Abordagem

É importante detectar dor cervical oriunda de causas importantes (por exemplo, câncer primário ou metastático) e dor cervical associada a comprometimento neurológico. A abordagem diagnóstica da dor cervical não foi tão bem estudada quanto a da dorsalgia, mas é recomendada uma abordagem semelhante.

Dor cervical traumática: avaliação inicial e exames de imagem

O risco de lesão da coluna cervical precisa ser avaliado em pacientes que apresentam dor cervical agudamente após trauma. Os elementos clínicos presentes e mecanismos da lesão devem ser considerados ao avaliar o risco de lesão da coluna cervical. Critérios de alto risco incluem:[34][50][51]

  • Idade >65 anos

  • Parestesias nos membros

  • Estado mental alterado

  • Fraturas múltiplas

  • Afogamento ou acidente de mergulho

  • Lesão craniana ou facial significativa

  • O "mecanismo perigoso" é definido como: uma queda de uma altura de 90 cm (3 pés) ou mais, ou de 5 degraus; uma carga axial craniana (por exemplo, mergulho); uma colisão de veículo automotor em alta velocidade (>100 km/h ou >60 mph) ou com capotamento ou ejeção; uma colisão envolvendo um veículo motorizado recreativo ou uma colisão de bicicleta.

A imobilização da coluna cervical deve ser mantida em todos os pacientes com suspeita de lesão na coluna cervical até que seja esclarecida clínica ou radiologicamente. Em pacientes vítimas de trauma que tiveram seus pescoços estabilizados com um colar cervical, hipotensão, taquicardia e hipóxia são sinais de trauma significativo e devem ser cuidadosamente avaliados.

Um exame de imagem de rastreamento deve ser realizado antes de qualquer exame de movimento do pescoço (por exemplo, amplitude de movimentos). A tomografia computadorizada (TC) da coluna cervical é o estudo de escolha para suspeita de lesão da coluna cervical no cenário de trauma multissistêmico ou com mecanismo de alto risco.[34][41][52]​ A ressonância nuclear magnética (RNM) cervical deve ser solicitada, além da TC cervical, quando houver suspeita de lesão de ligamento, ou quando houver sinais e sintomas neurológicos que possam estar relacionados à coluna cervical.[34][52]​​[53]​​​ As diretrizes recomendam que a TC da coluna cervical isolada pode ser usada para descartar lesões da coluna cervical em pacientes obnubilados ou intubados sem evidências neurológicas em contrário.[54][55][56]

Um raio-X da coluna cervical pode ser realizado, em vez da TC, em pacientes que tiverem sofrido trauma quando a lesão for menos grave, quando os critérios de alto risco não forem satisfeitos e quando não houver outras características que tornem os achados do exame menos confiáveis (por exemplo, intoxicação por álcool e lesões distrativas dolorosas). Nenhum exame de imagem adicional é necessário nos seguintes casos:[41]

  • Pacientes com raio-X normal e sem sintomas ou sinais neurológicos

  • Pacientes com evidências radiológicas de espondilose cervical ou trauma prévio sem sinais e sintomas neurológicos.

Regras de decisão clínica foram propostas para ajudar médicos que trabalham em ambientes de atendimento de emergência a serem mais seletivos sobre quando usar radiografia da coluna cervical para avaliar pacientes com trauma alertas e estáveis.

Regra canadense para coluna cervical

Aplicada em pacientes com lesões menos graves e pode eliminar a necessidade de qualquer radiografia. A regra deve ser aplicada adequadamente e não é pertinente em pacientes com mais de 65 anos de idade.[57] Não há evidência suficiente para determinar se pode ser usada em crianças de maneira segura.[58]

A regra canadense para coluna cervical compreende 3 conjuntos de perguntas:

  • Existe algum fator de alto risco presente que exija radiografia (isto é, idade ≥65 anos, mecanismo perigoso ou parestesias nos membros)?

  • Existe algum fator de baixo risco presente que permita uma avaliação segura da amplitude de movimentos (isto é, colisão traseira simples de veículo automotor, posição sentada no pronto-socorro, deambulação durante todo o tempo desde a lesão, início tardio de dor cervical ou ausência de sensibilidade na linha média da coluna cervical)?

  • O paciente consegue girar ativamente o pescoço 45° para a esquerda e para a direita?

O exame de imagem é indicado para qualquer paciente com trauma identificado pela regra canadense para coluna cervical como tendo:

  • um fator de alto risco para lesão da coluna cervical ou

  • um fator de baixo risco para lesão da coluna cervical, e são incapazes de girar ativamente o pescoço 45° para a esquerda e para a direita.

Critérios de NEXUS

Destina-se a ajudar os médicos a identificar quais pacientes precisam de radiografia da coluna cervical após traumatismo contuso. Cinco critérios devem ser cumpridos para que o paciente seja classificado com lesão de baixo risco da coluna cervical, conforme a seguir:[59]

  • Ausência de sensibilidade da linha média posterior da coluna cervical

  • Ausência de deficit neurológico focal

  • Nível normal do estado de alerta

  • Ausência de evidências de intoxicação

  • Ausência de lesão dolorosa clinicamente aparente que possa distrair o paciente da dor de uma lesão da coluna cervical.

As evidências de alguns estudos retrospectivos sugerem que há um risco de resultados falsos-negativos ao usar os critérios NEXUS isolados em crianças.[58] São necessárias evidências adicionais para determinar se ela é uma ferramenta apropriada para descartar a coluna cervical no cuidado do trauma pediátrico após traumatismo contuso.

Dor cervical não traumática: características clínicas relevantes

A apresentação de um paciente com dor cervical sem história de trauma pode variar consideravelmente, e a dor pode ser aguda ou crônica por natureza. É importante estar ciente das características que aumentam o risco de uma causa mais ameaçadora.

Febre em um paciente com dor cervical recente

    • Nesses pacientes, a dor cervical deve ser considerada secundária a uma infecção até prova contrária.

    • Pacientes com uma causa infecciosa podem estar hipotensos ou taquicárdicos.

    • Pode haver história de infecção recente (especialmente de pele ou trato urinário), comprometimento imunológico ou intervenção associada à infecção, como cirurgia, trauma ou uso de drogas intravenosas (IV).

    • Osteomielite cervical e abscessos epidurais cervicais surgem da disseminação hematogênica na maioria dos casos. Cerca de um terço dos casos de abscessos epidurais cervicais surgem da disseminação contígua da pele.[24] Os sintomas mais comuns são dor, febre e comprometimento neurológico.

    • Pacientes com meningite também podem apresentar rigidez de nuca.

Uma história ou sintomas sugestivos de câncer

    • Em um paciente com história de câncer, a etiologia da dor cervical deve ser considerada como decorrente do câncer até que essa possibilidade seja descartada.

    • Os cânceres que podem causar dor cervical incluem o câncer de faringe e aqueles com maior probabilidade de metástase para a coluna cervical, como o câncer de tireoide.

    • Dor cervical relacionada a tumor comumente é uma dor mais persistente, que em geral piora à noite (esse sintoma não é comum na maioria das outras causas de dor cervical).[23]

    • Outros sinais e sintomas de câncer incluem perda de peso inexplicável, fadiga ou um nódulo ou edema incomum.

Sintomas ou deficits neurológicos

As investigações devem ser aceleradas em pacientes que apresentam dor irradiada do pescoço para o braço, dormência nos braços, fraqueza, perda de coordenação, alterações na marcha e alterações na função intestinal ou vesical. Todos são indicativos de possível comprometimento neurológico.

  • Sintomas sugestivos de AVC ou ataque isquêmico transitório podem indicar dissecção de artéria cervical.

  • Cefaleia ipsilateral, dor ocular, síndrome de Horner, paralisia de nervo craniano, hemiplegia, perda hemissensitiva, negligência e hemianopsia homônima podem ocorrer na dissecção da artéria carótida, enquanto vertigem, ataxia, disartria e cefaleia podem ocorrer nos casos de dissecção de artéria vertebral.[32]

Dor cervical não traumática: história adicional

Deve ser considerada a história ocupacional. A dor cervical é comum entre trabalhadores da construção civil e do setor agrícola.[60][61][62][63][64]​ Trabalhadores de escritório e usuários de computador também correm risco de dores cervicais.[65][66][67]

Uma história de estresse mental, percepção inadequada e lesão prévia está associada à dor cervical. Fatores psicológicos e psicossociais, como ansiedade, catastrofismo, hipervigilância e conhecimento limitado sobre saúde, podem ser importantes para predizer aqueles que desenvolverão dor cervical crônica.[9][68]​ Esses fatores também podem causar menor adesão terapêutica com exercício secundário em relação à lesão ou ao agravamento da lesão.[69][70]​ Uma história pregressa de lesão, como lesão em chicote, pode predispor à síndrome facetária cervical.[71]

Pacientes com dor cervical secundária à artrite reumatoide frequentemente têm o diagnóstico de artrite reumatoide há vários anos no momento em que ocorre o comprometimento da coluna cervical.[72] A dor cervical tipicamente irradia para cima em direção à cabeça.

Dor cervical não traumática: exame físico

Exame do pescoço:

  • Inclui avaliação da aparência externa, palpação para verificar sensibilidade e avaliação da amplitude de movimentos (ADM).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente com torcicolo intenso à esquerda (observe a hipertrofia do músculo esternocleidomastoideo direito)Do acervo pessoal de David B. Sommer, MD, MPH [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@4b564623

  • Em geral, aparência anormal, amplitude de movimentos anormal e coluna cervical sensível à palpação não são específicos e indicam apenas que há uma doença na coluna cervical, não uma causa específica.

  • Além de outros sinais sistêmicos, pacientes com meningite podem apresentar rigidez de nuca.[26][35]​​​ Isso é demonstrado pela impossibilidade do paciente tocar seu queixo no tórax com flexão ativa ou passiva do pescoço. O sinal de Kernig (extensão dolorosa/resistente da perna flexionada no quadril e joelho) e o sinal de Brudzinski (flexão reflexiva dos joelhos quando o paciente está em posição supina e o pescoço é flexionado para frente) são exames usados para demonstrar rigidez da nuca. A sensibilidade e o valor preditivo negativo dos sinais de Kernig e Brudzinski são baixos no diagnóstico de meningite.[27]​

Exame dos membros superiores:

  • A aparência externa geralmente é normal, embora possa haver perda de massa muscular em pacientes com mielopatia.

Exame neurológico:

  • Inclui avaliação cuidadosa de evidências de qualquer:

    • diminuição da sensibilidade ou força, ou reflexos anormais, nos membros superiores

    • aumento do tônus ou espasticidade, e reflexos anormais nos membros inferiores.

  • Respostas reflexas anormais incluem:

    • hiper-reflexia ou sinal de Babinski positivo (dorsiflexão do hálux e os outros pododáctilos se afastam um dos outros)

    • sinal de Hoffman positivo (flexão e adução involuntárias do polegar e flexão do dedo indicador quando a unha do dedo médio é movida para baixo), ou

    • clônus positivo (um reflexo de alongamento rítmico e oscilante em resposta à rápida dorsiflexão do tornozelo).

  • As manifestações clínicas características das radiculopatias cervicais são dor, perda sensorial e fraqueza motora na distribuição da raiz nervosa afetada.[73] As raízes nervosas mais comumente afetadas são C7 (50% a 70%), C6 (>20%), C8 (10%) e C5 (2% a 10%).[73]

  • Pacientes com artrite reumatoide podem apresentar dor cervical não complicada, que pode evoluir para mielopatia decorrente de subluxação da coluna cervical. Podem apresentar perda sensorial indolor nas mãos e pés. Com subluxação cervical, pode haver fraqueza ou espasticidade dos membros. Os reflexos tendinosos profundos também são intensificados.

  • Avalie quanto a hemiplegia, perda hemissensitiva, paralisia de nervo craniano, defeitos do campo visual e disfunção cerebelar em caso de suspeita de dissecção de artéria cervical.

Inspeção cutânea:

  • As infecções do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, decorrentes de Neisseria meningitidis) podem causar manifestações cutâneas, como petéquias e púrpura palpável.

  • Uma erupção cutânea papulovesicular em uma distribuição dermatomal indica infecção por herpes-zóster.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção vesicular zosteriforme dentro do dermátomo D8 à esquerdaBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2006.114116. Copyright © 2011 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6d8985d

Testes de provocação

  • Testes de Spurling, abdução do ombro e tensão do membro superior podem ser realizados para testar radiculopatia cervical.[74] Esses testes não devem ser realizados em pacientes com artrite reumatoide, câncer, infecção ou possível lesão no pescoço.

  • Para realizar as manobras de Spurling, enquanto estiver sentado, o pescoço do paciente é levemente flexionado para o lado da dor e uma pressão para baixo é aplicada no topo da cabeça. O teste é positivo se a dor irradiar para o membro do lado que a cabeça foi girada. Um teste positivo é altamente sugestivo de radiculopatia cervical.[75] O teste apresenta baixa sensibilidade (30%) utilizando estudos eletrodiagnósticos como referência, mas alta especificidade (93%).[75]

Dor cervical não traumática: investigações laboratoriais

Não há evidências de que exames laboratoriais de rotina sejam úteis na avaliação da dor cervical. Entretanto, os seguintes testes são indicados se houver suspeita de etiologia grave, como infecção, neoplasia maligna ou artrite inflamatória:

  • Velocidade de hemossedimentação

  • proteína C-reativa

  • Hemograma completo (quando houver suspeita de infecção).

Se houver preocupação com meningite ou encefalite

Deve ser realizada punção lombar e as seguintes investigações do líquido cefalorraquidiano devem ser solicitadas:[26]

  • Glicose

  • Proteína

  • Microscopia para bactérias (coloração de Gram) e cultura

  • Celularidade

  • Reação em cadeia da polimerase para patógenos relevantes.

Culturas fúngicas e virais podem ser solicitadas se o paciente estiver imunocomprometido e houver preocupação com essas infecções. A coloração de bacilos álcool-ácido resistentes e o esfregaço são solicitados se houver qualquer história de exposição à tuberculose ou se o paciente apresentar derivado proteico purificado positivo.[76]

Se houver preocupação com infecção da coluna cervical

Hemoculturas devem ser coletadas à consulta se um paciente estiver febril ou houver suspeita de infecção na coluna cervical.

Se houver suspeita de osteomielite vertebral e um diagnóstico microbiológico para um organismo associado conhecido não tiver sido estabelecido por hemoculturas ou testes sorológicos, uma biópsia da(s) vértebra(s) considerada(s) infectada(s) deve ser enviada para coloração de Gram e culturas com sensibilidade.[77]

Dor cervical não traumática: exames de imagem

Radiografia da coluna cervical​

  • Indicado para pacientes >50 anos de idade com dor cervical ou sintomas constitucionais como sinais de infecção. Em casos de infecção como discite, pode ser observada a destruição da placa terminal no nível da infecção.[1] No entanto, uma radiografia da coluna cervical negativa em um paciente com febre não é sensível o suficiente para descartar infecção; uma RNM deve ser considerada nesses pacientes.[37]

  • O exame de imagem da coluna cervical recomendado é um raio-X com incidências anteroposterior, lateral e com a boca aberta. As radiografias em flexão/extensão têm valor limitado nas doenças degenerativas.[42]

  • A espondilose cervical (osteoartrite da coluna, que inclui a degeneração espontânea de disco ou facetas articulares) é um achado quase universal com o aumento da idade.[15]​ Apenas um subconjunto de pacientes apresenta dor cervical axial; muitos pacientes são assintomáticos.[16][17][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Raio-X da coluna cervical lateral normalCom permissão do Departamento de Radiologia da Universidade do Colorado [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@68ec897a

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Discite da C3-4 com destruição da placa terminalCom permissão do Departamento de Radiologia da Universidade do Colorado [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@5b7cb6f6[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Luxação da faceta bilateralCom permissão do Departamento de Radiologia da Universidade do Colorado [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@50ae5321

Exame de imagem por TC de crânio

  • Indicado para pacientes com suspeita de meningite bacteriana quando associada a um ou mais dos seguintes aspectos: estado imunocomprometido, história de doença do sistema nervoso central (SNC), novos episódios de convulsão, papiledema, nível alterado de consciência ou deficit neurológico focal.[27][36]​

RNM da coluna cervical

  • Exame definitivo para avaliar pacientes com radiculopatia cervical ou mielopatia cervical.[42][78]

  • Deve ser solicitada se o paciente com dor cervical apresentar sinais neurológicos e sintomas de compressão da medula (mielopatia cervical), disfunção neurológica progressiva (principalmente fraqueza) e ausência de resposta à terapia conservadora.[40] A RNM não é indicada como exame de imagem de primeira linha para pacientes com dor cervical crônica e descomplicada.[42]

  • A RNM é o estudo de imagem de escolha para pacientes com suspeita de infecção local.[37] Este é o exame recomendado quando há evidências de destruição da margem do disco ou do osso. Se houver suspeita de abscesso epidural, deve-se realizar uma RNM com e sem contraste intravenoso.[37] O uso de um agente de contraste IV aumenta a conspicuidade da lesão e ajuda a definir a extensão do processo infeccioso.[37][79]

  • A RNM da coluna cervical deve ser usada para avaliar a dor cervical em pacientes com história de câncer.[42]

  • A RNM cervical deve documentar a invasão da(s) raiz(es) cervical(ais), suspeitada pela história e pelo exame físico.

  • Anormalidades anatômicas, como protrusão discal (hérnia/protuberância), foram relatadas em 57% dos pacientes (com idade >64 anos) com doença degenerativa discal assintomática.[80][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna cervical. Imagem por COSMIC-3D axial em C5/C6 com endentação anterior do saco tecalBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0573. Copyright © 2011 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@33d7fb9e[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna cervical. Encefalopatia espongiforme (EE) sagital em T1, com um disco central em C5/C6 endentando o saco tecalBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0573. Copyright © 2011 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@68ab1d3a

TC da coluna cervical e mielografia por TC

  • Exame de TC pode ser indicado se a RNM não puder ser realizada.[42]

  • A mielotomografia é usada para visualizar a invasão neurológica, como a RNM. Ela requer a colocação invasiva de contraste radiológico no espaço epidural e o uso de radiação (e, portanto, só é recomendada quando a RNM cervical é contraindicada).

Cintilografia óssea

  • Os pacientes com um novo episódio de dor cervical e história de câncer, não importa o quão remota, devem ser avaliados em relação à recorrência de seu câncer com uma cintilografia óssea em busca de doença metastática,[81]

Injeção na faceta cervical e artrografia

  • As evidências que dão suporte ao uso de bloqueio nervoso facetário cervical/ramo medial para identificar a origem da dor do paciente são inconsistentes.[82]​ Os bloqueios nervosos do ramo medial guiados por imagem podem, no entanto, ser a forma mais eficaz de se isolar uma faceta articular específica como origem da dor.

  • Ao selecionar alvos para bloqueios, os níveis devem ser determinados com base no quadro clínico (sensibilidade à palpação, preferencialmente realizada sob fluoroscopia, e padrões de referência de dor).[82]

  • ​A história e o exame físico não são capazes de identificar com segurança articulações atlanto-occipitais e atlanto-axiais dolorosas, mas podem orientar decisões sobre injeções.[82]

  • Recomenda-se o uso de um único bloco de diagnóstico.[82]​ Os bloqueios duplos aumentam os diagnósticos falsos-negativos (mas podem reduzir a taxa de diagnósticos falsos-positivos e aumentar as taxas de sucesso do tratamento por radiofrequência).[82][83]

Discografia cervical

  • Não é recomendada para avaliação da dor cervical crônica ou aguda, porque não foi comprovado que ela confirma de modo confiável o local de origem da dor.[42]

Angiotomografia (ATG) e angiografia por RM (ARM)

  • Pode identificar dissecções da artéria cervical[29][46]​​​ A sensibilidade e a especificidade da ATG são semelhantes às da angiografia digital por subtração (o padrão ouro histórico para diagnóstico de dissecção da artéria cervical).[29]

  • A ATG envolve a administração de contraste intravenoso. A ATG é melhor que a ARM na identificação de pseudoaneurisma, separação da túnica íntima e estenoses de alto grau. A ARM pode ter melhor desempenho na identificação de pequenos hematomas intramurais.[29][84]​

  • As diretrizes da American Heart Association recomendam que tanto a ATG quanto a ARM podem ser usadas para avaliar pacientes com suspeita de doença arterial carótida e vertebral extracraniana.[29][85]​

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