Etiologia
O diagnóstico diferencial primário a ser considerado para qualquer erupção cutânea presente na infância são exantemas virais, dermatoses inflamatórias, infecções bacterianas ou fúngicas, ou parasitárias locais, doença transmitida por carrapatos, erupções medicamentosas, infecções bacterianas sistêmicas, reações anafiláticas, distúrbios hematológicos e afecções vasculíticas e reumatológicas.
Infecções virais
Um exantema viral é uma erupção cutânea que ocorre como sintoma de uma doença viral. Muitas dessas erupções são inespecíficas, e podem preceder, ocorrer simultaneamente ou suceder a uma doença viral. No entanto, etiologias virais específicas são reconhecidas como sendo causadoras de rash em crianças.[1] Elas incluem:
Infecção por varicela-zóster (catapora): afeta predominantemente crianças; quase todos os casos ocorrem em crianças <10 anos de idade, embora essa infecção ocorra com muito menos frequência em áreas onde a vacinação é de rotina.[1][2]
Infecção por vírus Epstein-Barr (EBV): aproximadamente 15% a 35% das pessoas com EBV terão uma erupção cutânea. A ingestão concomitante de ampicilina ou amoxicilina aumenta a incidência de erupção.[3]
A roséola infantum (sexta doença) é causada pelos herpes-vírus humano tipos 6 e 7 e é comum na primeira infância.
O eritema infeccioso (quinta doença) é causado pelo parvovírus B19, sendo mais comum no inverno e na primavera.
Doença de mão, pé e boca: uma doença por enterovírus (mais tipicamente vírus coxsackie tipo A16 ou enterovírus 71) que geralmente se apresenta no verão ou outono.[4][5][6]
Síndrome purpúrico-papular em "luvas e meias": mais frequentemente relatada com infecção por parvovírus B19. No entanto, também foi observada em infecções por citomegalovírus (CMV), vírus coxsackie B6, EBV, vírus da hepatite B, herpes vírus humano (HHV)-6, HIV, sarampo e rubéola.[7][8]
Rubéola (sarampo alemão): causada por um togavírus de RNA. Geralmente é responsável por uma doença leve e autolimitada em crianças. A incidência diminuiu consideravelmente desde a introdução da vacina tríplice viral, em 1969. Essa doença clínica é mais comum em pacientes não imunizados ou imunodeficientes.
Sarampo: causado por um vírus de RNA da família paramyxoviridae. O sarampo diminuiu em incidência com a imunização de rotina, embora continuem ocorrendo surtos, e as erupções atípicas de sarampo também surjam em pacientes nos quais a imunização tiver falhado ou que sejam imunodeficientes. Em 2019, 1274 casos de sarampo foram relatados aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA.[9] A maioria dos casos ocorreu em pacientes não vacinados.[1][9] Em 2023, foram relatados um total de 58 casos de sarampo nos EUA; até 16 de maio de 2024, foram relatados 139 casos de sarampo.[9] No Reino Unido, ocorreram mais de 1000 casos confirmados de sarampo entre 1° de janeiro de 2024 e 22 de abril de 2024, em comparação com 54 casos e 368 casos em todo o ano de 2022 e 2023, respectivamente.[10]
Herpes simples cutâneo: a infecção pelos vírus do herpes simples (HSV)-1 ou HSV-2 pode provocar úlceras orais, genitais e oculares. O episódio primário ocorre durante a infecção inicial pelo HSV, na qual o hospedeiro não apresenta resposta dos anticorpos. Com frequência, se apresenta em crianças com eczema como eczema herpético.
Molusco contagioso: causado pelo vírus do molusco contagioso. As lesões são cutâneas (menos comumente nas mucosas). Elas aparecem como pápulas lisas e peroladas, às vezes umbilicadas. As lesões geralmente são adquiridas através do contato pele a pele ou por meio de fômites em crianças.
Infecção por citomegalovírus: a infecção primária geralmente é assintomática, mas podem ocorrer manifestações clínicas, incluindo erupção cutânea, em pacientes imunocomprometidos.
Dengue: causada por um vírus transmitido por mosquitos em áreas subtropicais. Apresenta-se com febre de início abrupto e exantema maculopapular eritematoso. Os pacientes podem ter petéquias finas espalhadas nos membros, axilas, rosto e palato mole, geralmente observadas no período febril.[1][11] Pacientes com dengue grave apresentam petéquias, sangramento nas gengivas, edema periférico, dor abdominal intensa e vômitos persistentes.
COVID-19: causada pelo SARS-CoV-2, tem diversas manifestações cutâneas. Pode se manifestar como urticária, erupção cutânea maculopapular ou papulovesicular disseminada. A COVID-19 também tem várias apresentações vasculopáticas e pode se apresentar como lesões acrais semelhantes à perniose, livedo reticular ou erupção cutânea vasculítica. As erupções cutâneas geralmente se manifestam no estágio prodrômico, mas as lesões semelhantes à perniose se manifestam tardiamente na doença.[12][13][14][15][16][17]
Síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (MIS-C): além dos achados listados acima para infecções por COVID-19, há achados cutâneos observados com a MIS-C, que é uma condição hiperinflamatória associada à infecção por SARS-CoV- 2. Esses achados cutâneos incluem uma erupção maculopapular, hiperemia conjuntival e edema de membros. Em contraste com a doença de Kawasaki, não se observa descamação.[18][19]
Infecção por HIV: os pacientes com infecção primária por HIV podem desenvolver uma síndrome de soroconversão aguda, podendo incluir uma erupção cutânea maculopapular, 3 a 6 semanas após a exposição. Podem ser observados eritemas e ulcerações orais e genitais.[4][20]
Varíola símia: anteriormente conhecida como varíola dos macacos, é causada por um vírus de DNA de fita dupla.[21] O período de incubação é normalmente de 6 a 13 dias (variação de 1 a 21 dias).[22][23]Apresenta-se com erupção cutânea característica que progride em estágios sequenciais de máculas para pápulas, vesículas e pústulas.[24][25] A doença é endêmica na África Ocidental e Central; no entanto, um surto global foi identificado em maio de 2022.[26] A transmissão entre humanos pode ocorrer através do contato direto com lesões cutâneas ou com a pele infectada, gotículas respiratórias ou fômites, ou através da via transplacentária.[21] A erupção cutânea geralmente se move da área facial distalmente para os membros. No entanto, lesões que começaram na área genital (que podem ser poucas e em diferentes estágios de desenvolvimento, muitas vezes com apenas uma única lesão observada) e uma predisposição para ocorrência de erupção cutânea sem uma fase prodrômica foram relatadas durante o surto de 2022.[21]
Dermatose inflamatória
Dermatite atópica (eczema): doença cutânea crônica caracterizada por uma erupção eczematosa com prurido e sensibilidade cutânea a irritantes.[27] É um dos diagnósticos mais comuns em pacientes avaliados em consultórios dermatológicos pediátricos.[28]
Dermatite seborreica: ocorre em duas faixas etárias: bebês (começando antes dos 2 meses de idade) e adolescentes. Em geral, limitado ao couro cabeludo em bebês, mas pode ocorrer nas áreas da fralda e intertriginosas.[29] Nos adolescentes, as secreções sebáceas alteram a flora natural da pele, o que induz dermatite nas áreas afetadas.
Dermatite de contato irritativa: pode ocorrer em resposta a uma variedade de agentes que entram em contato com a pele, por exemplo, a urina pode causar dermatite da fralda em crianças <3 anos.
Dermatite alérgica de contato: envolve uma alergia verdadeira. O paciente tem uma exposição inicial a um alérgeno e, em seguida, desenvolve uma reação alérgica que pode ser caracterizada por manifestações cutâneas. Entre as crianças que apresentam dermatite alérgica de contato, os agentes causadores mais comuns são o níquel metálico e, se for nos EUA, espécies de Toxicodendron (hera, carvalho ou sumagre venenosos).[30][31]
Psoríase: doença cutânea autoimune crônica que tende a ser exacerbada pelo estresse, trauma local, infecções e alguns medicamentos. Em alguns pacientes pode haver um padrão de herança autossômica dominante: aproximadamente 25% dos adultos com diagnóstico de psoríase apresentam história de lesões psoriáticas antes dos 18 anos. No entanto, a psoríase tende a ser subdiagnosticada em crianças.[32]
Pitiríase rósea: um distúrbio papuloescamoso autolimitado.[33] Aproximadamente 75% dos pacientes têm idade entre 10 e 35 anos. Acredita-se que a pitiríase rósea seja de etiologia infecciosa, embora não se tenha elucidado um agente específico.
Mastocitose: grupo heterogêneo de distúrbios, caracterizado pela proliferação de mastócitos clonais e pelo acúmulo em vários órgãos. Na pele, pode-se observar a formação de urticária, vesículas e bolhas.
Infecções bacterianas locais
As infecções primárias incluem:
Impetigo: uma infecção cutânea superficial, comum e altamente contagiosa causada pelo Staphylococcus aureus ou estreptococos beta-hemolítico do grupo A. Pode ocorrer como uma infecção primária ou secundária a doenças cutâneas preexistentes, como eczema ou escabiose.[34] O impetigo pode estar presente nas formas bolhosa e não bolhosa.
Foliculite: um pioderma localizado dentro de um folículo piloso, após uma oclusão folicular por queratina, hiper-hidratação ou infecção. As causas bacterianas incluem S aureus e Pseudomonas. Embora seja mais comum em adultos, a foliculite bacteriana pode estar presente em crianças com imunossupressão (por exemplo, diabetes mellitus). Na primeira infância, também pode-se observar uma forma específica de foliculite pustulosa eosinofílica.
Infecções fúngicas e parasitárias
As infestações comuns na infância incluem:
Tinea corporis (tinha): uma infecção dermatofítica da pele no corpo causada pelas espécies de fungos Trichophyton (mais comumente) e Microsporum.
Tinha capilar: uma infecção do couro cabeludo causada pelas espécies de fungos Trichophyton (mais comumente) e Microsporum. As características comuns incluem queda de cabelos irregular com vários graus de descamação e vermelhidão, em associação com linfadenopatia occipital.[35]
Escabiose: uma infestação com organismos Sarcoptes scabiei.
Candidíase cutânea: uma infecção fúngica primária ou secundária causada por membros do gênero Candida. Geralmente envolve áreas de dobras com uma placa eritematosa no centro e ao redor de lesões satélites menores, ocasionalmente com secreção esbranquiçada no centro.[36][37] Com frequência, visto na área da fralda em crianças pequenas.
Infecções transmitidas por carrapato
As infecções transmitidas por carrapatos (por exemplo, Ixodes scapularis ou Dermacentor variabili) podem apresentar achados cutâneos característicos. Eles incluem:
Reações a medicamentos
Acredita-se que a maioria das erupções exantematosas sejam reações do tipo tardia (tipo IV) mediadas por células (geralmente células T) a medicamentos ou metabólitos.[40]
Os antibióticos (sulfonamidas, aminopenicilinas, cefalosporinas) e anticonvulsivantes são comumente associados a essas erupções. Inibidores dos receptores da morte celular programada 1 (por exemplo, pembrolizumabe, nivolumabe) ou suplementos nutricionais ou fitoterápicos também podem estar implicados nas erupções exantematosas.[41][42]
Reações adversas ao medicamento mais significativas podem apresentar um comprometimento mucocutâneo mais disseminado. Isso inclui a síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme e reação ao medicamento com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS).[43][44][45][46]
A necrólise epidérmica tóxica e a síndrome de Stevens-Johnson constituem um espectro de dermatite esfoliativa generalizada grave.[43] A síndrome de Stevens-Johnson afeta <10% área de superfície corporal. A necrólise epidérmica tóxica afeta >30% da área de superfície corporal, e 10% a 30% representa a sobreposição entre a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica.[47] A síndrome de Stevens-Johnson tem uma mortalidade associada menor que a da necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Stevens-Johnson: 1% a 5%; necrólise epidérmica tóxica: 25% a 35%).[43]
Medicamentos comuns que causam necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson incluem:
Anticonvulsivantes
Sulfonamidas
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais
Alopurinol.
Na necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson, há comprometimento cutâneo disseminado, com acometimento associado de ≥2 superfícies mucosas (oral, conjuntival, anogenital). Inicialmente, as lesões cutâneas podem ser semelhantes a alvos (sem bolhas centrais), embora elas geralmente se tornem confluentes. Também pode haver lesões bolhosas, e observa-se o sinal de Nikolsky (produzindo-se uma bolha cutânea com pressão lateral) dentro das áreas afetadas.[43] As lesões são dolorosas e o paciente parece agudamente adoecido. Pode ocorrer infecção secundária.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome de Stevens-Johnson: lesões-alvo e perda epidérmicaDo acervo pessoal do Dr. A. Kowal-Vern [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome de Stevens-Johnson: perda epidérmica nas solas dos pésDo acervo pessoal do Dr. A. Kowal-Vern [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Necrólise epidérmica tóxica com perda epidérmica, envolvimento ocular e ectima gangrenosoDo acervo pessoal do Dr. A. Kowal-Vern [Citation ends].
O quadro da síndrome de DRESS parece uma erupção morbiliforme por medicamento, mas o paciente fica pior, geralmente com febre, dor abdominal, linfadenopatia e edema facial. O intervalo entre a ingestão do medicamento desencadeante e os sintomas também tende a ser mais longo, geralmente de 2 a 6 semanas. A mortalidade na DRESS pode ser de 8% a 10%.[45][46] Normalmente, a erupção cutânea começa no rosto, na parte superior do tronco e nos membros superiores e, em seguida, se dissemina para os membros inferiores. O envolvimento do fígado é comum, manifestando-se como hepatoesplenomegalia e transaminases elevadas.[45]
Os medicamentos comumente associados à DRESS incluem:[45][46]
Sulfonamidas
Anticonvulsivantes
Alopurinol
Minociclina.
Infecções bacterianas sistêmicas
Doença meningocócica: uma erupção cutânea purpúrea ou petequial generalizada (não esbranquiçada) pode ser um sinal de septicemia meningocócica (infecção por Neisseria meningitidis). Alguns poucos pacientes podem apresentar, no início, lesões eritematosas maculares ou maculopapulares inespecíficas, geralmente localizadas nos membros.[48] A doença meningocócica se apresenta classicamente com início abrupto de febre e mal-estar, evoluindo rapidamente (dentro de 24 horas) para sinais e sintomas de septicemia e/ou meningite. Rigidez da nuca pode estar presente.
Sífilis: causada pela bactéria espiroqueta Treponema pallidum. Ela é quase sempre transmitida por contato sexual ou transmissões verticais. As lesões sifilíticas secundárias resultam da disseminação hematogênica de treponemas de um cancro sifilítico. A sífilis secundária manifesta-se principalmente como um rash mucocutâneo em associação com sintomas constitucionais vagos, linfadenopatia difusa e lesões cutâneas altamente infecciosas.[49] Geralmente, as lesões surgem 6 a 10 semanas após o desaparecimento do cancro indolor da sífilis primária.[49] Lesões na mucosa oral/genital são altamente contagiosas; lesões na pele seca (por exemplo, palmas das mãos) são bem menos contagiosas.
Infecção gonorreica: causada por Neisseria gonorrhoeae A infecção gonocócica disseminada desenvolve-se como consequência da infecção primária não tratada. Geralmente, ela causa pápulas cutâneas que progridem para pústulas hemorrágicas, bolhas, petéquias ou lesões necróticas nos membros.[50]
Endocardite infecciosa: infecção comprometendo a superfície endocárdica do coração, incluindo as estruturas valvares, as cordas tendíneas, o local dos defeitos septais ou o endocárdio mural. Lesões de Janeway (lesões maculopapulares indolores nas palmas das mãos ou solas dos pés) e nódulos de Osler (nódulos dolorosos nas pontas dos dedos) são manifestações cutâneas raras. Crianças com cardiopatia congênita apresentam aumento do risco de endocardite infecciosa.[51] As etiologias bacterianas incluem Staphylococcus aureus, Enterococcus, Streptococcus bovis, Streptococcus viridans) e organismos HACEK (espécies de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, espécies de Kingella).[51] Endocardite fúngica é incomum em crianças, mas pode ser observada em um contexto de utilização de cateteres centrais de demora.[52] Sintomas manifestos podem incluir febre, mal-estar, fadiga, sudorese noturna ou palpitações cardíacas. Lesões de Janeway, nódulos de Osler e manchas de Roth (lesões hemorrágicas na retina) são mais comuns na endocardite subaguda.[52][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões de JanewayDo acervo de Sanjay Sharma, St George’s University of London, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nódulo de OslerDo acervo de Sanjay Sharma, St George’s University of London, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manchas de RothDo acervo de Sanjay Sharma, St George’s University of London, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends].
A infecção por micoplasma pode se manifestar com erupção mucocutânea infecciosa reativa recorrente, necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Stevens-Johnson.[53]
As infecções mediadas por toxinas incluem:
Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE): uma manifestação incomum da infecção com cepas de S aureus produtoras de toxina. Pode ser facilmente não detectada, mas, em casos raros, pode ser fatal. A toxina tem como objetivo a camada granular, e causa a formação de bolhas.[54] Há maior probabilidade de SPEE do que a síndrome do choque tóxico em crianças. A SPEE se apresenta com febre mais moderada, eritema generalizado, e vesículas e erosões acentuadas nas áreas intertriginosas. O diagnóstico é primariamente clínico, já que as culturas de sangue e fluidos geralmente são negativas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome da pele escaldada estafilocócicaDermpics/Science Source/Science Photo Library; reproduzido com permissão [Citation ends].
Escarlatina: causada por uma toxina eritrogênica produzida pelos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Manifesta-se como faringite e uma erupção cutânea concomitante. A erupção aparece em todas as áreas ao mesmo tempo, sem um padrão específico de desenvolvimento.
Síndrome do choque tóxico: a síndrome do choque tóxico é uma doença mediada por exotoxina causada por infecção bacteriana: mais comumente o S aureus, Streptococcus pyogenes ou outros estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Causada pela TSS toxina-1, por enterotoxinas estafilocócicas, toxinas estreptocócicas ou outras toxinas. Consiste em um complexo de sintomas, incluindo febre alta, hipotensão arterial e um rash eritematoso difuso no tronco, palmas das mãos e solas dos pés que pode ser descamativo. A síndrome do choque tóxico é observada mais frequentemente com abscessos e infecções de espaço fechado e em pacientes pós-cirúrgicos; ela pode estar associada à menstruação (especificamente relacionada ao uso de superabsorventes internos). A mortalidade por síndrome do choque tóxico entre crianças é de 2%.[55][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rash e edema subcutâneo na mão direita devidos a síndrome do choque tóxicoDos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Descamação acentuada da palma da mão esquerda, devida a síndrome do choque tóxico, que se desenvolve tardiamente na doençaDos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e da Public Health Image Library [Citation ends].
Reação de hipersensibilidade
A urticária é uma afecção comum caracterizada pelo desenvolvimento de pápulas, angioedema ou ambos. A urticária deve ser diferenciada de outras afecções clínicas em que pode haver presença de pápulas, angioedema ou ambos, como por exemplo, anafilaxia, síndromes autoinflamatórias, vasculite urticariforme, mastocitose ou angioedema hereditário (AEH).[56]
Os achados cutâneos ocorrem devido à liberação de histamina na pele e ao aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos. Cada lesão de urticária dura de 24 a 48 horas, embora a erupção em si possa durar mais tempo devido aos agrupamentos recorrentes de lesões. As lesões podem ser encontradas em qualquer lugar do corpo. As pápulas podem resultar de uma reação alérgica a uma variedade de agentes, incluindo alimentos, medicamentos, picadas de insetos ou infecções, mas muitas vezes a causa da urticária nunca é identificada.[57]
Uma reação anafilática é uma reação alérgica com risco de vida, mais comumente em resposta à alergia alimentar/medicamentosa ou a uma picada/ferroada de inseto.[58]
Distúrbios hematológicos
Uma erupção cutânea petequial com equimoses pode ser uma característica presente na trombocitopenia (por exemplo, como consequência da leucemia aguda ou da púrpura trombocitopênica idiopática).
A leucemia linfocítica aguda é a leucemia mais comum em crianças. O quadro clínico geralmente está associado a sinais e sintomas de citopenias subjacentes. A anemia geralmente se manifesta como fadiga, dispneia e tontura; a trombocitopenia manifesta-se com sangramento, equimoses ou petéquias; e a neutropenia manifesta-se com infecções recorrentes, que podem provocar febre. Dores abdominal e óssea podem manifestar-se devido à infiltração de células blásticas no baço (dor abdominal) e na medula óssea (dor óssea). O diagnóstico baseia-se no hemograma completo e no esfregaço do sangue periférico com uma biópsia da medula óssea confirmatória.
A trombocitopenia imune é um diagnóstico de exclusão das causas alternativas de contagem plaquetária baixa.[59] As crianças geralmente apresentam um rash purpúrico, mas sem distúrbios sistêmicos ou organomegalia. No entanto, alguns podem apresentar coagulopatia significativa.
Doença reumática e vasculítica
Certas condições vasculíticas e reumatológicas da infância também podem se manifestar com erupção cutânea proeminente.[60] Elas incluem:
Doença de Kawasaki
Artrite juvenil
Vasculite por imunoglobulina A (IgA) (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein)
Lúpus eritematoso sistêmico
Febre reumática
Sarcoidose.
A maioria dos pacientes com febre reumática apresenta febre e história ou evidência de infecção recente por estreptococos do grupo A.[61][62] Poliartrite, cardite, coreia de Sydenham, eritema marginado (erupção cutânea rosada temporária geralmente envolvendo os membros proximais e o tronco) e nódulos subcutâneos são as principais manifestações.
Abuso infantil e lesão autoprovocada
O abuso infantil pode ser difícil de identificar, mas pode apresentar achados cutâneos, incluindo hematomas inexplicáveis, marcas de dedos, queimaduras, arranhões ou escaldaduras.[63]
A dermatite artefacta (DA) é uma condição cutânea causada pelas ações do paciente sobre a pele, cabelo, unhas ou mucosas.[64] A lesão autoprovocada intencionalmente difere da DA no sentido de que os pacientes geralmente assumirão a responsabilidade pela lesão autoprovocada, mas não reconhecerão suas ações na DA. As crianças podem cortar, cutucar ou queimar a pele em áreas acessíveis, como rosto e membros. Isso é indício de problemas de saúde mental e/ou problemas sociais.
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