Abordagem

A avaliação da dispepsia não investigada exige a consideração de uma série de fatores; no entanto, a entrevista inicial geralmente se desdobrará de uma forma não estruturada. Os sintomas são o foco central dessa avaliação inicial; por isso, é essencial que as perguntas sobre os sintomas sejam feitas de uma maneira relevante para os pacientes.[1] O avaliador deve entender exatamente o que o paciente está vivenciando.

Uma avaliação clínica cuidadosa é necessária, principalmente para os pacientes >60 anos de idade, aqueles com sinais de alarme e aqueles com início recente (há alguns meses) de agravamento ou sintomas atípicos. Uma avaliação clínica cuidadosa supera a idade e as características de alarme somente na busca por uma neoplasia maligna.​[24]​​[26][27]​​[30][31] As características padrão de alarme podem ser lembradas pela sigla VBAD:

  • V: vômitos

  • S: sangramento ou anemia

  • A: massa abdominal ou perda de peso não intencional

  • D: disfagia.

Avaliação dos pacientes com dispepsia

A avaliação inicial de um paciente com dispepsia se baseia na idade do paciente e na probabilidade de doença grave presente. A história e o exame físico são concebidos para identificar outras condições médicas que podem causar sintomas dispépticos.

A imagem abaixo ilustra uma via de manejo baseada nas diretrizes do American College of Gastroenterology/Canadian Association of Gastroenterology (ACG/CAG) para o manejo da dispepsia.[3]​​[Evidência A]​ As orientações do ACG/CAG recomendam que os pacientes com ≥60 anos de idade que apresentarem um novo episódio de dispepsia devem ser submetidos a uma endoscopia para descartar doença grave, incluindo neoplasia.[3]

As características de alarme, como a perda de peso involuntária, disfagia progressiva, odinofagia, anemia ferropriva inexplicada, vômito persistente, massa palpável no abdome ou uma história familiar de câncer gastrointestinal superior deve suscitar a consideração de uma endoscopia, independentemente da idade do paciente.

Os pacientes sem sintomas de alarme devem receber inicialmente um teste não invasivo para Helicobacter pylori. Os testes que detectam infecção ativa por H pylori, como o teste de antígeno fecal ou o teste respiratório da ureia, são preferenciais à sorologia.[32] Pacientes que testam negativo para H pylori ou aqueles que ainda são sintomáticos após a erradicação do H pylori, devem receber uma tentativa terapêutica curta (4-8 semanas) de terapia com inibidor da bomba de prótons. Os pacientes que ainda forem sintomáticos após esta tentativa terapêutica podem se beneficiar de um antidepressivo tricíclico (um ciclo de 8-12 semanas) ou terapia de procinéticos (um ciclo de 4-8 semanas).[3]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Os que não responderem devem ser reavaliados caso novos sintomas ou achados induzam mais investigações. A investigação de distúrbios de motilidade, como a gastroparesia, também deve ser considerada nesse momento, junto com a psicoterapia, se for o caso.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A via para o manejo da dispepsiaCriada pelo BMJ Knowledge Centre com base nas informações que constam nas diretrizes da ACG e CAG. [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@544685f9

Os pacientes com dispepsia funcional podem necessitar de encaminhamento a um especialista para avaliação adicional se houver dúvida diagnóstica; os sintomas são graves ou refratários aos tratamentos de primeira linha; ou o paciente solicita a opinião de um especialista.[7]

Tentativa terapêutica com inibidores da bomba de prótons

Proposta inicialmente como um teste diagnóstico para DRGE, uma tentativa terapêutica com inibidores da bomba de prótons (IBP) hoje faz parte do algoritmo para dispepsia não investigada. Uma tentativa terapêutica com IBP por 1-2 meses pode ser utilizada para prever a resposta ao tratamento para a dispepsia não investigada.[33][34][35]​ A resolução dos sintomas em 1 a 2 meses significa uma tentativa positiva, e a continuação dos sintomas em 1 a 2 meses, uma tentativa negativa.' A United European Gastroenterology e a European Society for Neurogastroenterology and Motility recomendam a terapia com IBP como uma terapia eficaz para a dispepsia funcional.[14]​ Uma revisão Cochrane concluiu que os IBPs são efetivos no tratamento da dispepsia funcional.[36] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Exames por imagem

A radiografia gastrointestinal superior não é recomendada como investigação inicial para pacientes que apresentam dispepsia não investigada em virtude do desempenho abaixo do ideal e dos resultados potencialmente enganosos.[4] A avaliação radiológica geralmente deve ser reservada para pacientes que tenham sintomas sugestivos de distúrbios de motilidade do trato gastrointestinal superior ou suspeita de obstrução gastrointestinal superior, quando outras investigações não estiverem prontamente disponíveis.

A ultrassonografia abdominal não é recomendada como parte da investigação para os pacientes com dispepsia não investigada, pois o rendimento diagnóstico é baixo.[4]​ A ultrassonografia abdominal pode ser considerada quando a apresentação sugerir uma causa hepatobiliar para os sintomas. O achado de colelitíase não indica que isso seja a causa dos sintomas, já que cálculos assintomáticos frequentemente são encontrados na população geral.

Endoscopia

O exame de endoscopia digestiva alta é recomendado quando a apresentação sugere doença complicada do trato gastrointestinal superior (obstrução, perfuração e hemorragia) ou uma causa subjacente grave para os sintomas.[3]​​[6]​ A doença complicada do trato gastrointestinal superior é identificada por qualquer uma das seguintes opções:

  • Características de alarme (V: vômito; S; sangramento ou anemia; A: massa abdominal ou perda de peso involuntária; D: disfagia)

  • Febre

  • Rigidez abdominal

  • Hemoglobina baixa.

As orientações do ACG/CAG sobre o tratamento da dispepsia sugerem a endoscopia para descartar uma neoplasia maligna como causa subjacente de um novo episódio de dispepsia em pacientes idosos (≥60 anos de idade), particularmente se houver características alarmantes (VSAD).[3]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda a endoscopia do trato gastrointestinal superior urgente para os indivíduos com 55 anos ou mais com perda de peso e dispepsia.[16] A endoscopia do trato gastrointestinal superior não urgente deve ser considerada para os indivíduos com 55 anos ou mais com:[16]

  • dispepsia resistente a tratamento, ou

  • dispepsia com contagem plaquetária elevada ou náuseas ou vômitos.

A British Society of Gastroenterology também recomenda que a endoscopia não urgente seja considerada nos pacientes com 55 anos ou mais com dispepsia e contagem plaquetária elevada ou náuseas ou vômitos.[7]

O limiar para investigação deve ser adaptado aos protocolos locais.[3][4]

A endoscopia também pode beneficiar pacientes com apresentações de caso incomuns ou condições de comorbidade significativas, bem como os pacientes que não podem ser tranquilizados na ausência de um exame endoscópico.

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