Considerações de urgência
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Delirium e alterações agudas no estado mental
O delirium é caracterizado por distúrbios de atenção e consciência, e uma alteração relativamente rápida na cognição.[38] A alteração aguda no estado mental requer consideração imediata. Uma anamnese e exame físico cuidadosos, em associação com análises laboratoriais e radiográficas, são necessários para identificar a(s) causa(s) subjacente(s). As causas mais frequentes de delirium em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) são infecções (incluindo infecções do sistema nervoso central [SNC] locais ou bacterianas sistêmicas), intoxicação, abstinência de drogas ilícitas ou bebidas alcoólicas, ou efeitos adversos de medicamentos. Em pessoas com infecção por HIV avançada, as infecções oportunistas sistêmicas como pneumonia por Pneumocystis jirovecii e infecções micobacterianas devem ser consideradas. A febre, se presente, sugere uma etiologia infecciosa ou inflamatória. Infecções bacterianas, tuberculose, sífilis, toxoplasmose, doença criptocócicas e outras causas infecciosas oportunistas de encefalite /meningite ou abscesso intracraniano devem ser descartadas. Um início agudo ou subagudo também sugere uma etiologia infecciosa, inflamatória, ou sistêmica mais disseminada. A alteração no estado mental pode ser causada por uma doença orgânica, como um acidente vascular cerebral (AVC). Adicionalmente, doenças sistêmicas comórbidas (como o hipotireoidismo) que causam deficits cognitivos devem ser descartadas.
Toxicidade relacionada à terapia
Uma apresentação aguda de sintomas psiquiátricos em pacientes que iniciaram recentemente a terapia antirretroviral (TAR) combinada pode sugerir toxicidades relacionadas com medicamentos. Esses pacientes tipicamente não apresentam deficits neurológicos. Os pacientes que estão fisicamente bem podem ter apresentado efeitos adversos agudos decorrentes da terapia. Depressão, ansiedade, insônia e disfunção cognitiva foram relatadas com mais frequência em pacientes que recebem efavirenz e, com menos frequência, naqueles que recebem raltegravir ou dolutegravir.[17][18][24][25][26][27][28][29] Os pacientes podem desenvolver humor disfórico persistente, sofrimento, ansiedade e irritabilidade. A concentração pode estar diminuída, com perturbação do sono e do apetite, fadiga e retardo psicomotor.
Raramente, alterações agudas no estado mental podem ser observadas em efeitos adversos relacionados à terapia antirretroviral, como a síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI). Sintomas sistêmicos agudos após a introdução recente do tratamento antirretroviral com febre, sudorese noturna, perda de peso, tosse e deterioração neurológica sugerem SIRI. Essa é uma deterioração paradoxal no estado clínico associada com uma melhora na contagem de CD4 e cargas virais diminuídas. A SIRI se desenvolve como uma consequência da reação do sistema imunológico restaurado a agentes infecciosos, mais comumente o Mycobacterium tuberculosis ou o complexo Mycobacterium avium. A reconstituição imune após o início da TAR no contexto de uma infecção criptocócica subjacente está bem descrita e causa preocupação significativa.[39]
Delirium
Uma precipitação aguda de alteração no estado mental pode ocorrer em pacientes infectados com HIV após o uso indevido recente de bebidas alcoólicas ou substâncias.
Dado o vasto diferencial do delirium, as investigações devem ser guiadas pela anamnese (incluindo história medicamentosa detalhada com foco no início recente ou em alterações na TAR) e achados do exame físico.
O tratamento inicial deve incluir cuidados de suporte emergencial, que podem incluir suporte circulatório e eletrolítico. O manejo subsequente depende da etiologia subjacente.
Encefalite
Um início agudo ou subagudo de doença febril, estado mental alterado e convulsões levanta a suspeita de encefalite. O estado mental alterado é típico, e varia de alterações sutis no grau de resposta aos estímulos e anormalidades no comportamento ao coma. Achados neurológicos focais são incomuns, mas possíveis, e podem incluir hemiparesia, ataxia, sinais piramidais (reflexos tendinosos bruscos, reflexos cutâneo-plantares em extensão), deficits em nervos cranianos, movimentos involuntários (mioclonia e tremores) e convulsões.[40]
As investigações devem incluir hemoculturas, neuroimagem (preferencialmente ressonância nuclear magnética [RNM]), análise do líquido cefalorraquidiano (LCR; para celularidade total e diferencial, glicose/proteínas) e investigações diagnósticas adicionais (incluindo reação em cadeia da polimerase para a detecção de etiologias virais).
O tratamento deve incluir cuidados de suporte emergenciais padronizados, que podem incluir suporte circulatório e eletrolítico e, potencialmente, intubação endotraqueal e ventilação mecânica, com consideração para trombose venosa profunda e profilaxia gastrointestinal (úlcera).
Meningite e abscesso intracraniano
Adultos com meningite classicamente apresentam sintomas como febre, cefaleia e rigidez da nuca. No quadro de doença por HIV avançada, a apresentação pode ser variada e incluir déficits neurológicos focais ou convulsões. Em casos não bacterianos, a apresentação pode ser de natureza subaguda. O diagnóstico em muitos pacientes começa pela avaliação de evidência clínica de aumento da pressão intracraniana, déficit neurológico focal ou papiledema, que em praticamente todos os casos deve requerer uma neuroimagem imediata por meio de tomografia computadorizada (TC) com contraste ou, preferencialmente, RNM. Uma diminuição no nível de consciência deve requerer estudos de neuroimagem urgentes para excluir uma lesão intracraniana focal ou um aumento da pressão intracraniana.
Os exames laboratoriais padrão são úteis, mas nunca definitivos, e devem incluir, no mínimo, um hemograma completo com diferencial, o qual pode sugerir um processo infeccioso. A bioquímica sérica pode revelar um lactato elevado. Devem-se obter hemoculturas (duas séries) antes do início da terapêutica antimicrobiana, para maximizar a probabilidade de identificação de uma etiologia subjacente. Os exames de sangue diagnósticos específicos podem incluir o antígeno criptocócico sérico (determinado por aglutinação em látex, imunoensaio enzimático ou ensaio de fluxo lateral) e o rastreamento por imunoensaio enzimático de Treponema pallidum ou reagina plasmática rápida para sífilis.[16][41] A sorologia para toxoplasma (IgG) deve ser obtida em pacientes com achados de neuroimagem de lesões com realce em anel. A avaliação do estado da tuberculose subjacente é importante, particularmente em pacientes com fatores de risco para tuberculose, e naqueles com uma apresentação subaguda ou em que a neuroimagem sugere tuberculose.
A punção lombar (PL) com análise do LCR é importante na confirmação de infecção do SNC e na identificação do agente etiológico. Os exames de imagem devem sempre preceder a PL para excluir uma lesão de massa em pacientes imunocomprometidos.
O achado radiológico típico em pacientes com abscesso cerebral (na TC ou na RNM) é de 1 ou mais lesões com realce em anel. O achado de 1 ou mais lesões realçadas por contraste em um paciente deve ser investigada com consideração ao grande espectro de possíveis etiologias e será influenciada pelo grau de imunossupressão. Etiologias comuns incluem toxoplasmose, tuberculose, criptococose, abscesso cerebral bacteriano e linfoma. Em um quadro de lesões múltiplas com realce em anel, a cobertura empírica para toxoplasmose deve ser considerada, enquanto uma biópsia cerebral precoce pode ser exigida para lesões únicas e para pacientes que não respondem às terapias empíricas.
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