Considerações de urgência

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Sepse

A sepse é um espectro de doença na qual existe uma resposta sistêmica e desregulada do hospedeiro a uma infecção.[65]

A apresentação varia desde sintomas súbitos e inespecíficos (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sinais graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. Os pacientes podem apresentar sinais de taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre ou hipotermia, enchimento capilar lentificado, pele manchada ou pálida, cianose, estado mental recém-alterado, débito urinário reduzido.[66] A sepse e o choque séptico são emergências médicas.

Os fatores de risco para sepse em crianças incluem: idade inferior a 1 ano, imunidade prejudicada (por doença ou medicamentos), cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos, qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras) e acessos venosos ou cateteres.[66]​

O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce melhora os desfechos.[66][67][Evidência C]​​​​ Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, é importante um limiar baixo para se suspeitar de sepse.

A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devida a disfunção orgânica. Foram desenvolvidos critérios para identificar sepse e choque séptico em crianças e jovens menores de 18 anos.[68]​ Existem várias outras abordagens de estratificação de risco. Todas contam com uma avaliação clínica estruturada e o registro dos sinais vitais do paciente.[66][67][68]​​​[69]​​[70]​​​​​[71]

É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição. A cronologia das investigações e tratamentos deve ser orientada por essa avaliação inicial.[71]

A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento que constituem ainda hoje o padrão mais amplamente aceito.[67] Na primeira hora:[67]

  • Siga os protocolos institucionais para o manejo da sepse/choque séptico em crianças; estes melhoram a velocidade e confiabilidade do atendimento

  • Obtenha hemoculturas antes de administrar antibióticos (desde que isso não protele substancialmente a administração de antibióticos)

  • Administre antibióticos de amplo espectro

  • Administre cristaloides, ajustados pelos sinais clínicos de débito cardíaco e interrompidos se houver evidências de sobrecarga de volume. Consulte os protocolos locais.

Use as tendências dos níveis sanguíneos de lactato para orientar a ressuscitação. Se a hipotensão da criança for refratária à ressuscitação fluídica, considere o uso de vasopressores.[67]

Para mais informações sobre sepse, consulte nosso tópico Sepse em crianças.

Anafilaxia

Os pacientes podem apresentar comprometimento das vias aéreas, dificuldade para respirar, hipotensão e/ou taquicardia e colapso. Intervenções emergenciais incluem pedir ajuda, administrar adrenalina intramuscular, oxigênio e medidas de suporte.[72][73]​

Necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson

A necrólise epidérmica tóxica e a síndrome de Stevens-Johnson constituem um espectro de dermatite esfoliativa grave generalizada, com acometimento associado de ≥2 superfícies mucosas (oral, conjuntival, anogenital).[43] Inicialmente, as lesões cutâneas podem ser semelhantes a alvos (sem vesículas centrais), embora elas geralmente se tornem confluentes e vesiculosas. O sinal de Nikolsky (vesícula induzida com pressão lateral) pode ser observado nas áreas afetadas.[43] As lesões são dolorosas e o paciente parece agudamente adoecido.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome de Stevens-Johnson: lesões-alvo e perda epidérmicaDo acervo pessoal do Dr. A. Kowal-Vern [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@362b7060[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome de Stevens-Johnson: perda epidérmica nas solas dos pésDo acervo pessoal do Dr. A. Kowal-Vern [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@75c7a4ee[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Necrólise epidérmica tóxica com perda epidérmica, envolvimento ocular e ectima gangrenosoDo acervo pessoal do Dr. A. Kowal-Vern [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@74a64946

O manejo inicial inclui:

  • Ressuscitação hídrica e eletrolítica

  • Tratamento de feridas

  • Antibióticos intravenosos na presença de infecção

  • Analgesia.

Síndrome de reação ao medicamento acompanhada de eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS - drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)

O quadro da síndrome de DRESS parece uma erupção morbiliforme por medicamento, mas o paciente fica pior, geralmente com febre, dor abdominal, linfadenopatia e edema facial.[45][46] O intervalo de tempo entre a ingestão do medicamento desencadeante e os sintomas também tende a ser mais longo, geralmente de 2 a 6 semanas. Normalmente, a erupção cutânea começa no rosto, na parte superior do tronco e nos membros superiores e, em seguida, se dissemina para os membros inferiores. O envolvimento do fígado é comum, manifestando-se como hepatoesplenomegalia e transaminases elevadas. O hemograma completo pode mostrar eosinofilia e leucocitose acentuadas.[45]

Indica-se a supressão imediata do medicamento. O tratamento com corticosteroides orais pode ser necessário. Em reações de hipersensibilidade graves que não respondem aos corticosteroides, pode-se tentar imunoglobulina intravenosa (IGIV).

Doença meningocócica

A doença meningocócica pode evoluir rapidamente, e a deterioração clínica pode continuar mesmo com a instituição imediata da terapêutica antimicrobiana. A avaliação inicial deve seguir os princípios de suporte avançado de vida pediátrico, com avaliação das vias aéreas, respiração e circulação do paciente, e com o estabelecimento do acesso intravenoso ou intraósseo seguro por meio de cateteres de grosso calibre para a administração de fluidos.[67][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea petequial na doença meningocócica invasiva.Thomas AE, et al. BMJ. 2016 Mar 22;352:i1285 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@70224fe

Exames diagnósticos incluem hemocultura e punção lombar (se for seguro realizá-la) para exame do líquido cefalorraquidiano em pacientes com suspeita de meningite bacteriana.[74] Antes de realizar uma punção lombar, trate e estabilize qualquer um dos seguintes: vias aéreas desprotegidas, comprometimento respiratório, choque, convulsões descontroladas, risco de sangramento.[75]

Evite punção lombar se o paciente apresentar erupção cutânea purpúrica extensa ou de evolução rápida, fatores de risco para lesão com efeito de massa em evolução, sinais clínicos de pressão intracraniana elevada (nível de consciência reduzido ou flutuante, bradicardia relativa e hipertensão, novos sinais neurológicos focais, papiledema, ou postura anormal, respostas pupilares ou movimentos oculares anormais) ou infecção local no local da punção lombar.[75]

Os antibióticos empíricos devem ser administrados o mais rápido possível a qualquer criança com suspeita de doença meningocócica.[67] Os antibióticos não devem ser protelados caso a avaliação diagnóstica não possa ser completada prontamente.[75]​

Leucemia linfocítica aguda

A leucemia linfocítica aguda é o câncer hematológico mais provável de se apresentar com manifestações cutâneas. Inicialmente, os pacientes podem precisar de hidratação (com diurese e alcalinização da urina) e alopurinol ou rasburicase para prevenir a síndrome da lise tumoral associada à hiperuricemia. Transfusão de hemoderivados, incluindo transfusão plaquetária, pode ser necessária dependendo dos sintomas e do hemograma.

Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE), síndrome do choque tóxico e escarlatina

A SPEE é mais provável em crianças e se apresenta com febre mais moderada, eritema generalizado, e vesículas e erosões acentuadas nas áreas intertriginosas. O diagnóstico é primariamente clínico, já que as culturas de sangue e fluidos geralmente são negativas. O tratamento para SPEE é realizado principalmente com cuidados de suporte (com reidratação fluídica e cuidados tópicos da ferida) e antibióticos parenterais para cobrir o Staphylococcus aureus.

A síndrome do choque tóxico é manejada melhor com antibióticos parenterais contra o organismo causador (por exemplo, S aureus sensível à meticilina ou resistente à meticilina, Streptococcus pyogenes) e terapia de suporte intensivo. A mortalidade por síndrome do choque tóxico entre crianças é de aproximadamente 2%.[55]

Aproximadamente 90% dos casos de escarlatina ocorrem em crianças menores de 10 anos.[76] Geralmente ela é uma doença leve, mas altamente infecciosa. Ela se apresenta com um rash eritematoso generalizado, que se assemelha a uma lixa, e muitas vezes é precedida por uma inflamação na garganta (faringite, amigdalite). Um eritema faríngeo com exsudatos, petéquias palatinas e uma língua vermelha e edemaciada (em morango) são características sugestivas. Aconselha-se que os médicos mantenham um alto índice de suspeita, pois o reconhecimento precoce e o início imediato de terapias específicas e de suporte para os pacientes com infecção invasiva por estreptococos do grupo A podem salvar suas vidas. O tratamento imediato da escarlatina com antibióticos é recomendado para reduzir o risco de possíveis complicações, incluindo estreptococo do grupo A invasivo, e para limitar transmissões subsequentes.

Se um teste rápido de detecção de antígeno (RADT) para estreptococos do grupo A não estiver disponível, antibióticos podem ser prescritos após um diagnóstico clínico de escarlatina por um profissional de saúde.[77]​ Em países onde os RADTs para escarlatina estão disponíveis, um resultado positivo no teste pode ser necessário antes de iniciar o tratamento com antibióticos (os pacientes com sintomas virais claros não precisam de testes para bactérias estreptocócicas do grupo A).[78]​ Se houver incerteza sobre o diagnóstico, obtenha um swab faríngeo antes de iniciar os antibióticos.[78][79][80]​​​​[81]​​ O tratamento da escarlatina com antibióticos com base apenas no diagnóstico clínico deve seguir as diretrizes clínicas internas do país.

De acordo com a Agência de Vigilância Sanitária do Reino Unido, as notificações de escarlatina e doença invasiva por estreptococo do grupo A (iGAS) na Inglaterra foram superiores ao esperado entre setembro de 2022 e fevereiro de 2023, com o pico observado em dezembro de 2022.[79][82]​​​​ As notificações diminuíram significativamente desde então e agora estão em linha com o número esperado para a época do ano.[79] Outros países que registaram um aumento da incidência de escarlatina e doença por iGAS durante este período incluem França, Irlanda, Países Baixos e Suécia. O aumento foi particularmente acentuado durante o segundo semestre de 2022.[83]

Endocardite infecciosa

Se a criança com suspeita de endocardite apresentar desconforto significativo (por exemplo, cefaleia, sinais meníngeos, dispneia ao esforço ou sintomas de AVC), é necessária avaliação urgente e tratamento com antibióticos de amplo espectro empíricos.[84]

Os exames laboratoriais iniciais devem incluir hemograma completo e perfil de eletrólitos, com hemoculturas e urina para urinálise antes da administração do antibiótico, se possível. Deve-se obter um eletrocardiograma (ECG).[85]

A endocardite fúngica é incomum em crianças, mas pode ser observada com cateteres centrais de demora, que podem precisar ser removidos com urgência.[52]

Febre reumática

A maioria dos pacientes apresenta febre e uma história ou evidência de infecção recente por estreptococos do grupo A, poliartrite, cardite, coreia, eritema marginado (uma erupção cutânea rósea fugaz geralmente envolvendo tronco e extremidades proximais) e nódulos subcutâneos.[61][62]

O tratamento é de suporte com repouso no leito e salicilato ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em pacientes com artrite. No entanto, em caso de insuficiência cardíaca, pode-se precisar de tratamento com diuréticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA).[62][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aparência típica de um eritema marginado nas costas de uma criança com febre reumática agudaCortesia do Professor Mike South, Royal Children’s Hospital Melbourne; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@647236ae

Trombocitopenia imune

Geralmente, as crianças apresentam uma erupção cutânea purpúrea, mas sem distúrbios sistêmicos ou organomegalia. Algumas apresentam coagulopatia significativa.

As transfusões de plaquetas são administradas para plaquetopenia. Crianças com sangramento significativo ou de risco de vida, independentemente da contagem plaquetária, requerem uma abordagem terapêutica combinada, com transfusão de plaquetas, corticosteroides e imunoglobulina intravenosa (IGIV).[59]

Vasculite por imunoglobulina A (IgA) (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein)

Uma apresentação clássica é a tétrade de lesões purpúricas ou petequiais (geralmente nos membros inferiores), dor abdominal, artrite/artralgia e nefropatia por imunoglobulina A (IgA).[86][87]

Em uma subpopulação de pacientes, é possível desenvolver comprometimento renal com nefrite rapidamente progressiva. Isso geralmente requer uma combinação de corticosteroides, imunossupressores e plasmaférese.[86][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Púrpura palpável nos membros inferiores de uma criança com vasculite por imunoglobulina A (IgA) (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein)Cortesia de Paul F. Roberts, Mayo Clinic, Jacksonville, FL [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@3136c04f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vasculite por imunoglobulina A (IgA) (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein): a púrpura afeta principalmente as pernas, até os músculos glúteos, inflamando as articulações do tornozelo e joelho, mas também pode afetar os braços e cotoveloDe Wikimedia Commons [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@2e5847d0

Abuso infantil e lesão autoprovocada

A presença de marcas não habituais na pele, múltiplos hematomas em várias idades, instâncias recorrentes de lesões "inexplicadas", apresentação protelada e certos tipos de lesões (fraturas metafisárias "em alça de balde", fraturas de osso longo, fraturas na costela posterior) devem aumentar a suspeita de abuso infantil.[88]

Se houver suspeita de abuso infantil, os procedimentos de proteção à criança devem ser seguidos imediatamente.

As crianças podem cortar, cutucar ou queimar a pele em áreas acessíveis, como rosto e membros. A dermatite artefacta (DA) é uma condição cutânea causada pelas ações do paciente sobre a pele, cabelo, unhas ou mucosas.[64] A lesão autoprovocada intencionalmente difere da DA no sentido de que os pacientes geralmente assumirão a responsabilidade pela lesão autoprovocada, mas não reconhecerão suas ações na DA. Isso é indício de problemas de saúde mental e/ou problemas sociais e justifica o encaminhamento urgente a um profissional de saúde mental.

Doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki é uma doença aguda, multissistêmica e febril que afeta principalmente crianças com <5 anos de idade. A erupção cutânea geralmente é maculopapular, com eritrodermia difusa ou eritema semelhante ao multiforme; o eritema perineal e a descamação são particularmente pronunciados.[89][90]​​​​ Os critérios diagnósticos incluem febre alta por ≥4 dias, sem qualquer outra explicação, além de pelo menos quatro dos cinco critérios principais a seguir:[89][90]​​​

  • Hiperemia conjuntival bilateral sem exsudato

  • Linfadenopatia cervical (geralmente unilateral)

  • Alterações orofaríngeas (incluindo hiperemia, fissuras orais, língua em morango)

  • Alterações nos membros periféricos (incluindo eritema, edema na fase aguda e descamação das mãos e pés na fase subaguda)

  • Erupção cutânea polimorfa (maculopapular, eritrodermia difusa ou eritema semelhante ao multiforme)

Os médicos experientes podem estabelecer o diagnóstico antes, aos 3 dias de febre.[90]​ A diretriz do Single Hub and Access Point for Paediatric Rheumatology in Europe (SHARE) recomenda que um diagnóstico possa ser alcançado antes de 5 dias de febre se quatro critérios principais forem atendidos ou se houver evidência de dilatação de artéria coronária (Z-score >2, mas <2.5) ou aneurisma (Z-score ≥2.5), ou se houver evidências de inflamação persistente, sem diagnóstico alternativo, e uma suspeita clínica de DK.[91]​ Orientações do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sugerem que uma criança com febre com duração ≥5 dias deve ser avaliada para a doença de Kawasaki.[92]

Reconhecer a doença de Kawasaki é essencial devido a possíveis complicações com risco de vida da doença de Kawasaki não tratada (por exemplo, miocardite, dilatação da artéria coronária).[90][93]​​​ É necessária hospitalização urgente para tratar os problemas cardíacos, com tratamento imediato com IGIV e aspirina em altas doses inicialmente, e tratamentos adicionais conforme necessários.[89][90]​​​ O diagnóstico é feito clinicamente, já que não há um teste diagnóstico específico disponível. No entanto, deve-se obter uma ecocardiografia em todos os pacientes a fim de se avaliar o estado cardíaco e a presença de anormalidades arteriais coronarianas.[89][90]​​

Febre da dengue grave

A dengue grave é uma complicação potencialmente mortal da infecção pelo vírus da dengue e deve ser imediatamente tratada. Os pacientes devem ser hospitalizados. A dengue grave é caracterizada por extravasamento de plasma, acúmulo de líquido, desconforto respiratório, sangramento grave ou comprometimento de órgãos. Os sintomas incluem dor abdominal, vômitos persistentes, taquipneia, sangramento gengival e hematêmese. Geralmente eles surgem de 3 a 7 dias após os primeiros sintomas do vírus, após a redução da febre.​​​[94]​ Os pacientes podem ter petéquias finas espalhadas nos membros, axilas, rosto e palato mole, geralmente observadas no período febril.[1][11]

Os sinais hemorrágicos incluem petéquias, púrpura ou uma prova do laço positiva (realizada inflando-se um manguito de pressão arterial a um ponto médio entre a pressão arterial diastólica e sistólica por 5 minutos; o teste é positivo se ≥10 de petéquias por polegada quadrada aparecem no antebraço). A hemorragia mais significativa pode se manifestar como epistaxe, sangramento gengival, hematêmese, melena ou sangramento de um local de punção venosa.[95]

Hepatomegalia pode estar presente. A evidência clínica de extravasamento de plasma inclui a presença de ascite, tontura postural ou derrame pleural. Taquicardia, pele sudorética e fria e tempo de enchimento capilar superior a 3 segundos indicam choque.[95]

Um hemograma completo deve ser solicitado inicialmente para todos os pacientes sintomáticos. Geralmente, leucopenia e trombocitopenia ocorrem logo no segundo dia de febre.[95]

O diagnóstico precoce e o manejo clínico ideal reduzem a morbidade e a mortalidade associadas. O tratamento é de suporte, pois não há terapia antiviral específica disponível para o tratamento da infecção por dengue. O único tratamento reconhecido é a terapia de reposição de fluidos.[95]

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