si se sospecha infección o tumor.[29][38][39]
Si el paciente tiene metal en el cuerpo o es incapaz de someterse a una IRM, generalmente, se justifica un mielograma por TC.[29]
Habitualmente, no es necesaria la IRM de las articulaciones sacroilíacas, pero se recomienda cuando se sospecha que la causa del dolor de espalda es la espondilitis inflamatoria, aunque la exploración clínica y las radiografías simples no hayan establecido el diagnóstico.[82]
La IRM se utiliza a veces para diagnosticar la espondilosis o la espondilolistesis.[83]
Tomografía computarizada (TC) de tórax
La imagen por TC de la columna toracolumbar es la prueba de elección para pacientes que presenten sensibilidad en la línea media, un mecanismo de lesión de alta energía, o >60 años con un mecanismo de lesión compatible con lesión de la columna toracolumbar. Es posible que la TC también sea necesaria para pacientes que no pueden ser examinados debido a una intoxicación, a una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de <15 o a una lesión distractora.[31] La TC también puede estar indicada si se sospecha metástasis espinales o compresión metastásica de la médula espinal y la IRM está contraindicada.[39]
El compromiso neurológico, las graves deformaciones de la columna vertebral o la palpación manual de escalón de la columna vertebral también justifican una TC. La TC tiene una mayor sensibilidad para detectar fracturas de la columna toracolumbar que las radiografías simples y también identifica lesiones en los tejidos blandos que a menudo acompañan las fracturas espinales.[31][40]
Hasta el 20 % de los pacientes con lesiones en la columna vertebral tienen una segunda lesión no contigua, por lo que se recomiendan estudios por imágenes de toda la columna.[31]
Gammagrafía ósea
Se puede realizar una gammagrafía ósea para detectar fracturas de compresión vertebral en pacientes con contraindicaciones a los estudios por imágenes por resonancia magnética.
La gammagrafía ósea con TAC de emisión monofotónica (SPECT) o SPECT/TC no suele utilizarse para la obtención de imágenes iniciales, pero puede ser útil para las fracturas radiográficamente ocultas y para evaluar la agudeza de la fractura vertebral.[29] También se utiliza para detectar metástasis óseas.[29]
La gammagrafía ósea con tomografía computarizada por emisión de fotón único es el estándar de oro para el diagnóstico de la espondilolistesis.[73]
Investigaciones adicionales
Se suele realizar el diagnóstico de la sacroileítis como causa del dolor de espalda mediante exploración física. Sin embargo, las pruebas diagnósticas adicionales incluyen la inyección diagnóstica de un bloqueo anestésico local de la articulación sacroilíaca bajo la orientación fluoroscópica del brazo en C que, cuando es positiva, proporciona un alivio del dolor de respuesta.[72]
Otras pruebas diagnósticas, incluyendo las pruebas de laboratorio, los estudios por imágenes y las pruebas endoscópicas, se utilizan cuando se sospecha que el dolor no está relacionado con la columna vertebral (por ejemplo, cuando se refiere a patologías intra/retroperitoneales). Ver Diagnóstico diferencial.
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