Abordagem
O propósito do diagnóstico é identificar os pacientes que tenham uma causa subjacente contínua de sua febre.
A febre pode ser acompanhada por outros sinais e sintomas. Uma avaliação sistemática é de suma importância para orientar os testes diagnósticos e estabelecer o diagnóstico. O diagnóstico diferencial é amplamente influenciado pelo tempo decorrido entre o procedimento cirúrgico e o início da febre.
História
O principal objetivo da história é identificar os fatores de risco, condições subjacentes e sintomas que sugiram uma causa que não seja uma reação inflamatória à cirurgia. O tipo de cirurgia realizado e o momento e a duração do cateterismo e da intubação invasivos associados devem ser observados.
Uma dor no local da operação e/ou na ferida é um importante sinal que pode indicar uma infecção, hematoma ou isquemia do tecido operado, sobretudo se a dor for nova ou caso tenha piorado.
História de medicamentos
É importante identificar e examinar os anestésicos, medicamentos e hemoderivados utilizados durante e após a cirurgia, pois muitos desses agentes podem causar febre.
A hipertermia maligna pode se manifestar até 1 hora após a administração de um anestésico inalatório ou succinilcolina.[18] É muito raro.[18] Geralmente, a febre está >40 ºC (104 ºF) e está associada à rigidez muscular, hipercapnia e/ou taquipneia ou taquicardia.
O sangue e os hemoderivados podem causar uma reação à transfusão, que geralmente ocorre durante ou imediatamente após a transfusão. A febre pode ser acompanhada por cefaleia, náuseas, vômitos, ansiedade e/ou dor no tórax, nas costas, no abdome ou nos membros infundidos. A temperatura, a frequência cardíaca e a pressão arterial devem ser verificadas 15 minutos após o início da transfusão de sangue, e a transfusão deve ser interrompida imediatamente em caso de suspeita de reação.[29]
Antibióticos betalactâmicos, cefalosporinas, sulfonamidas, vancomicina, rifampicina ou fluoroquinolonas podem causar febre e podem ser usados para profilaxia antibiótica perioperatória.[17] Outros agentes que podem causar febre e são comumente administrados como parte do manejo perioperatório incluem hidroxiureia, propiltiouracila, iodatos, heparina, alopurinol, imunoglobulinas, salicilatos, fenitoína, hidralazina, procainamida, furosemida e diuréticos tiazídicos.[43]
História médica pregressa
A história médica pregressa pode incluir condições que predispõem o paciente a desenvolver uma febre pós-operatória.
História de abuso de álcool deve levantar suspeita de abstinência alcoólica.
O hipertireoidismo, uma neoplasia subjacente e o feocromocitoma predispõem o paciente a desenvolver uma febre pós-operatória não infecciosa.
As doenças que causam imunossupressão ou que requerem terapia imunossupressora predispõem o paciente a infecções.
Os pacientes com status nutricional deficiente têm maior susceptibilidade a infecções.
Uma revisão rigorosa dos sistemas deve ser realizada para identificar os principais sintomas associados de causas subjacentes.
Fatores respiratórios
Dispneia com tosse produtiva pode indicar pneumonia. Dispneia com dor torácica pleurítica e/ou hemoptise podem ocorrer em decorrência de uma embolia pulmonar (EP). Os escores modificados de Wells e Geneva utilizam fatores de risco e características clínicas para sugerir a probabilidade de uma EP; a alta probabilidade de EP requer testes diagnósticos imediatos.
O edema dos membros inferiores pode indicar trombose venosa profunda (TVP). A probabilidade de TVP pode ser avaliada usando-se a ferramenta de probabilidade clínica de Wells; a alta probabilidade de TVP requer testes diagnósticos imediatos.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Trombose venosa profunda (TVP) da perna direita com inchaço e vermelhidão associadosDo acervo de James Heilman, MD. [Citation ends].
Fatores cardiovasculares
Normalmente, o infarto do miocárdio manifesta-se com dor torácica central intensa, esmagadora ou com sensação de aperto. A dor pode irradiar para o braço esquerdo, pescoço ou mandíbula e pode estar associada a náuseas, vômitos, diaforese, dispneia, tontura, palpitações ou síncope.
A dor pode ser atípica ou ausente em pacientes com diabetes.[44]
Fatores gastrointestinais
Um novo episódio de dor abdominal pode indicar uma variedade de complicações pós-operatórias.
A peritonite se manifesta com dor abdominal intensa e dor à descompressão brusca. Se houver abscesso subjacente presente, o local da dor poderá variar, mas estará frequentemente associado ao íleo paralítico, à distensão abdominal e a picos de febre.
A colecistite acalculosa se manifesta com dor intensa no quadrante superior direito irradiando-se para o lado direito. A pancreatite se manifesta com dor epigástrica leve que se irradia para as costas.
A diarreia, sobretudo se ocorrer após o uso de antibióticos, pode indicar uma infecção por Clostridium difficile.
Dor suprapúbica pode indicar infecção do trato urinário (ITU). Se o cateter urinário foi removido recentemente, o paciente também poderá relatar sintomas de disúria, polaciúria e urgência.
Fatores neurológicos
O início de novos sintomas neurológicos indica uma causa subjacente grave.
Um novo episódio de fraqueza sensorial focal ou motora pode indicar um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico.
Um novo episódio de cefaleia intensa com fotofobia pode indicar hemorragia subaracnoide, meningite ou hematoma subdural.
Fatores reumáticos
Um início agudo de dor e edema nas articulações pode indicar exacerbação da gota ou da pseudogota, desencadeada pelo estresse da cirurgia.
Em pacientes que se submeteram a cirurgia ortopédica, a osteomielite é uma possibilidade.
Fatores dermatológicos
As erupções cutâneas ocorrem com uma variedade de causas subjacentes, incluindo reações ao medicamento, embolia gordurosa, meningite e síndrome do choque tóxico.
A inflamação da pele ou dos locais de inserção do cateter pode ser causada por celulite ou tromboflebite superficial.
Uma massa flutuante pode ser um hematoma ou um seroma; geralmente, os seromas são indolores.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rash e edema subcutâneo na mão direita devidos a síndrome do choque tóxicoDos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Public Health Image Library [Citation ends].
Fatores de otorrinolaringologia
Alguns pacientes podem apresentar sintomas otorrinolaringológicos. Secreção nasal com ou sem dor no seio nasal sugere sinusite aguda.
Dor na parótida/submandibular na deglutição sugere sialadenite e é particularmente comum em pacientes com higiene bucal precária, desnutrição e idosos.
Disfagia pode indicar um AVC, e também é observada na sialadenite.
A otalgia pode indicar otite média.
Transplante de órgãos
A rejeição de transplante deve ser considerada em pacientes que se submeteram a um transplante de órgão, embora a febre seja uma manifestação incomum de rejeição. A maioria dos pacientes relata mal-estar, o qual é um sintoma inespecífico. Outros sintomas estão relacionados à falha do órgão transplantado.
Os receptores de rins podem desenvolver oligúria.
Os receptores de pulmões podem relatar dispneia.
Os receptores de fígado podem relatar icterícia e sangramento.
Os sintomas podem ser hiperagudos (início em minutos ou horas) ou agudos (geralmente, início em semanas).
Exame
O exame físico deve começar com uma avaliação rigorosa dos sinais vitais, seguida por um exame sistemático. Deve-se ter em mente os diferenciais de que se suspeita com base no procedimento cirúrgico realizado e no tempo do início da febre.
Exame físico de rotina
Deve-se observar a extensão e o padrão da febre. Taquipneia, taquicardia e hipotensão são indicações de uma causa subjacente grave. A aparência geral do paciente reflete a gravidade da causa subjacente.
Dificuldade respiratória ou cianose indica uma causa respiratória subjacente, como pneumonia ou embolia pulmonar (EP).
Estado de consciência rebaixado pode indicar uma causa neurológica, como acidente vascular cerebral (AVC) ou hemorragia subaracnoide.
Feridas e corpos estranhos
Inflamação, sensibilidade ou drenagem purulenta de uma ferida cirúrgica indicam infecção. A drenagem purulenta de uma ferida é observada com uma variedade de infecções em feridas superficiais e profundas.
Uma massa flutuante pode indicar hematoma ou seroma. Geralmente os seromas são indolores.
Inflamação, dor, sensibilidade ou secreção purulenta dos locais de inserção do cateter indicam tromboflebite superficial ou celulite. A tromboflebite é particularmente comum com cateteres venosos centrais.
Urina turva pode indicar infecção do trato urinário (ITU).
Membros
O exame dos membros pode revelar edemas nas pernas e sensibilidade na panturrilha, sinais de trombose venosa profunda (TVP). Deve-se observar se há presença de eritema, edema ou erupções cutâneas na pele. Edema, eritema e sensibilidade das articulações indicam gota, pseudogota ou osteomielite. A osteomielite resulta na redução da amplitude de movimento da articulação afetada. Um hematoma pode produzir uma síndrome compartimental, que se manifesta com dor, pressão e parestesia do membro afetado; palidez e ausência de pulso são sinais posteriores.
Exame respiratório
O exame respiratório pode revelar crepitações unilaterais, entrada de ar deficiente ou sopro tubário, o qual indica pneumonia.
A atelectasia não é causa de febre, mas é uma condição simultânea comum que pode ser detectada como parte do exame respiratório.
Exame abdominal
O exame abdominal pode revelar pontos de sensibilidade, distensão abdominal ou abscesso abdominal; pode comprovar um peritonismo. O surgimento desses sinais pode indicar colecistite acalculosa, pancreatite, peritonite (incluindo a peritonite causada por colapso anastomótico), abscesso abdominal ou isquemia do tecido operado.
Os pacientes com colecistite podem apresentar sinal de Murphy positivo.
O exame de toque retal pode detectar um abscesso pélvico.
Exame neurológico
O exame neurológico pode revelar fraqueza sensorial focal ou motora em pacientes com AVC, e rigidez de nuca com ou sem sinal de Kernig em pacientes com meningite.
O tremor pode ser um sinal precoce de abstinência alcoólica.
Qualquer sangramento ou inflamação cerebral pode causar uma redução no nível de consciência.
A trombose do seio cavernoso pode manifestar-se com edema periorbital, quemose e proptose, paralisia do olhar lateral e oftalmoplegia.
Exame otorrinolaringológico
Um exame otorrinolaringológico pode revelar uma sensibilidade do seio nasal em uma sinusite, um edema facial sobre a região da parótida em uma sialadenite, ou exsudatos de pus das aberturas das glândulas salivares na cavidade oral em uma sialadenite bacteriana.
A síndrome compartimental da órbita pode ocorrer após a cirurgia de um trauma facial ou cirurgia dos olhos, e se manifesta com dor nos olhos, diplopia, perda da visão, motilidade ocular reduzida e proptose do olho afetado.
Membrana timpânica protuberante pode indicar otite média.
Investigações
Os testes iniciais são altamente influenciados pela história e pelo exame físico. É improvável que uma febre que ocorra nas primeiras 48 horas seja infecciosa; e não é necessário realizar outros testes diagnósticos, salvo se houver sinais ou sintomas associados que sugiram fortemente infecção ou outra causa subjacente, ou se o paciente for imunocomprometido.[45]
Os pacientes imunocomprometidos necessitam de uma investigação abrangente imediata quanto a possíveis infecções com hemograma completo, radiografia torácica, urinálise com cultura e hemoculturas, pois esses pacientes são vulneráveis a infecções oportunistas que podem se manifestar a qualquer momento.
Após 48 horas, um hemograma completo, radiografia de tórax, urinálise com cultura, hemoculturas e culturas de ferida são necessários como primeiros testes em todos os pacientes. Exames radiológicos ou laboratoriais adicionais são realizados em função da etiologia suspeita.
Uma alta contagem de leucócitos e proteína C-reativa elevada são indicadores úteis de infecção, mas não são específicos.
As culturas de urina identificam as infecções do trato urinário, e as hemoculturas identificam infecções bacterianas sistêmicas a partir de uma variedade de fontes, incluindo infecções de ferida, abscessos, infecções intravasculares relacionadas a cateteres, infecções causadas por corpos estranhos, pneumonia e infecções relacionadas a transfusões. As culturas de ferida são úteis para infecções nos locais da cirurgia, sobretudo quando há uma drenagem purulenta associada. As culturas de escarro são úteis em pacientes com suspeita de pneumonia. A radiografia torácica pode mostrar uma infiltração unilateral, condensação, derrames ou cavitação consistentes com uma pneumonia.
Uma febre induzida por medicamentos pode se manifestar a qualquer momento dentro de um período de 7 dias a partir do início da administração do medicamento, e todos os agentes que possivelmente induzem à febre devem ser descontinuados; se houver remissão da febre, pode ser feito um diagnóstico retrospectivo da febre induzida por medicamentos.
Testes adicionais são determinados pelo provável diagnóstico.
Suspeita de infarto do miocárdio: ECG deve ser realizado e as enzimas cardíacas séricas medidas.
Suspeita de tromboembolismo venoso: a suspeita clínica de TVP pode ser graduada usando o escore de probabilidade clínica de Wells. [ Escore de Wells modificado para trombose venosa profunda (TVP) Opens in new window ] Os pacientes com grande probabilidade de TVP precisam de investigações adicionais com uma ultrassonografia duplex do membro inferior. Os escores de Wells modificado ou de Genebra classificam a suspeita clínica de uma embolia pulmonar. [ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ] Os pacientes com alta probabilidade de embolia pulmonar requerem investigações adicionais com angiotomografia pulmonar ou cintilografia de ventilação/perfusão (para os pacientes com contraindicação para a angiotomografia pulmonar).
AVC, hemorragia subaracnoide e hematoma subdural: podem ser diagnosticados com uma TC de crânio. O exame deve ser realizado em todos os pacientes com febre pós-operatória e com sinais de um novo episódio neurológico focal, ou com cefaleia intensa.
Isquemia ou infarte do tecido operado: a gasometria arterial revela acidose e lactato elevado.
Embolia gordurosa: deve ser suspeita em pacientes que recentemente sofreram um trauma maior ou se submeteram a uma cirurgia ortopédica, e que apresentem febre dentro de um período pós-operatório de 48 a 72 horas. A radiografia torácica pode mostrar um padrão intersticial difuso típico de embolia gordurosa, e a tomografia computadorizada (TC) do tórax revela um aspecto em vidro fosco dos pulmões.[46][47]
Infecção por C difficile: amostras fecais para toxinas de C. difficile em qualquer paciente com diarreia.
Seromas e hematomas provenientes de feridas: podem ser diferenciados por ultrassonografia. A coleção de fluidos hipoecoicos e a dor associada indicam hematoma; fluidos anecoicos indicam seroma. Geralmente os seromas são indolores.
Síndromes compartimentais: podem ser diagnosticadas ao medir a pressão do compartimento afetado.
Suspeita de colecistite acalculosa: a ultrassonografia abdominal tipicamente mostra uma vesícula biliar enfisematosa espessada na ausência de cálculos.
Pancreatite: a lipase ou amilase sérica deve ser medida se houver suspeita de pancreatite. Use o teste da lipase sérica preferencialmente em vez da amilase sérica.[48][49][50] [
]
A reação à transfusão de sangue pode ser confirmada pela inspeção do plasma centrifugado e da urina; a reação de transfusão produz hemoglobinemia, produzindo uma cor vermelha clara no plasma centrifugado e na urina.
Suspeita de hipertermia maligna: os anestésicos inalatórios deverão ser descontinuados e dantroleno deverá ser administrado; a resolução dos sintomas com dantroleno dá suporte ao diagnóstico, mas a confirmação do diagnóstico envolverá exames especializados posteriormente.
Suspeita de gota ou pseudogota: aspiração articular. O líquido sinovial aspirado deve ser enviado para coloração de Gram, cultura microbiana e microscopia óptica para detecção de cristais.
Suspeita de causa endócrina: hormônio estimulante da tireoide sérico, tri-iodotironina e tiroxina devem ser verificados em pacientes com hipertireoidismo; os pacientes com um feocromocitoma conhecido requerem medição das metanefrinas e normetanefrinas livres séricas, além de coleta de urina de 24 horas para verificação de catecolaminas, metanefrinas, normetanefrinas e creatinina; cortisol sérico e hormônio adrenocorticotrófico devem ser medidos em caso de suspeita de crise adrenal.
Uma rejeição hiperaguda de transplante: pode se manifestar em questão de minutos a horas após o transplante, mas é extremamente rara; é necessária uma biópsia do tecido para confirmar o diagnóstico.
Pacientes em cuidados intensivos que tiverem passado recentemente por uma cirurgia torácica, abdominal ou pélvica podem precisar de uma TC se a etiologia não for aparente desde as investigações iniciais.[51] Uma ultrassonografia abdominal à beira do leito é recomendada se houver sintomas abdominais ou suspeita de fonte abdominal da febre, nos pacientes em cuidados intensivos que tiverem passado recentemente por uma cirurgia abdominal.[51]
As investigações para infecções específicas do local cirúrgico são as seguintes
Abscessos profundos: dos quais os mais comuns são os abscessos abdominais, são diagnosticados por TC do compartimento afetado.
Suspeita de meningite: requer punção lombar para estabelecer o diagnóstico e detectar infecção. A maioria dos casos de meningite após uma neurocirurgia é asséptica, mas as causas infecciosas precisam ser descartadas.
Trombose do corpo cavernoso: uma complicação grave de uma cirurgia de cabeça e pescoço de uma neurocirurgia. Ela é desencadeada por uma infecção remota, e é necessário realizar hemocultura e cultura do fluido ou do tecido supurativo da fonte de infecção primária. O diagnóstico é feito por TC cranioencefálica de alta resolução com contraste.
Infecções causadas por um corpo estranho: geralmente são diagnosticadas com base em hemoculturas e culturas de secreção da ferida, mas elas podem ser confirmadas por meio de radiografias das próteses articulares e por cintilografia com leucócitos marcados com tecnécio-metilenodifosfonato. A cultura do líquido sinovial e a cultura do tecido também devem ser realizadas quando houver suspeita de infecção da prótese articular.[20]
Osteomielite: velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, radiografias simples e ressonância nuclear magnética podem ser úteis, mas a biópsia óssea ou as hemoculturas confirmarão o diagnóstico e orientarão a seleção do antibiótico apropriado.
Sinusite e sialadenite: podem ser desencadeadas por intubação e uso de anestésicos. A sialadenite é diagnosticada com base em uma combinação de características clínicas e na presença de sialolitos nas radiografias faciais ou na TC. É necessário realizar uma cultura de exsudatos provenientes do ducto para identificar o organismo causador. O diagnóstico da sinusite é clínico.
A endocardite infecciosa, após uma cirurgia de válvula: diagnosticada por meio de hemoculturas e ecocardiografia. A ecocardiografia pode revelar vegetações valvares. devem ser obtidos 3 conjuntos de hemoculturas com intervalo de 1 hora antes do início da antibioticoterapia empírica.
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