Etiologia

A esteatorreia ocorre devido à digestão de gordura prejudicada em pacientes com deficiências de enzimas pancreáticas ou como consequência da absorção prejudicada de gordura. Tanto a deficiência em sais biliares como a doença do intestino delgado podem causar má absorção de gordura.

Esteatorreia por insuficiência pancreática

A inflamação crônica do pâncreas (pancreatite crônica) causa perda cumulativa de células acinares produtoras de lipase. A esteatorreia ocorre posteriormente no processo da doença e é uma manifestação da deficiência exócrina grave. É necessária a perda de >90% da função pancreática antes da esteatorreia se tornar clinicamente aparente.[4][5]​​​ Uma vez desenvolvida a esteatorreia, há 100% de especificidade para insuficiência pancreática exócrina, mas apenas 38% de sensibilidade.[6]​​

As causas para a lesão cumulativa incluem:[7]​

  • Consumo excessivo de bebidas alcoólicas

  • Causas idiopáticas

  • Obstrução do ducto pancreático

  • Mutações no gene do tripsinogênio (pancreatite hereditária)

  • Fibrose cística

  • Pancreatite autoimune.

Embora as causas idiopáticas e o consumo de bebidas alcoólicas tenham tradicionalmente justificado a maioria (>80%) dos casos de pancreatite crônica, a identificação de mutações genéticas que codificam as enzimas pancreáticas e os inibidores da protease fornece informações sobre a fisiopatologia de uma pequena proporção de causas "idiopáticas".[8]​

Pancreatite aguda

A insuficiência pancreática exócrina (IPE) pode ocorrer após pancreatite aguda grave. Uma metanálise relatou prevalência de IPE de 62% entre pacientes com pancreatite aguda (todos os graus de gravidade) durante sua internação inicial.[9]​ O risco de IPE foi maior entre os pacientes com necrose pancreática e etiologia alcoólica. A prevalência diminuiu durante a recuperação.[9]

Esteatorreia por deficiência de sais biliares

Pacientes com colangite biliar primária ou secundária, ou obstrução biliar prolongada, apresentam comprometimento da excreção de sais biliares (ácidos biliares) no duodeno. A liberação reduzida de sais biliares na emulsão lipídica do jejuno prejudica a formação de micelas necessárias para a translocação dos lipídios para as células intestinais. Como na doença pancreática, é necessária uma perda significativa na produção de sais biliares para que a esteatorreia ocorra.

As causas da esteatorreia por deficiência de sais biliares incluem:

  • Colangite biliar primária (CBP)

  • Colangite esclerosante primária

  • Supercrescimento bacteriano

  • Doença de Crohn do íleo terminal

  • Ressecção ileal

  • Má absorção do ácido biliar primária

A CBP e a colangite esclerosante primária reduzem a liberação de sais biliares no duodeno. O supercrescimento bacteriano inibe a recaptação de sais biliares através do aumento da proporção de ácidos biliares não conjugados.[10] A ressecção ou inflamação do íleo terminal também afeta a recaptação normal dos ácidos biliares na circulação entero-hepática, reduzindo assim os sais biliares globais disponíveis.[11]​ Embora a má absorção dos ácidos biliares inicialmente cause diarreia aquosa, uma perda grave leva à esteatorreia. Os pacientes com CBP também podem ter supercrescimento bacteriano e insuficiência exócrina pancreática que contribuem para a esteatorreia.[12]​ A má absorção de gordura geralmente ocorre com desnutrição concomitante em pacientes com cirrose decorrente de qualquer causa.[13]​

Esteatorreia por má absorção

Doenças do intestino delgado causam função prejudicada do epitélio da superfície intestinal, causando um comprometimento na absorção global dos lipídios, carboidratos, proteínas e minerais. As características clínicas em pacientes com má absorção e diarreia incluem esteatorreia, fezes líquidas, deficiência nutricional e perda de peso. A esteatorreia raramente é o sintoma predominante; aproximadamente 50% dos pacientes com doença diarreica apresentam níveis anormais de gordura nas fezes, mas apenas metade deles descreve esteatorreia.[14]​​[15]​

Há causas variadas para a má absorção, incluindo:​[16]​​[17][18]​​​​

  • Doença celíaca

  • Derivação/ressecção cirúrgica

  • Infecção por Giardia

  • Enteropatia por infecções do vírus da imunodeficiência humana (HIV)/síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS)

  • Linfoma

  • Doença de Crohn

  • Doença de Whipple

  • Isquemia intestinal

  • Amiloidose

  • Supercrescimento bacteriano.

Causas diversas de esteatorreia

Várias outras etiologias foram relatadas como relatos de casos ou séries de casos:[19][20][21]​​[22][23]​​[24]​[25]

  • Pós-gastrectomia

  • Síndrome de Zollinger-Ellison

  • Doença de Graves

  • Síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia

  • Substitutos de gordura não absorvíveis (olestra)

  • Meclofenamato de sódio

  • Inibidores da lipase - por exemplo, tetrahidrolipostatina (orlistate)

  • Doença do enxerto contra o hospedeiro (comprometimento do pâncreas)

  • Ressecção cirúrgica do pâncreas, como operação de Whipple, pancreatectomia com preservação do piloro ou pancreatectomia total para neoplasias benignas ou malignas.

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