Consideraciones de urgencia
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La sospecha de una infección o un tumor que provoque dolor de espalda requiere un análisis diagnóstico de urgencia. Los pacientes con alto riesgo de enfermedad que requiere una prueba diagnóstica urgente incluyen aquellos que están sometidos a tratamientos inmunosupresores y los que presentan antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa.
Los signos y síntomas de alerta que justifican un diagnóstico mediante estudios por imágenes urgente y la remisión a un especialista de la columna vertebral para un tratamiento continuo pueden incluir:[29][30][31][32][33][34][35]
Anestesia en silla de montar
Alteración de los esfínteres (disfunción de la vejiga o del intestino, p. ej. retención urinaria aguda, incontinencia urinaria o fecal de inicio nuevo, pérdida del tono del esfínter anal)
Déficit neurológico progresivo o profundo
Anamnesis de neoplasia maligna con nuevo inicio de dolor de espalda
Enfermedades sistémicas, incluyendo fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y/o pérdida de peso inexplicable
Consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa
Infección urinaria
Inmunosupresión, incluido el uso prolongado de corticosteroides u otros tratamientos inmunosupresores
Traumatismo (incluido traumatismo menor en adultos mayores).
Presencia de contusión o abrasiones sobre la columna
Antecedentes de osteoporosis
Dolor refractario al tratamiento conservador
Dolor torácico
Dolor no mecánico (es decir, causas sistémicas o derivadas del dolor). El dolor en reposo y por la noche sugiere una causa no mecánica.
>50 años de edad
Los signos y síntomas de alerta varían según las guías de práctica clínica.[36] La mayoría de las guías de práctica clínica respaldan las señales de alerta de antecedentes de neoplasia maligna, pérdida de peso inesperada, traumatismo significativo, uso prolongado de corticosteroides, fiebre y VIH.[5][37]
Síndrome de cola de caballo
Un diagnóstico supuesto de síndrome de cola de caballo requiere de un análisis diagnóstico urgente. La disfunción intestinal o de la vejiga, la ciática bilateral y la anestesia en silla de montar pueden ser síntomas de compresión grave de la cola de caballo. Los signos pueden incluir cambios sensoriales en la zona en silla de montar o perianal, cambios sensoriales o entumecimiento de los miembros inferiores, debilidad de los miembros inferiores, reducción o pérdida de reflejos en los miembros inferiores y reducción del tono anal.
La etiología generalmente es una hernia de disco central grande o una fractura traumática o patológica, lo que provoca la compresión de la cola de caballo.
Una anamnesis completa, una exploración física y un diagnóstico mediante estudios por imágenes urgente deberían identificar un compromiso neurológico inminente y la necesidad de una derivación urgente a un cirujano de la columna vertebral.[29]
Compresión de la médula espinal
La compresión de la médula espinal (CME) puede producirse como resultado de un traumatismo de la columna vertebral, una fractura por compresión vertebral, una hernia de disco intervertebral, un tumor espinal primario o metastásico, o una infección. La CME aguda es una emergencia médica que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos para evitar lesiones irreversibles de la médula espinal y discapacidad a largo plazo. Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha de CME en pacientes con antecedentes de neoplasias malignas y dolor de espalda.
Los síntomas y signos dependen del nivel de compresión de la médula espinal. Los pacientes pueden reportar síntomas sensoriales de sensaciones alteradas por debajo de determinado nivel o pérdida hemisensorial; síntomas motores de hemiplejia/hemiparesia, paraplejia/paraparesia o tetraplejia/tetraparesis; y/o síntomas autonómicos, incluidos estreñimiento y retención urinaria. La exploración puede detectar debilidad motora, un nivel sensorial y reflejos alterados. La hiperreflexia y la pérdida de la sensación de pinchazo, la temperatura, la posición y la sensación vibratoria pueden aparecer de forma precoz, especialmente cuando se asocian a una neoplasia maligna.
Se indica realizar una IRM o tomografía computarizada (TC) de forma urgente.[31][38][39] El tratamiento de la compresión aguda de la médula espinal generalmente se realiza con cirugía.[39] También se pueden usar corticosteroides y/o radioterapia, especialmente para la compresión de la médula espinal causada por neoplasia maligna.[39]
Traumatismo
La imagen por TC de la columna cervical y toracolumbar es la prueba de elección para pacientes que presenten sensibilidad en la línea media, un mecanismo de lesión de alta energía, o >60 años con un mecanismo de lesión compatible con lesión de la columna toracolumbar. Es posible que la TC también sea necesaria para pacientes que no pueden ser examinados debido a una intoxicación, a una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de <15 o a una lesión distractora.[31] El compromiso neurológico, las graves deformaciones de la columna vertebral o la palpación manual de escalón de la columna vertebral también justifican una TC. La TC tiene una mayor sensibilidad para detectar fracturas de la columna toracolumbar que las radiografías simples y también identifica lesiones en los tejidos blandos que a menudo acompañan las fracturas espinales.[31][40] Hasta el 20 % de los pacientes con lesiones en la columna vertebral tienen una segunda lesión no contigua, por lo que se recomiendan estudios por imágenes de toda la columna.[31] Si se obtienen radiografías simples, se requieren las vistas anteroposterior y lateral. Se debe obtener una vista "lateral del nadador" si los hombros ocultan la columna torácica superior.[31]
Cabe destacar que se deben tomar precauciones espinales cuando se traslada a pacientes con traumatismos hasta que el cirujano de columna o el traumatólogo examinen la columna. Si se observan alteraciones en los estudios por imágenes, se debe consultar a un cirujano de columna en cuanto al manejo adicional.
Absceso epidural
Esta infrecuente afección se caracteriza por la inflamación con pus dentro del espacio epidural.
Entre los factores de riesgo de un absceso epidural se incluyen la diabetes mellitus, el consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa o un estado inmunológico comprometido, una cirugía o un traumatismo reciente en la columna vertebral, la presencia de un catéter espinal permanente, una infección preexistente (en el tejido contiguo o una infección a distancia que cause bacteriemia), la diálisis y el consumo indebido de alcohol.[27]
El absceso epidural espinal puede presentarse con fiebre, dolor de espalda o cuello y déficits neurológicos. Sin embargo, esta tríada de síntomas solo está presente en el 10% al 15% de los casos y, por lo tanto, es crucial tener un umbral bajo para considerar este diagnóstico en los pacientes de riesgo.[27] El dolor de espalda o cuello es el síntoma más frecuente en personas con absceso epidural espinal, lo que se produce en el 70% al 100% de los casos.[41] El dolor aumenta cuando se carga peso y no se alivia con el descanso.
La pérdida neurológica se desarrolla rápidamente. Los pacientes requieren una prueba diagnóstica urgente con IRM (sin y con contraste).[38] El uso de un fármaco de contraste intravenoso aumenta la visibilidad de la lesión y ayuda a definir la extensión del proceso infeccioso.[38][42]
Para todos los pacientes, el tratamiento incluye una terapia antibiótica empírica y una posterior terapia definitiva dirigida por cultivo.
Para los pacientes con déficit neurológico, la cirugía descompresiva es esencial. En estos pacientes, el predictor más importante del resultado neurológico final es el estado neurológico del paciente inmediatamente antes de la cirugía descompresiva.
Pancreatitis aguda
Suele presentarse con un dolor abdominal de inicio repentino en el epigastrio medio o en el cuadrante superior izquierdo, que a menudo se irradia hacia la espalda (normalmente en la zona torácica inferior, pero puede ser un patrón envolvente en forma de banda).[43] Por lo general, el dolor se alivia cuando el paciente se inclina hacia adelante. A menudo hay síntomas asociados de náuseas y vómitos. Los pacientes pueden tener fiebre, ictericia, taquicardia y/o sensibilidad y rigidez del abdomen. Entre los factores de riesgo se encuentran los cálculos biliares y el consumo excesivo de alcohol.
El diagnóstico se confirma con la presencia de dos de los siguientes síntomas:[44]
dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda,
lipasa o amilasa sérica >3 veces por encima del límite superior de normalidad,
y/o hallazgos característicos de los estudios por imágenes abdominales.
La lipasa y la amilasa sérica tienen una sensibilidad y especificidad similares, pero los niveles de lipasa permanecen elevados durante más tiempo (hasta 14 días después del inicio de los síntomas frente a 5 días en el caso de la amilasa), lo que ofrece una mayor probabilidad de obtener el diagnóstico en pacientes con una presentación retrasada.[44][45]
Se debe evaluar el estado hemodinámico y reanimar al paciente con fluidoterapia intravenosa con cristaloides. Se debe utilizar una estrategia moderada de rehidratación dirigida por objetivos para obtener los mejores resultados generales del paciente; tanto la fluidoterapia demasiado agresiva como la demasiado conservadora pueden causar daño en la pancreatitis aguda.[46][47] Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones específicas; hay que comprobar los protocolos locales.
Se deben evaluar los signos de disfunción orgánica inmediatamente después de su presentación, en particular los cardiovasculares, respiratorios o renales. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y/o la disfunción multiorgánica son el mayor riesgo para la vida en la primera semana. Se debe considerar la posibilidad de trasladar a la unidad de cuidados intensivos (o a un entorno de cama monitorizada) a cualquier paciente que presente SRIS o signos tempranos de disfunción orgánica.[44] Se debe tratar el dolor rápidamente mediante un enfoque estándar de "escalera analgésica".[46] Es posible que los opiáceos sean necesarios para el control eficaz del dolor.[48]
Rotura de aneurisma aórtico abdominal
Los pacientes que presentan la tríada de dolor de espalda y/o dolor abdominal, masa abdominal pulsátil e hipotensión justifican la reanimación inmediata y la evaluación quirúrgica, ya que la reparación constituye la única cura potencial.[49]
Se deben iniciar inmediatamente medidas de reanimación estándar, incluyendo:
Manejo de las vías respiratorias (oxigenoterapia o intubación endotraqueal y ventilación asistida si el paciente está inconsciente).
Acceso intravenoso (catéter venoso central).
Sonda arterial; sonda urinaria.
Fluidoterapia hipotensa: la rehidratación agresiva puede causar coagulopatía por dilución y por hipotermia y puede provocar la destrucción de coágulos secundaria debido al aumento del flujo sanguíneo, el aumento de la presión de perfusión y la reducción de la viscosidad de la sangre que produce la exacerbación del sangrado. Se recomienda una presión arterial sistólica objetivo de entre 50 y 70 mmHg y no administrar líquidos de forma preoperatoria.[50]
Disponibilidad y transfusión de hemoderivados (eritrocitos concentrados, plaquetas y plasma fresco congelado) para la reanimación, la anemia grave y la coagulopatía.
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