Má rotação intestinal

O intestino médio primitivo se torna identificável na quarta semana de gestação.[4]Gray SW, Skandalakis JE. Embryology for surgeons. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1972:129-141. No embrião de 5 semanas, o intestino médio é um tubo linear que vai do duodeno ao reto, suspenso na parede abdominal dorsal por um mesentério contínuo.[5]Sadler TW. Langman's medical embryology, 7th Ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:258-267.Nesse estágio, o duodeno começa a se estender em uma direção anterior em linha reta para dentro da alça cefálica (jejuno e íleo) até o ducto vitelino, que se comunica com o saco vitelino extracorpóreo. O ducto sai no ponto terminal da artéria mesentérica superior (AMS). Essa alça cefálica ou duodenojejunal passa paralela e superiormente à AMS. A alça caudal ou cecocólica segue posteriormente, continuando paralela e inferiormente à AMS até à cloaca.​​​​

Com 6 semanas, o intestino médio sofre herniação para fora do abdome e dentro do cordão umbilical até a 10ª semana, quando retorna. Há uma rotação de 90° no sentido anti-horário durante a herniação e uma rotação adicional de 180° durante o retorno, para chegar a uma rotação completa de 270° no sentido anti-horário.[5]Sadler TW. Langman's medical embryology, 7th Ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:258-267.

Durante o retorno, quando o ceco está completando uma rotação separada de 270° no sentido anti-horário, anterior ao intestino delgado, as ligações do cólon à parede abdominal posterior se desenvolvem.

A rotação pode ser interrompida em qualquer ponto desse processo, criando anormalidades subsequentes nos pontos de fixação intestinais e uma variedade de condições descritas pelo termo má rotação.

No cenário de pouca ou nenhuma rotação, o duodeno não gira completamente e atravessa posteriormente à artéria mesentérica superior (AMS) para permitir a criação de um ligamento de Treitz normal no lado esquerdo do abdome. O duodeno continua até o jejuno proximal do lado direito da AMS e prossegue até a extremidade da AMS no íleo. O restante do intestino faz o percurso de volta para que o cólon fique do lado esquerdo da AMS. Se ligações laterais (bandas de Ladd) entre o ceco e a parede abdominal superior direita forem criadas em proximidade direta ao duodeno, como na circunstância da rotação incompleta clássica, o ceco se posicionará anteriormente ao duodeno e as porções proximais e distais do mesentério do intestino delgado estarão dobradas, permitindo que o ceco fique localizado posteriormente à direita da AMS.

Caso haja menos rotação inicialmente, como na não rotação, o duodeno então fica posicionado na base do mesentério à direita e o cólon na base à esquerda da AMS com uma distância variável entre esses dois pontos. A proximidade relativa entre esses dois pontos de fixação em qualquer anomalia rotacional é o que cria o risco de volvo de intestino médio. Uma distância menor entre esses pontos de fixação permite que o pedículo estreito do intestino delgado gire facilmente e evolua para um volvo. O resultado é uma obstrução abrupta do duodeno, gerando os vômitos biliosos observados nos casos de volvo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Má rotação com volvo causando obstrução completa do duodeno que não corre à esquerda, como observado no exame contrastado do trato gastrointestinal superiorDo acervo de Dr. S.D. St Peter [Citation ends].

Se a torção na base também obstrui o fluxo da AMS, todo o intestino delgado e uma porção do cólon se tornam agudamente isquêmicos, e pode ocorrer necrose em pouco tempo. Sendo assim, o volvo de intestino médio causa morbidade e mortalidade significativas a menos que uma intervenção cirúrgica emergencial seja realizada para prevenir a perda irreversível da maior parte do intestino.[6]Gross RE. Malrotation of the intestine and colon. In: Gros RE, ed. The surgery of infancy and childhood. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1953:192.

Além do volvo, as bandas de Ladd podem contribuir para sintomas crônicos mais sutis e prováveis causados por uma obstrução duodenal parcial. Sem volvo concomitante, esses sintomas raramente causam morbidade significativa.

Esquema de classificação clínica

Rotação normal

• Duas voltas separadas, mas conectadas, de 270° em sentido anti-horário ocorrem nas junções dos intestinos anterior-médio e médio-posterior, resultando em um duodeno retroperitoneal, no ligamento de Treitz à esquerda da coluna vertebral e ceco fixado na região inferior lateral direita da parede abdominal. Dessa forma, é criado um mesentério de base ampla, fixado em locais opostos no abdome superior esquerdo e no abdome inferior direito.

• Nessas condições, é difícil ocorrer volvo de intestino médio sem aderências secundárias presentes anteriormente.

A rotação incompleta (ou má rotação clássica) é uma rotação limitada (90° a 180°) no sentido anti-horário nas junções dos intestinos anterior-médio e médio-posterior, resultando em:

• Falha da alça duodenojejunal ao girar posteriormente e para a esquerda da artéria mesentérica superior, resultando na ausência de um ligamento de Treitz, ou de um ligamento que esteja à direita da coluna vertebral

• Rotação incompleta da alça cecocólica, que normalmente faz com que as bandas de Ladd liguem o ceco transversalmente ao duodeno no abdome superior direito

• Grande proximidade dos pontos de fixação para o mesentério do intestino médio proximal e distal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Base estreita do mesentério em má rotaçãoDo acervo de Dr. S. Shew [Citation ends].

Não rotação

• Rotações mínimas (<90°) ocorrendo nas junções intestinais primitivas ao redor da artéria mesentérica superior, resultando em ausência de ligamento de Treitz, ausência de fixação cecal lateral e proximidade variável entre os mesentérios do intestino médio proximal e distal.

Rotação reversa

• Rotação parcial em sentido horário da junção do intestino anterior-médio na porção anterior à artéria mesentérica superior; isso é raro.