Avaliação do choque

Visão geral 
Teoria 
EMERGÊNCIAS 
Diagnóstico 
Recursos 

Ver Diferenciais para obter mais detalhes

Choque hipovolêmico

A perda de volume do fluido corporal por formas de desidratação, como hipertermia, queimaduras, excesso de diurese, diarreia prolongada ou falta de reposição fisiológica usual de fluidos orais requer a reposição de fluidos por via oral ou intravenosa.

O uso intravenoso de uma solução cristaloide balanceada (por exemplo, solução de Ringer lactato [também conhecida como solução de Hartmann]) ou soro fisiológico é apropriada para ressuscitação em um paciente com choque hipovolêmico. Em comparação com o soro fisiológico normal, os cristaloides balanceados foram associados a uma taxa modestamente reduzida de um desfecho composto (de morte por qualquer causa, nova terapia renal substitutiva, disfunção renal persistente) em um ensaio randomizado de pacientes criticamente enfermos.[17] As soluções coloides são mais caras que as cristaloides e, para reposição do volume vascular, não mostraram superioridade sobre as cristaloides.[18] [ ]

O sangramento por qualquer causa requer medidas imediatas para controlar a fonte. A ressuscitação volêmica com sangue e líquidos necessita ser instituída imediatamente.[19] O sangramento após um trauma maior requer monitoramento e suporte de coagulação, além do uso apropriado de medidas hemostáticas locais, torniquetes, cálcio, desmopressina e, possivelmente, ácido tranexâmico.[20] Quando indicada, a intervenção cirúrgica apropriada e imediata para controlar a hemorragia está associada a aumento da sobrevida e menos incapacidade.[20][21]

Demonstrou-se que o ácido tranexâmico reduz a mortalidade em pacientes de trauma com hemorragia quando administrado em até 3 horas após a lesão.[22][23] Uma metanálise revelou que atrasos na administração de ácido tranexâmico estavam associados à redução da sobrevida (benefício de sobrevida diminuindo em cerca de 10% para cada 15 minutos de atraso no tratamento até 3 horas, após as quais não houve benefício) em pacientes com sangramento traumático ou hemorragia pós-parto.[24]

Alguns pacientes podem precisar de embolização dos vasos sangrantes por radiologia intervencionista ou cirurgia exploratória para obter a hemostasia. As coagulopatias podem ocorrer por causa da transfusão de alto volume de sangue (deficiente em fatores de coagulação) ou pelo consumo de fatores de coagulação decorrente do sangramento contínuo. Isso pode ser corrigido com plasma fresco congelado e plaquetas, de acordo com as diretrizes locais.

Choque cardiogênico

O manejo imediato do infarto do miocárdio inclui a revascularização e a anticoagulação, tanto por angioplastia primária ou, quando esta não estiver disponível, por trombólise e transporte imediato para um centro com recursos para revascularização.[25][26][27]

Na angioplastia primária, os stents farmacológicos reduzem a revascularização do vaso-alvo em comparação com os stents metálicos.[28] Uma subanálise do estudo SHOCK que comparou pacientes tratados com enxerto coronariano com pacientes com angioplastia primária não encontrou nenhuma diferença na sobrevida ou no desfecho de incapacidade.[26]

A insuficiência cardíaca aguda pode necessitar de suporte respiratório, como a ventilação mecânica não invasiva ou invasiva, e a diurese urgente ou a terapêutica com nitrato. Agentes inotrópicos e estratégias vasodilatadoras podem ser usados no contexto apropriado. [ ] Os inotrópicos puros não são obrigatórios nesse caso, a menos que haja sinais ou suspeita de hipocontratilidade cardíaca.[29]

Medidas mecânicas, como a inserção de uma bomba de balão intra-aórtico, também podem ser consideradas em pacientes instáveis após um infarto do miocárdio ou cirurgia cardíaca. A bomba de balão intra-aórtico aumenta a pressão arterial e a perfusão coronariana inflando durante a diástole e desinflando durante a sístole.

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser considerada para o tratamento de pacientes com choque cardiogênico adequadamente selecionados.[25][30]

Choque obstrutivo

O pneumotórax hipertensivo é um possível diagnóstico em pacientes com trauma torácico, jovens com história pregressa de pneumotórax ou pacientes com sinais de hipotensão e hipóxia com murmúrios vesiculares diminuídos unilateralmente. Esses achados geralmente requerem drenagem imediata por toracotomia com agulha, seguida por uma drenagem torácica formal.

Os pacientes com comprometimento hemodinâmico e achados clínicos sugestivos de tamponamento pericárdico (tríade de Beck com bulhas cardíacas hipofonéticas, distensão jugular venosa e bradicardia) precisam de avaliação urgente com ecocardiografia e pericardiocentese.

A embolia pulmonar deve ser considerada em pacientes recém-operados e imobilizados; o tratamento geralmente inclui anticoagulação, trombólise (se não houver contraindicações absolutas) ou, raramente, remoção cirúrgica ou mecânica do coágulo.

Choque vasogênico

Resulta em perfusão tecidual inadequada; compreende anafilaxia, choque séptico e choque neurogênico.

Choque anafilático

Pode ocorrer após a exposição a novos alimentos, medicamentos, transfusões sanguíneas, erupções cutâneas, mordidas e picadas, e está frequentemente associado a broncoespasmo. Todos os agentes potencialmente desencadeantes devem ser interrompidos. Em pacientes com hipotensão e sinais de choque anafilático, a adrenalina intramuscular deve ser administrada imediatamente.[31][32][33]

Choque séptico

A sepse é um espectro de doença na qual existe uma resposta sistêmica e desregulada do hospedeiro a uma infecção.[34] A apresentação pode variar desde sintomas súbitos e inespecíficos (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sinais graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. Os pacientes podem apresentar sinais de taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre ou hipotermia, enchimento capilar lentificado, pele manchada ou pálida, cianose, estado mental recém-alterado, débito urinário reduzido.[35] A sepse e o choque séptico são emergências médicas.

O Third International Consensus Group (Sepsis-3) define o choque séptico como uma subcategoria de sepse na qual anormalidades metabólicas, celulares e circulatórias profundas estão associadas a um maior risco de mortalidade comparativamente ao resultante da sepse quando considerada isoladamente. Ambos os critérios a seguir devem estar presentes (apesar da ressuscitação volêmica adequada):[34]

Hipotensão persistente que necessita de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg, e
Lactato sérico >2 mmol/L (>18 mg/dL).

Os fatores de risco para sepse incluem: idade abaixo de 1 ano, idade acima de 75 anos, fragilidade, imunidade prejudicada (por exemplo, devido a doença ou medicamentos), cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos, qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras), uso indevido de drogas intravenosas, acessos venosos ou cateteres, gravidez ou gravidez recente.[35]

O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce melhora os desfechos.[35][36][Evidência C][Evidência C] Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, é importante um limiar baixo para se suspeitar de sepse. A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devido a disfunção orgânica.

Várias abordagens de estratificação de risco foram propostas. Todas contam com uma avaliação clínica estruturada e o registro dos sinais vitais do paciente.[35][37][38][39] É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição. A cronologia das investigações e tratamentos deve ser orientada por essa avaliação inicial.[39]

As ferramentas de rastreamento de sepse são desenvolvidas para promover a identificação precoce da sepse e consistem em métodos manuais ou uso automatizado dos registros eletrônicos de saúde. Isso inclui o escore de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA), os critérios de SOFA rápido (qSOFA), o Escore de Alerta Precoce Nacional (EAPN) e o Escore de Alerta Precoce Modificado (EAPM). Há uma grande variação na precisão diagnóstica dessas ferramentas, mas elas são um componente importante para identificar a sepse precocemente para possibilitar uma intervenção oportuna.[36]

O Third International Consensus Group (Sepsis-3) recomenda o uso do escore de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) (validado principalmente nos pacientes em unidade de terapia intensiva), com um escore ≥2 em um paciente com uma suspeita de infecção sendo sugestiva de sepse.[34]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critérios de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) sequencialCriado pelo BMJ, adaptado de Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Em nome do grupo de trabalho sobre problemas relacionados à sepse da European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22:707-710. [Citation ends]. com.bmj.content.model.assessment.Caption@16264a67

Critérios SOFA

Embora a presença de qSOFA positivo deva alertar o médico sobre a possibilidade de sepse em todos os contextos de recursos, sua baixa sensibilidade levou a Surviving Sepsis Campaign a não recomendar o uso do qSOFA, em comparação com o EAPN ou o EAPM, como uma única ferramenta de rastreamento para sepse ou choque séptico.[36]

A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido sobre sepse enfatiza a necessidade de "pensar em sepse" em qualquer paciente que apresente possível infecção. Recomenda observações estruturadas e estratificação do risco de doença grave e morte em decorrência de sepse, de acordo com o contexto e a idade do paciente.[35]

A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento que constituem ainda hoje o padrão de tratamento mais amplamente aceito.[36][40]

O tratamento recomendado para os pacientes com suspeita de sepse é:

Meça o nível de lactato e realize novamente a medição caso o lactato inicial esteja elevado (>2 mmol/L [>18 mg/dL]).
Obtenha hemoculturas antes de administrar antibióticos.
Administrar antibióticos de amplo espectro (com cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA], se houver alto risco de MRSA) para os adultos com possível choque séptico ou com alta probabilidade de sepse.
Para adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de infecção fúngica, deve-se administrar terapia antifúngica empírica.
Comece uma administração rápida de cristaloides se houver hipotensão ou um nível de lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL). Consulte os protocolos locais.
Administrar vasopressores de maneira periférica se o paciente estiver hipotenso durante, ou após, a ressuscitação fluídica para manter uma PAM ≥65 mmHg, em vez de protelar o início até que um acesso venoso central esteja assegurado. A noradrenalina é o vasopressor de escolha.
Para adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse, deve-se administrar oxigênio nasal de alto fluxo.

Idealmente, essas intervenções devem começar na primeira hora após a identificação da sepse.[40]

Para adultos com possível sepse sem choque, onde a preocupação com infecção persiste, antibióticos devem ser administrados o mais rápido possível (dentro de 3 horas) a partir do momento em que a sepse foi reconhecida pela primeira vez.[36]

Para adultos com baixa probabilidade de infecção e sem choque, os antibióticos podem ser postergados e pode-se continuar monitorando o paciente rigorosamente.[36]

Os pacientes com choque séptico grave podem desenvolver insuficiência de corticosteroide, diagnosticada pelo teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico ou simplesmente com base na necessidade aumentada de vasopressores. As diretrizes atuais recomendam que corticosteroides em baixas doses sejam administrados apenas a adultos com choque séptico e necessidade contínua de terapia com vasopressores (definida como uma dose de adrenalina ou noradrenalina ≥0.25 mcg/kg/min por pelo menos 4 horas após o início para manter a meta de PAM).[36]

A ECMO pode ser considerada em pacientes com choque séptico refratário cuidadosamente selecionados.[41][42][43]

Para obter mais informações sobre sepse, consulte Sepse em adultos e Sepse em crianças.

Choque neurogênico

Os pacientes com suspeita de choque neurogênico necessitam de exames de imagem imediatos e possível intervenção para reverter os deficits potencialmente reversíveis, bem como a ressuscitação fluídica para manter o volume vascular e o débito cardíaco.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal