Abordagem
O diagnóstico de alterações agudas no estado mental na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) requer identificação urgente da causa subjacente.
Etiologias virais
O vírus do herpes simples (HSV), o vírus da varicela-zóster (VZV) e a encefalite por citomegalovírus (CMV) apresentam-se agudamente e é difícil distinguir um do outro.
Encefalite viral
O HSV é uma causa comum de encefalite esporádica na população geral e pode também ser identificado em pacientes com infecção por HIV mais avançada. O VZV é uma causa incomum de encefalite, e o comprometimento neurológico durante a doença disseminada é mais provável naqueles com celularidade de CD4 <200 células/microlitro. O CMV tende a ocorrer apenas em pessoas com infecção por HIV avançada com celularidade de CD4 <50 células/microlitro.
A maioria dos sinais sistêmicos são inespecíficos e incluem febre, mal-estar, náuseas e vômitos. Os sintomas do sistema nervoso central (SNC) incluem cefaleia, confusão, dificuldade de fala, convulsões e alterações comportamentais. Deficits neurológicos focais, como hemiparesia ou deficits dos nervos cranianos podem estar presentes. Os pacientes podem apresentar ataxia, com reflexos tendinosos bruscos e reflexos cutâneo-plantares em extensão. Podem também apresentar movimentos involuntários (mioclonia e tremores), defeitos no campo visual e distúrbios sensitivos.
Linfoma primário do sistema nervoso central (SNC) associado ao vírus Epstein-Barr
Uma apresentação aguda que requeira uma avaliação urgente também pode ser observada com um linfoma primário do SNC associado ao vírus Epstein-Barr em pacientes que não estão recebendo terapia antirretroviral (TAR).
Os sintomas e sinais podem ser parecidos com aqueles vistos na encefalite ou meningite, com cefaleia inexplicável, alteração nas funções visual ou motora, coordenação deficiente, ataxia e convulsões. Os sintomas sistêmicos incluem náuseas, vertigem e surdez súbita. Achados no exame clínico também incluem deficits neurológicos focais variados, como hemiparesia, reflexos tendinosos bruscos, deficits em nervos cranianos, movimentos involuntários, defeitos no campo visual e distúrbios sensitivos.
Etiologias bacterianas
As etiologias bacterianas de meningite incluem Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Listeria monocytogenes.
Meningite tuberculosa e/ou encefalite
Deve ser considerada em pacientes infectados pelo HIV com fatores de risco epidemiológicos para tuberculose (TB), especialmente na presença de sintomas ou sinais respiratórios. Uma anamnese e exame físico adicionais buscando evidências de TB pulmonar ou extrapulmonar devem ser realizados. Isso deve incluir uma história de dispneia, tosse, linfadenopatia, dor abdominal e disúria. Febre, calafrios, perda de peso e sudorese noturna podem indicar uma infecção sistêmica. Sinais respiratórios de taquipneia, murmúrios vesiculares diminuídos, estertores e macicez à percussão podem estar presentes. Pode haver sinais de derrame pleural.
Neurossífilis
Pode ocorrer em qualquer estágio da infecção por sífilis. Meningismo, uveíte concomitante ou neuropatia craniana podem ser observados. Aqueles com sífilis terciária podem apresentar hiporreflexia, ataxia, anisocoria, pupilas de Argyll Robertson, neuropatia craniana e déficits sensoriais ou motores. Os pacientes podem apresentar demência e paranoia associadas.
Outras etiologias infecciosas
Incluem meningite criptocócica e etiologias parasitárias.
Meningite criptocócica
Tem um início agudo ou subagudo com sintomas parecidos, mas progressivos. Pode haver história de meningismo e cefaleia. Os pacientes com meningite criptocócica também podem apresentar fotofobia, torpor, acuidade visual reduzida e papiledema.
Toxoplasmose
A toxoplasmose ocorre num estado de imunossupressão avançada, com uma celularidade de CD4 <100 células/microlitro. Confusão e febre estão frequentemente presentes, e déficit neurológico ou convulsão são comuns. Os exames de imagem revelam a presença de lesões com realce em anel (geralmente múltiplas).
Investigações iniciais
As investigações em pacientes com alterações agudas no estado mental podem incluir:
Análise toxicológica: para identificar opiáceos, anfetaminas ou sedativos.
Hemograma completo, perfil bioquímico, urinálise: para descartar infecções, distúrbios metabólicos e encefalopatia hepática.
Gasometria arterial: para avaliar hipóxia e acidose.
Contagem de CD4: se houver suspeita de uma infecção oportunista. A contagem é tipicamente <100 células/microlitro na presença de causas infecciosas mais comuns, como Cryptococcus ou toxoplasmose, porém é de <50 células/microlitro nas infecções por CMV e na leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP).
Investigação da infecção, incluindo hemoculturas (duas séries), rastreamento por ensaio imunoenzimático (EIE) para Treponema pallidum ou reagina plasmática rápida (RPR) para sífilis e antígeno criptocócico sérico (determinado por aglutinação em látex, imunoensaio enzimático ou ensaio de fluxo lateral).[16][41] A sorologia para toxoplasmose é geralmente positiva naqueles com doença no SNC, embora uma imunoglobulina G (IgG) negativa não exclua a possibilidade de infecção por toxoplasmose.
Radiografia torácica: para descartar pneumonia ou outras causas potenciais de hipóxia.
Eletrocardiograma (ECG): para excluir infarto do miocárdio.
Um eletroencefalograma (EEG): para descartar atividade convulsiva e encefalopatia pode, em última análise, ser considerado.
Neuroimagem
Deve ser considerada para a maioria dos pacientes infectados pelo HIV com estado mental alterado. A ressonância nuclear magnética (RNM) é o estudo de escolha. A tomografia computadorizada (TC) pode estar disponível de forma mais imediata e é mais rápida que a RNM, mas a RNM pode fornecer mais detalhes.
O uso de imagem é essencial quando existe uma forte possibilidade de lesão cerebral estrutural ou para diagnosticar doenças específicas. Quando houver suspeita de uma infecção intracraniana, deve-se realizar um exame de imagem craniana antes da punção lombar (PL) para excluir uma lesão de massa e um risco de hérnia cerebral iatrogênica. Todos os pacientes apresentando déficits neurológicos focais e um exame físico anormal do sistema motor, déficits em nervos cranianos, movimentos involuntários, defeitos no campo visual, distúrbios sensitivos e convulsões devem ser submetidos a exames de imagem de crânio.
A RNM ou TC podem ajudar a distinguir entre infecções e tumores no SNC. Lesões com realce em anel nos gânglios da base são observadas na toxoplasmose, enquanto lesões com realce em anel ou sólidas na substância cinzenta são observadas no linfoma primário do SNC. Intensidades difusas na substância branca são observadas na infecção por CMV. Hidrocefalia pode indicar meningite criptocócica ou TB.
A meningite criptocócica também está associada com lesões realçadas e parenquimais, enquanto a TB produz edema, espessamento meníngeo basal ou tuberculomas. Lesões hipodensas na substância branca em imagens ponderadas em T1 e hiperdensidade em T2 são observadas na leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Um edema giral com alta intensidade de sinal no lobo temporal ou giro cingulado é observado na herpes. Os exames de imagem geralmente estão normais na neurossífilis, mas possíveis alterações incluem atrofia cerebral generalizada com dilatação ventricular, múltiplos infartos pequenos nos gânglios da base e gomas sifilíticas cerebrais.
A RNM ou TC podem ser úteis para distinguir transtornos neurocognitivos associados ao HIV (TNAH) de comprometimento cognitivo de outra etiologia. A RNM está normal no comprometimento neurocognitivo assintomático (CNA), mas pode mostrar sinais de atrofia cerebral progressiva, degeneração cerebelar, atrofia dos gânglios da base e hiperintensidades difusas da substância branca periventricular na demência associada ao HIV (DAH). Por outro lado, a doença de Alzheimer tipicamente produz uma perda de volume hipocampal, atrofia do lobo temporal medial e atrofia cortical posterior.
Se o paciente apresentou um acidente vascular cerebral (AVC) recente, a TC revela hipoatenuação (escuridão) do parênquima cerebral, perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta e apagamento sulcal. Uma RNM revela brilho na imagem ponderada difusa e aumento de sinal no território isquêmico nas imagens de T2.
Punção lombar (PL)
A PL é quase obrigatória em pacientes apresentando sinais e sintomas de uma infecção intracraniana (por exemplo, encefalite ou meningite) a não ser que existam contraindicações específicas (como uma lesão de massa ou uma coagulopatia). A pressão de abertura deve ser documentada em todos os casos e é de vital importância no tratamento da meningite criptocócica.
A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) deve incluir contagens de leucócitos e níveis de proteínas/glicose. Culturas bacteriana, micobacteriana e fúngica do LCR e citologia também podem ser realizadas.
Uma pleocitose linfocítica pode ser observada na toxoplasmose, CMV, infecção criptocócica, neurossífilis, TB e linfoma primário do SNC. O nível de glicose no LCR pode estar reduzido na infecção criptocócica e no linfoma primário do SNC, e pode estar acentuadamente reduzido no quadro de TB. Geralmente, o nível de glicose no LCR é normal na neurossífilis, e apenas raramente é reduzido no quadro de toxoplasmose.
Observa-se na leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) LCR normal ou proteína com discreta elevação no LCR que, de outra forma, está normal, embora pequenas elevações nos níveis de proteínas do LCR possam ser observadas com outras etiologias virais. Meningite criptocócica e TB são ambas associadas com níveis moderados a altos de proteínas no LCR.
Testes específicos:
Antígeno criptocócico no LCR: altamente sensível e específico para Cryptococcus.
Exame do LCR do Venereal Disease Research Laboratory (VDRL, laboratório de pesquisa de doenças venéreas): pode ser usado para identificar a sífilis.
Reação em cadeia da polimerase:
pode ser realizado para HSV, VZV e CMV (se a celularidade de CD4 estiver baixa)
pode ter valor diagnóstico para o vírus de John Cunningham (vírus JC) como o agente responsável pela leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
A reação em cadeia da polimerase (ou teste de amplificação de ácido nucleico) pode identificar a toxoplasmose ou a tuberculose, mas esses testes não foram padronizados nesse quadro.
Uma biópsia cerebral pode ser necessária para confirmar um linfoma intracraniano ou outra causa de lesões focais, particularmente se não houve resposta à terapia empírica para toxoplasmose.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Avaliação das alterações do estado mental relacionadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)Adaptado de Tessier D, Dion H, Grossman DW, et al. HIV care: a primer and resource guide for family physicians. 2nd ed. Mississauga, Ont: College of Family Physicians of Canada; (c) 2001, 2002. Todos os direitos reservados. The College of Family Physicians of Canada; usado com permissão [Citation ends].
Alteração no estado mental insidiosa
Um início e progressão insidiosos são características normalmente associadas a TNAH ou a uma comorbidade psiquiátrica. Normalmente, o transtorno neurocognitivo associado ao HIV (TNAH) é diagnosticado após a exclusão de outras etiologias potenciais para explicar um declínio na cognição. Os pacientes não têm nenhum sinal neurológico focal ou doença sistêmica aguda. Os transtornos neurocognitivos associados ao HIV (TNAHs) incluem comprometimento neurocognitivo assintomático (CNA), transtorno neurocognitivo leve (TNL) e demência associada ao HIV (DAH). No entanto, estes podem ser de difícil identificação em pacientes com um distúrbio psiquiátrico, de desenvolvimento ou neurológico preexistente.[6][32]
Transtorno neurocognitivo associado ao HIV (TNAH)
Comprometimento neurocognitivo assintomático (CNA): declínio cognitivo insidioso e progressivo sem afetar as atividades da vida diária sugere CNA. Esses pacientes tipicamente apresentam comprometimento leve nos exames neuropsicológicos.
Transtorno neurocognitivo leve (TNL): declínio cognitivo progressivo e uma capacidade comprometida afetando o desempenho no trabalho, em casa ou na vida social são mais indicativos de TNL associado ao HIV. Ao exame neuropsicológico, o comprometimento é da mesma intensidade que aquele encontrado no CNA, mas com impacto no funcionamento.
Demência associada ao HIV (DAH): pacientes com comprometimento grave no funcionamento cognitivo, que interferem acentuadamente no funcionamento diário, são diagnosticados com DAH. Esses pacientes tendem a apresentar um atraso no ritmo do discurso, com longas pausas entre as palavras, e um processo de pensamento debilitado. Também podem parecer deprimidos, com labilidade ou embotamento afetivo, apatia e retração social, mas a tristeza não está geralmente presente, o que ajuda a distinguir de um estado de depressão. Podem estar associadas anormalidades da marcha e redução dos movimentos motores, sinais de liberação frontal, espasticidade e reflexos tendinosos profundos bruscos.
Uma vez que a comorbidade psiquiátrica pode coexistir com o TNAH, pode ser difícil distingui-los. Os pacientes com depressão preexistente podem relatar humor disfórico de longa duração, ansiedade, irritabilidade, sentimentos de desesperança, perda da autoestima e anedonia (perda de interesse em atividades comuns) persistentes. Os pacientes com depressão também podem apresentar dificuldades cognitivas como comprometimento da memória episódica, da função executiva e da velocidade de processamento, assim como lentificação psicomotora, baixa concentração, distúrbios do sono e apetite, fadiga e pensamentos recorrentes de morte.[42]
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
A LEMP ocorre como consequência da infecção pelo JCV. Os pacientes podem não estar recebendo TAR, ou podem ter respondido insatisfatoriamente, tornando-os suscetíveis a infecções oportunistas. O comprometimento cognitivo é insidioso, com alterações de comportamento, comprometimento motor e visual, e deficits neurológicos focais (por exemplo, hemiparesia, ataxia, sinais piramidais, deficits em nervos cranianos, movimentos involuntários, distúrbios sensitivos e convulsões).
Doença orgânica
A alteração no estado mental também pode ser decorrente de uma doença orgânica, como acidente vascular cerebral (AVC), deficiência de vitamina B12, hipotireoidismo, hipogonadismo ou encefalopatia hepática. Há uma maior probabilidade de o paciente apresentar comprometimento sistêmico.
AVC: uma história de doença cardíaca ou sífilis pode sugerir um AVC. As alterações no estado mental são agudas e estão associadas a sintomas neurológicos: por exemplo, fraqueza ou dormência unilateral; alteração na visão (unilateral ou bilateral); dificuldade na fala e na compreensão; perda de coordenação e dificuldade para caminhar. Os sintomas que precedem o AVC podem incluir cefaleia intensa e confusão. O exame clínico revela sinais neurológicos focais como hemiparesia unilateral, hemianopsia, afasia e ataxia. Insuficiência cardíaca pode estar presente.
Deficiência de vitamina B12: comprometimento cognitivo na presença de parestesias, perda de memória, distúrbios da marcha, dormência de membros inferiores com hiporreflexia, mas um sinal de Babinski positivo sugerindo neuropatia periférica, e glossite atrófica sugerem deficiência de vitamina B12.
Encefalopatia hepática: encefalopatia hepática devida à infecção por hepatite B ou C, ou outras causas de insuficiência hepática (por exemplo, alcoólica). Estigmas típicos de doença hepática como aranha vascular, ginecomastia, hepatomegalia, ascite e icterícia podem estar presentes.
Investigações para identificar a etiologia
Exames laboratoriais iniciais devem ser guiados pela história médica (obtida do paciente e, se possível, de um informante que o conheça bem) e achados do exame físico. Deve-se notar que os pacientes com demência associada ao HIV (DAH) podem não estar conscientes de seus deficits cognitivos (anosognosia) e, portanto, podem ser informantes não confiáveis. Quando a cognição está gravemente comprometida, a anamnese precisa ser complementada pela entrevista com um informante, e quando possível, realizar um exame neuropsicológico e/ou uma avaliação com um terapeuta ocupacional.
Hemograma completo: pode ser normal ou revelar anemia macrocítica (na deficiência de vitamina B12 ou no alcoolismo crônico) ou uma contagem anormal de leucócitos.
Testes da função hepática: anormais na coinfecção por hepatite ou alcoolismo crônico.
Vitamina B12 sérica, homocisteína e ácido metilmalônico: mensurados se houver suspeita de deficiência de vitamina B12. A vitamina B12 sérica <147.6 picomoles/L (<200 picogramas/mL) com níveis séricos de homocisteína e de ácido metilmalônico elevados são diagnósticos.
Níveis de hormônio estimulante da tireoide (TSH), testosterona e cortisol: mensurados se houver suspeita de hipotireoidismo, hipogonadismo ou insuficiência adrenal, respectivamente.
RPR ou EIE para T pallidum séricos para descartar neurossífilis.
Questionário de Berlim: pode ser usado para rastrear a presença de AOS.[43] A apneia obstrutiva do sono (AOS) pode contribuir para as dificuldades cognitivas e aumenta nas pessoas que vivem com o HIV.[44] Um rastreamento positivo deve ser seguido por uma referência para investigação.
Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR): o seu papel em transtornos neurocognitivos não infecciosos é mais controverso. Estudos iniciais descobriram que o comprometimento cognitivo estava relacionado à carga viral de vírus da imunodeficiência humana (HIV) no LCR.[45] Estudos subsequentes focaram na replicação viral autônoma no sistema nervoso central (SNC), observada por um alto grau de carga viral no LCR/plasmática, correlacionada a transtornos neurológicos e cognitivos.[46][47] Pode haver discordância entre a carga viral no LCR e a plasmática, com a carga viral sendo indetectável no plasma enquanto detectável no LCR. Essa presença viral no LCR possui implicações clínicas, pois pode exigir uma mudança nos agentes antirretrovirais por aqueles com melhor penetração e eficácia no SNC.[32][48][49][50][51][52] No entanto, é importante ressaltar que, em um ensaio clínico randomizado e controlado, a TAR voltada para o SNC não demonstrou benefício significativo no desempenho neurocognitivo em pacientes com TNAH (que foi encerrado precocemente com base no acúmulo lento e na baixa probabilidade de detectar uma diferença no desfecho primário).[53]
Investigações adicionais
Um eletrocardiograma (ECG) e um ecocardiograma devem ser solicitados se houver suspeita de uma origem cardioembólica para um acidente vascular cerebral.
Um eletroencefalograma (EEG) é útil para classificar a gravidade da encefalopatia associada com infecção intracraniana.
Rastreamentos cognitivos, exames neuropsicológicos e outras ferramentas de rastreamento
As diretrizes da European AIDS Clinical Society recomendam um rastreamento para a presença de comprometimento cognitivo em pessoas sem quaisquer condições confundidoras óbvias, com essas perguntas:[54]
Você apresenta perda de memória frequente (por exemplo, esquece o acontecimento de eventos especiais, até mesmo os mais recentes, ou compromissos, etc.)?
Você acha que demora mais para raciocinar, planejar atividades ou resolver problemas?
Você tem muita dificuldade para prestar atenção (por exemplo, em uma conversa, lendo um livro ou assistindo um filme)?
Responder "sim" a uma ou mais dessas perguntas pode indicar um transtorno cognitivo, embora possa não estar necessariamente ligado ao HIV.[54]
Ferramentas de rastreamento como a escala de demência do HIV HDS (HIV Dementia Scale) e a avaliação cognitiva de Montreal (MoCA; Montreal Cognitive Assessment) podem de alguma forma ser úteis na identificação de dificuldades cognitivas. No entanto, frequentemente não possuem sensibilidade para as formas mais leves de TNAH que são os mais comuns, com uma sensibilidade relativamente alta presente apenas ao custo de baixa especificidade. Também não são específicos para o tipo de comprometimento encontrado no TNAH; os resultados devem ser interpretados no contexto da história médica, exame clínico e investigações.[32]
Escala de demência do HIV (HDS)
A escala de demência do HIV (HDS) mensura erros antissacádicos (movimento ocular voluntário na direção oposta ao lado estimulado), lembrança de 4 itens após 5 minutos, escrita cronometrada do alfabeto e cópia do cubo.[55] O escore máximo da HDS é 16, com um escore de 10 ou menos normalmente considerado anormal. Leva alguns minutos para realizá-lo, mas os avaliadores não neurologistas frequentemente apresentam dificuldade com a tarefa dos erros antissacádicos. Padrões normativos demograficamente ajustados estão disponíveis.[56]
Um estudo constatou um escore de corte de 14 pontos ou menos foi associado com boa sensibilidade e bom valor preditivo para o reconhecimento de pacientes com TNAHs.[57] Detalhes da HDS estão disponíveis no site de recursos clínicos para o HIV (HIV Clinical Resource) do New York State Department of Health AIDS Institute. HIV Clinical Resource: mental health screening tools - HDS (HIV Dementia Scale) Opens in new window
Avaliação cognitiva de Montreal (MoCA)
O MoCA é um exame cognitivo breve originalmente desenvolvido para rastrear comprometimento cognitivo leve na população geriátrica.[58] Leva aproximadamente 10 minutos para ser realizado e está disponível em diversas línguas. The Montreal Cognitive Assessment Opens in new window Quando o limiar para classificação de comprometimento é estabelecido muito alto (≤27/30), a sensibilidade para comprometimento determinada pelo exame neuropsicológico, incluindo as formas leves, é de 90%, mas está associada a uma especificidade muito baixa de 43%. A sensibilidade e a especificidade para diferentes valores de corte estão disponíveis.[59] A precisão geral pode ser aumentada ainda mais pela aplicação de métodos psicométricos modernos de escore de itens individuais.[60]
Baterias breves de exames neuropsicológicos
Incluem o rastreamento neurocognitivo breve (Brief Neurocognitive Screen), o teste de aprendizagem verbal de Hopkins versão revisada (Hopkins Verbal Learning Test-Revised) (HVLT-R; recordação total) com o teste Grooved Pegboard com a mão não dominante (PND); e o HVLT-R com o subteste dígito símbolo (SD) da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos III (WAIS-III).[61][62] Esses testes são administrados por um neuropsicólogo.
Ferramentas de rastreamento úteis na avaliação de comorbidade psiquiátrica
O Questionário sobre a saúde do(a) paciente-2 investiga a frequência de humor deprimido e anedonia nas últimas 2 semanas. O escore varia de 0 a 6, com um escore de 3 indicando o ponto de corte ideal para fins de rastreamento. Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) Opens in new window Um rastreamento positivo deve ser seguido pelo administração do Questionário sobre a saúde do(a) paciente-9. Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) Opens in new window
O teste de rastreamento de bebidas alcoólicas CAGE adaptado para incluir drogas (CAGE-AID) é uma ferramenta de rastreamento breve para identificação de uso indevido de bebidas alcoólicas ou drogas em que são feitas as seguintes 4 perguntas ao paciente:
Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou drogas?
Alguma vez alguém o(a) aborreceu por criticar seu uso de bebida alcoólica ou drogas?
Alguma vez o(a) senhor(a) se sentiu culpado por causa de algo que tenha feito enquanto estava sob o efeito de bebida alcoólica ou drogas?
O(A) senhor(a) já fez uso de uma bebida alcoólica ou drogas para ficar mais calmo ou para se livrar de uma ressaca (isto é, para abrir os olhos)?
Um escore de 2 ou mais pode sugerir um problema com bebidas alcoólicas ou drogas.[63]
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