Пролежень

Обзор 
Теория 
Диагноз 
Лечение 
Последующее наблюдение 
Источники 

Всем пациентам следует принимать меры по снижению давления, оптимизации диеты, обезболиванию, соблюдению правил гигиены и уходу за кожей, особенно в области крестца.[17][57][58]

Дополнительные методы лечения следует применять к глубоким пролежням (глубокая 3-я или 4-я стадия) и язвам с признаками инфекции.

Фотографии могут быть сделаны для документирования процесса заживления ран во время госпитализации.

Уменьшение давления

Уменьшение давления имеет решающее значение для лечения пролежней и достигается за счет изменения положения и использования подходящей опорной поверхности.

Пациенты не должны лежать на ране. Руководства рекомендуют определять частоту изменения положения с учетом уровня активности, мобильности и способности человека самостоятельно перемещаться.[17] Во многих учреждениях перекладывание каждые 2 часа является стандартом ухода за людьми из группы риска. Это бывает трудно осуществить в условиях больничной загруженности. В таком случае пригодится система напоминаний, указывающих когда, согласно графика, необходимо сменить положение пациента.[40]

Необходимо немедленно обеспечить больного специальными средствами, уменьшающими давление, включая матрасы, инвалидную коляску и подушки для сидения. Эффективность использования подкладки какого-либо конкретного вида не доказано.[59][57] [ ]

Оптимизация питания

Всем пациентам с пролежнями или с риском их возникновения показана консультация диетолога. Врач определит нормы общей калорийности питания и общего потребления белка в рационе больного.[60] Следует провести комплексную оценку питания таких больных.[61]

Сокращенное оценивание питания, определенное в Инициативе скрининга питания, следует проводить не реже одного раза в 3 месяца для пациентов с риском недоедания.[62] Это касается и пациентов, которые не могут принимать пищу через рот, или у которых отмечаются спонтанные изменения веса.

Иногда потребление пищи в обычном режиме и диетические добавки не обеспечивают больного всеми необходимыми питательными веществами. Тогда используют дополнительное питание (обычно через зонд), чтобы создать в организме больного положительный азотный баланс (приблизительно 30–35 ккал/кг/сут и 1,25-1,5 г белка/кг/сут). В некоторых случаях употребление белка может достигать 2 г на кг/сут. Кроме того, назначают добавки с витаминами и минералами (при наличии предполагаемого или установленного дефицита соответствующих веществ).

Дополнительные добавки в виде белка или аминокислоты, возможно, ускоряют процесс заживления; однако в поддержку этого нет достаточных доказательств.[48][63] По данным одного небольшого исследования, дополнительное питание, обогащенное аргинином, цинком и антиоксидантами, проводило к лучшему заживлению язв.[64] Анаболические стероиды использовали у больных для ускорения набора веса и заживления хронических ран. Однако, по данным рандомизированного клинического исследования, использование оксандролона у пациентов с травмой спинного мозга и пролежнями неэффективно по сравнению с плацебо.[65] [ ]

Лечение боли

Оценивание и лечение боли имеют большое значение.[66]

Прерывистую боль, к примеру, возникающую во время обработки раны, устраняют с помощью орального обезболивающего, который принимают за 30-60 минут до процедуры. Кроме того, эффективным может быть использование топического лидокаина (его нанесение на рану).

Лечение периодической боли, возникающей во время перевязки, зависит от степени ее выраженности. Легкую боль, как правило, можно устранить с помощью парацетамола или нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП). При умеренной и сильной боли обычно применяют опиоид. Кодеин или оксикодон, часто назначаемый в сочетании с парацетамолом, используют при умеренной боли. А чтобы купировать сильную боль, возможно, понадобится морфин (перорально или внутривенно). Эти же препараты применяют при постоянной боли пролежней.

Поролоновые повязки с ибупрофеном или топический морфин, применяемый вследствие боли при язве, могут помочь облегчить циклическую боль; однако эти методы лечения не доступны в качестве запатентованных продуктов, и, возможно, их придется оформлять фармацевту.[67][68]

Гигиена, очистка и повязки

Топическое лечение направлено на достижение чистоты раневого ложа, что является главным условием заживления.[69][70] Если наблюдается эритема или гной, для диагностики инфекции может потребоваться мазок из раны. Хотя микробиологическое исследование мазка, взятого из раны, используют широко, их эффективность в лечении потенциально инфицированных пролежней не доказана. Поэтому руководства не рекомендуют выполнять рутинный посев мазков из ран.[17]

Наличие избыточной влаги может усилить повреждение, вызванное силой трения или сдвига. Поэтому у пациентов с недержанием важно обеспечить регулярное мытье кожи, с последующим ее высушиванием и применением защитных кремов, при необходимости.

Существует мало доказательств того, какой тип раствора для промывания или методики, повязки для раны или топические препараты, являются наиболее оптимальным для лечения пролежней.[71][72]

После очистки раны подбирают нужную повязку, учитывая разные факторы: глубину и размеры раны, а также количество образовывающегося экссудата.[73] [ ]

Обычно используют гидроколлоидную повязку, обеспечивающую подходящую среду для заживления. Местную терапию следует выбирать с использованием структурированного подхода и определять местной политикой и формулярами.[74][75][73] При бактериальной инфекции могут быть полезными повязки, пропитанные медом.[76]

Лечение глубоких язв (глубокая 3-я или 4-я стадия)

Дополнительные меры показаны при пролежнях 3-й и 4-й стадии.

Основой для заживления этих глубоких ран является санация раневого ложа.[77] Если наблюдается некротическая ткань или толстый слой шелушения, рана может требовать первичной обработки одним из следующих способов: хирургическая радикальная обработки; автолитическая обработка раны (с использованием таких продуктов, как гидрогели, для облегчения автолиза); или применение ферментных агентов, личинок или струи воды под высоким давлением.[78][69][79][80][81] Должным образом не доказано, какая из форм обработки раны самая эффективная.[82] Тем не менее, при подозрении на серьезную инфекцию глубоких тканей показана немедленная радикальная хирургическая обработка раны.

Очищенную от некротических масс рану необходимо перевязать с применением средств, увлажняющих раневое ложе, стимулирующих грануляцию и эпителиализацию. [ ]

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство можно рекомендовать пациентам, у которых пролежневые язвы не заживают при консервативной терапии либо в случаях, когда желательно быстрое закрытие раны. Сначала раны подвергаются обширной хирургической обработке, после чего следует подходящая хирургическая процедура, определяемая местоположением раны. Варианты проведения: иссечение язвы, пересадка кожи и формирование лоскута. Частота рецидивов бывает высокой даже при тщательном отборе пациентов. Отводящую колостомию можно применять в условиях фекального загрязнения крупных ран крестцового отдела. Но эффективность данного метода точно не установлена.

Использование хирургического вмешательства должно быть сбалансировано с риском причинения вреда; частота осложнений составила 35% в одном анализе 1248 пациентов, перенесших операцию по поводу пролежней.[83]

У пациентов, которым предстоит операция, следует проанализировать микробиологический статус раны и, при необходимости, обеспечить системную противомикробную терапию.

Лечение инфекции

В ране, содержащей большое количество омертвевшей ткани или струпа, неизбежно поселяются бактерии. Обычно это Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa и некоторые виды рода Bacteroides. В мазке, взятом из такой раны, обычно обнаруживают множество микроорганизмов. Их выявление может спровоцировать назначение ненужной антибиотикотерапии. В связи с этим не рекомендовано регулярно протирать раны тампоном.[17]

При наличии клинических признаков инфекции, нечувствительной к лечению, необходимо радиологическое обследование, которое проводят для исключения остеомиелит и совокупной инфекции. У пациентов с потенциальными осложнениями пролежней в виде сепсиса, прогрессирующего воспаления подкожной клетчатки или остеомиелита, назначают соответствующую системную антибиотикотерапию.[84][85] У пациентов, которым предстоит операция, следует проанализировать микробиологический статус раны и, при необходимости, обеспечить системную противомикробную терапию.

Системные антибиотики не применяют в лечении пролежней, если клинические признаки свидетельствуют о местном характере инфекции.[17] В таких случаях можно назначать топическую антимикробную терапию. Данные одного систематического обзора обращают внимание на то, что действие топического и системного противомикробного лечения до конца не исследовано.[86] Вероятно, рутинное использование повязок с медикаментами в других условиях не показано.[87] У пациентов, которым предстоит операция, следует проанализировать микробиологический статус раны и, при необходимости, обеспечить системную противомикробную терапию.

Дополнительная терапия

Хотя существует множество дополнительных методов лечения, которые потенциально могут улучшить заживление ран, доказательная база этих вмешательств неоднозначна.[17]

Использование электростимулирующей терапии способствует пролиферации клеток и ускоряет заживление ран.[17][63][88]

В двух рандомизированных испытаниях сообщалось о большем уменьшении площади раневой поверхности среди пациентов, рандомизированных для получения высокочастотного ультразвука (1 МГц), по сравнению со стандартным лечением.[89][90]

Широко используется вакуум-терапия (или топическая терапия с помощью отрицательного давления). Тем не менее, нет убедительных данных, подтверждающих ее клиническую пользу.[91][92]

При диабетических язвах на нижних конечностях краткосрочную пользу может принести гипербарическая оксигенация. Тем не менее, ее использование у пациентов с пролежнями почти не исследовано.[93][94]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности