Abordaje
Las estrategias de tratamiento van dirigidas a minimizar los síntomas hasta que la enfermedad desaparezca. Para muchos pacientes que presentan una tos mínima que no interrumpe el sueño ni las actividades cotidianas, la mejor estrategia puede ser no realizar ningún tratamiento. Los pacientes que presentan síntomas significativos y desean ser tratados pueden recibir medicamentos que reducen los síntomas, como antitusígenos o broncodilatadores. Los mucolíticos, corticosteroides y antibióticos tienen una eficacia limitada en el tratamiento de la bronquitis aguda.[13] Si se presenta fiebre, los antipiréticos pueden contribuir a que el paciente se sienta mejor.
Educar al paciente sobre el hecho de que la bronquitis aguda es una enfermedad de resolución espontánea que suele desaparecer sin tratamiento en menos de 4 semanas sin tratamiento puede ayudar a mejorar su satisfacción.
Tratamiento sintomático
El tratamiento de la bronquitis aguda puede incluir la administración de antitusígenos o broncodilatadores, en caso de que haya sibilancias. La decisión en cuanto al uso de un broncodilatador o un antitusígeno debe basarse en la experiencia previa del paciente, ya sea que los síntomas se relacionen con la actividad, y si son originariamente sibilancias (en cuyo caso un broncodilatador podría resultar eficaz) o si se centran principalmente en la incomodidad que provoca la tos frecuente (en cuyo caso lo más útil sería administrar un antitusígeno).
El uso del salbutamol se basa en la observación de que las pruebas de función pulmonar en pacientes con bronquitis aguda se asemejan a las de los pacientes con asma leve o moderada y que el salbutamol puede revertir las deficiencias en el volumen espiratorio forzado a 1 segundo (VEF1) en pacientes con bronquitis aguda.[2][14] Se ha demostrado que el salbutamol ayuda a reducir la tos y las sibilancias en pacientes con bronquitis aguda que experimentan sibilancias. No obstante, este beneficio potencial no está debidamente respaldado por los datos disponibles y debe sopesarse en función de los efectos adversos relacionados con el uso del fármaco.[15]
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En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no recomienda un broncodilatador oral o inhalado a menos que el paciente tenga una enfermedad subyacente de las vías respiratorias (p. ej., asma).[16]
Los antitusígenos pueden ser tratamientos eficaces para el manejo agudo de la tos grave. A menudo, se los combina con otros agentes como la guaifenesina (un expectorante) o antihistamínicos, aunque los beneficios que pueden generar no están comprobados en casos de bronquitis aguda.[17] La codeína y el dextrometorfano tienen el riesgo de generar abuso y dependencia. Los medicamentos para la tos y el resfriado que incluyen opiáceos, como codeína o hidrocodona, solo deben usarse en adultos de al menos 18 años de edad, ya que los riesgos (respiración lenta o difícil, mal uso, abuso, adicción, sobredosis y muerte) superan los beneficios cuando se usan para la tos en los pacientes más jóvenes.[18] No se recomiendan los mucolíticos.[16]
El médico y el paciente deben considerar los posibles efectos adversos del tratamiento y cómo estos podrían afectar las actividades cotidianas. En los individuos cuyo trabajo o pasatiempo impliquen habilidades de motricidad fina, el uso de algún fármaco agonista beta podría producir temblores más molestos que la tos. De manera similar, en el caso de los individuos que deben estar alertas durante el día, el uso de codeína u otro antitusígeno que contenga opiáceos podría estar contraindicado.
Los pacientes pueden presentar más de una categoría de síntomas en la evolución de la enfermedad, en cuyo caso la terapia puede agregarse a la indicada anteriormente o bien, si la primera terapia resultó ineficaz, debe suspenderse y considerarse otra opción. Los efectos adversos y las interacciones deben considerarse antes de prescribir un tratamiento adicional.
Antibioticoterapia
La mayoría de los principales organismos reguladores recomiendan no usar la terapia antibiótica empírica para la bronquitis aguda, ya que suele estar provocada por un virus, y el uso inapropiado de antibióticos puede provocar eventos adversos y contribuir a la resistencia a los fármacos antimicrobianos. Se debe seguir la orientación local para ayudar con las decisiones sobre el tratamiento, incluida la elección del antibiótico.
Los Centers for Disease Control and Prevention y el American College of Physicians recomiendan no usar tratamiento antibiótico de forma rutinaria para la bronquitis aguda sin complicaciones en ausencia de neumonía.[3] Sin embargo, en los pacientes que presentan bronquitis aguda no complicada y exacerbaciones de EPOC que presentan signos clínicos de infección bacteriana, el American College of Physicians recomienda limitar la duración de los antibióticos a 5 días.[19]
Ver Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En el Reino Unido, el NICE recomienda los antibióticos solo en pacientes que no están sistémicamente bien, o que tienen un mayor riesgo de complicaciones. Los pacientes que tienen un mayor riesgo de complicaciones incluyen:[16]
Personas con una comorbilidad preexistente (p. ej., enfermedades renales, hepáticas, cardíacas, respiratorias o neuromusculares importantes, inmunosupresión)
Pacientes de ≥80 años con uno o más de los siguientes, o pacientes de ≥65 años con dos o más de los siguientes:
Hospitalización en el último año
Uso presente de corticosteroides orales
Diabetes mellitus de tipo 1 o 2
Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva.
Se recomienda la antibioticoterapia en pacientes con enfermedades sistémicas. Se puede considerar la posibilidad de administrar inmediatamente la antibioticoterapia o retrasar su prescripción en los pacientes que corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones.
NICE: Cough (acute): antimicrobial prescribing Opens in new window
NICE recomienda que, cuando se considere una antibioticoterapia, se solicite una prueba de proteína C-reactiva (PCR) para ayudar a guiar la terapia. No se recomienda usar antibióticos si el nivel de PCR es <20 mg/L y los síntomas han estado presentes durante más de 24 horas. La administración tardía de antibióticos se recomienda si el nivel de PCR es 20-100 mg/L y la administración inmediata de antibióticos se recomienda si PCR es >100 mg/L.[10]
Se puede considerar la prescripción tardía de antibióticos junto con asesoramiento sobre la evolución natural de la enfermedad y tratamientos sintomáticos. Otras estrategias incluyen la toma de decisiones compartida y la antibioticoterapia guiada por procalcitonina.[20]
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Sin embargo, en un estudio, los niveles de procalcitonina no dieron lugar a un menor uso de antibióticos en pacientes con presuntas infecciones de las vías respiratorias bajas.[21] Un estudio de cohorte realizado con 28,883 participantes encontró que la prescripción tardía puede conllevar una reducción en el número de regresos a la consulta debidos a empeoramiento de la enfermedad.[22] Otros estudios también apoyan el uso de estrategias de prescripción tardía, ya que están asociadas con una reducción sustancial del uso de antibióticos en comparación con la prescripción inmediata.[23][24] Una revisión de la Cochrane encontró que una prescripción tardía de antibióticos redujo la tasa de uso de antibióticos (31%) en comparación con los antibióticos inmediatos (93%), con tasas similares de satisfacción de los pacientes.[25]
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Otra revisión de la Cochrane de 17 estudios (3936 participantes) encontró que existe evidencia limitada para apoyar el uso de antibióticos en el tratamiento de la bronquitis aguda. Algunos pacientes pueden recuperarse más rápidamente con tratamiento antibiótico. No obstante, la diferencia (medio día en un periodo de tiempo de entre 8 y 10 días) no se consideró significativa. Los antibióticos pueden tener un efecto beneficioso en algunos pacientes (p. ej., las personas de edad avanzada, las que tienen comorbilidades). No obstante, este beneficio tiene que compararse con los posibles efectos adversos y la contribución al desarrollo de resistencias.[26]
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A pesar de estas recomendaciones, la prescripción inadecuada de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas está generalizada. La bronquitis aguda es responsable de más prescripciones inadecuadas de antibióticos que ninguna otra infección aguda de las vías respiratorias.[3] Un estudio alemán encontró en el 78% de las prescripciones de antibióticos para bronquitis aguda no respetaban las recomendaciones de las guías de práctica clínica locales.[27] Paralelamente, un estudio australiano encontró que la tasa de prescripción de antibióticos es entre 4 y 9 veces superior a la recomendada por la orientación local.[28]
Tratamiento de la tos persistente
Debe considerarse la evaluación de otras causas de tos persistente (p. ej., tos asmática/bronquitis eosinofílica, reflujo, síndrome de goteo postnasal, síndrome de tos de las vías respiratorias superiores).[29] Una historia clínica exhaustiva de los antecedentes a exposiciones ambientales o laborales puede ayudar a determinar si las sustancias inhaladas podrían ser la causa de la tos. En los pacientes con factores de riesgo u otros síntomas de sospecha de enfermedad de reflujo gastroesofágico, puede estar justificado un ensayo empírico con un antagonista H2 o un inhibidor de la bomba de protones.
Los pacientes cuya tos persiste durante más de cuatro semanas pueden beneficiarse de un broncodilatador agonista beta de acción corta, aunque el uso rutinario de los agonistas beta para la tos crónica asociada con la bronquitis aguda generalmente no se recomienda a menos que el paciente tenga una enfermedad subyacente de las vías respiratorias.[15][16]
Los antibióticos no están indicados simplemente por la prolongada duración de la tos en la bronquitis aguda, sino que pueden considerarse en determinados pacientes que no están sistémicamente bien o presentan un alto riesgo de complicaciones.
No existe evidencia que indique que el uso de corticosteroides, ya sea inhalados o sistémicos, sea eficaz para tratar la tos posbronquitis. Un ensayo aleatorizado controlado, que comparó un ciclo de tratamiento con prednisolona de 5 días con placebo, encontró que no había diferencia en la duración de la tos, la gravedad de los síntomas ni el flujo máximo en adultos con tos aguda y al menos un síntoma en las vías respiratorias bajas, así como no indicación para el tratamiento antibiótico. Los autores concluyeron que no se deben usar corticosteroides orales para esta indicación en pacientes sin asma.[30] La orientación del NICE respalda esta postura.[16]
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