Etiologia
Processos neurodegenerativos, inflamatórios/infecciosos, metabólicos, vasculares, traumáticos, episódicos, neoplásicos e endócrinos podem causar danos à memória. Por fim, essas condições afetam as vias hipocampais e límbicas, embora através de diversos mecanismos. É importante levar em consideração todas as causas da perda de memória, pois cerca de 9% das causas de demência são potencialmente reversíveis.[3]
Neurodegenerativa
Processos neurodegenerativos que causam perda de memória incluem:
Demência de Alzheimer (DA). A demência de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de demência na população em envelhecimento. Caracteriza-se pela perda de memória episódica de curto prazo (por exemplo, questionamento repetitivo, perda de pertences) no início da doença, com preservação da memória de longo prazo, da conduta social e de personalidade e das funções motoras, até estágios mais avançados. Nos estágios iniciais, podem ocorrer problemas de linguagem (por exemplo, dificuldade em nomear coisas, dificuldade na fala), perda de discernimento e alterações leves da personalidade (por exemplo, apatia, depressão). Os pacientes apresentam dificuldade de raciocínio, abstração e julgamento. A realização de tarefas como planejar atividades, organizar eventos e gerenciar dinheiro torna-se mais desafiadora. Conforme a doença evolui, os déficits na função visuoespacial, problemas para dirigir, prosopagnosia (não reconhecer rostos familiares) e autoprosopagnosia (não se reconhecer no espelho) podem se desenvolver. As dificuldades de linguagem na doença mais avançada incluem fala não fluente, paráfrases e transmissão de informações de forma inapropriada.
Demência vascular Assim como perda de memória, dentre os sintomas cognitivos estão lentidão de processamento, dificuldade de iniciar atividades, comportamento perseverante, desinibição, dificuldade de resolução de problemas ou de uso de equipamentos familiares e dificuldade em gerenciar finanças. Lentidão da marcha, arrastamento, pé preso ao chão ao começar a andar, aumento da perda de equilíbrio e quedas podem ser indicativos de doença cerebral vascular. Os pacientes podem relatar depressão, alucinações e delírios. A relação temporal dos sintomas cognitivos com um claro evento clínico de acidente vascular cerebral (AVC) ou múltiplos eventos de AVC pode indicar uma forte sugestão de causa vascular para o comprometimento cognitivo. Os pacientes podem apresentar fatores de risco para cardiopatia isquêmica ou doença cardioembólica. Tradicionalmente, assume-se que a demência vascular apresente uma progressão gradativa dos sintomas cognitivos, embora também seja possível uma progressão gradual. Pode coexistir com a DA.
Demência com corpos de Lewy (DCL). As principais características clínicas são: flutuações cognitivas, alucinações visuais recorrentes, sinais motores espontâneos, distúrbio comportamental do sono REM.[4] Os sintomas podem sofrer um pouco de sobreposição com a demência na doença de Parkinson, que se caracteriza pelo desenvolvimento de sintomas motores de Parkinson pelo menos 1 ano antes da demência. As alucinações estão presentes em aproximadamente 80% dos pacientes com DCL.[4] Normalmente, elas são complexas e podem incluir crianças ou animais. As respostas emocionais às alucinações variam. Os sinais motores espontâneos estão presentes em mais de 85% dos pacientes com DCL e podem incluir bradicinesia em combinação com tremor de repouso, rigidez ou ambos.[4] As oscilações no estado de alerta englobam diversos sintomas, incluindo a sonolência diurna excessiva (>2 horas por dia), pensamentos incoerentes e ilógicos e perda evidente de consciência. Características distintas da DCL, em comparação à DA, são as anormalidades visuoespaciais e de atenção, em contraste com a síndrome amnésica proeminente na maioria dos casos da DA. Os sinais motores são úteis para o diagnóstico quando ocorrem no início da evolução da doença. O distúrbio comportamental do sono REM (DCR) é uma característica comum da DCL.[5] Geralmente ocorre anos antes do aparecimento de outras características e se manifesta como movimentos bruscos em excesso e movimentos complexos durante o sono REM.[6]
Demência frontotemporal (DFT) incluindo subtipos: variante comportamental, demência semântica e afasia progressiva não fluente. A DFT é caracterizada por profundas alterações na conduta social e de personalidade, e também por declínio cognitivo no início da evolução da doença. Geralmente, essas alterações precedem o desenvolvimento do comprometimento de memória, desorientação ou apraxia. A DFT também pode estar associada a quedas e sintomas de parkinsonismo. Tais características são sugestivas de DFT com parkinsonismo, degeneração corticobasal e paralisia supranuclear progressiva. A DFT também pode estar associada ao desgaste e à fraqueza musculares, sugerindo esclerose lateral amiotrófica. Pacientes com demência semântica perdem o conhecimento sobre o que as coisas significam (semântica); também podem apresentar uma incapacidade de reconhecer emoções na face de outras pessoas e de sentirem empatia.
Síndrome corticobasal (normalmente decorrente de degeneração corticobasal, paralisia supranuclear progressiva ou DA). Depressão, apatia e/ou ansiedade no início da doença são sintomas comportamentais comuns na degeneração corticobasal. A degeneração corticobasal nem sempre começa com sintomas motores; ela pode começar com sintomas cognitivos, incluindo afasia.[7] A DA pode se manifestar como síndrome corticobasal com uma síndrome cortical unilateral (afasia, apraxia, negligência).
Paralisia supranuclear progressiva (também conhecida como síndrome de Steele-Richardson-Olszewski). A paralisia supranuclear progressiva geralmente apresenta quedas prematuras, seguidas de início de dificuldade de olhar para baixo, rigidez no pescoço e no tronco, alterações da personalidade, disfagia e resposta desfavorável ao tratamento com levodopa.
Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ). A DCJ tipicamente ocorre entre os 50 e os 70 anos de idade (intensidade máxima aos 68 anos) e se manifesta com comprometimento cognitivo, distúrbios visuais, ataxia e alterações no comportamento e na personalidade. Há relatos de que apenas 20% dos pacientes são diagnosticados corretamente como tendo DCJ na primeira avaliação. Geralmente, o diagnóstico correto não é feito até que o paciente já tenha avançado dois terços na evolução da doença. A DCJ muitas vezes é erroneamente diagnosticada como encefalite viral, doença paraneoplásica, AD, AVC ou como vasculite do sistema nervoso central.[8]
A hidrocefalia de pressão normal é uma causa rara e reversível de demência. Manifesta-se classicamente com uma tríade de perda de memória, anormalidade da marcha e incontinência urinária.[9] A ressonância nucelar magnética (RNM) mostra ventrículos desproporcionais a qualquer atrofia.
Essas doenças geralmente apresentam uma evolução crônica, embora às vezes sejam subagudas.
Quando um paciente chega ao neurologista com perda de memória, geralmente ele ou sua família estão preocupados com um processo neurodegenerativo ou demência. Geralmente, a demência é definida como o comprometimento da memória e de pelo menos um outro domínio cognitivo, que resulte no declínio da habilidade de realizar atividades da vida diária.[10] Uma definição mais simples de demência requer um declínio em mais de um domínio cognitivo (por exemplo, memória, linguagem, função visuoespacial ou função executiva frontal) que interfira na habilidade do sujeito de funcionar de maneira independente.
Em geral, a perda de memória que afeta as atividades da vida diária não é considerada parte normal do envelhecimento, e uma etiologia deve ser investigada detalhadamente.
Pacientes com problemas de memória que não se encaixam no diagnóstico de demência porque não apresentam comprometimento funcional geralmente são reconhecidos como tendo um comprometimento cognitivo leve (CCL). Por definição, os deficits em pacientes com CCL não são suficientemente graves para interferir em suas atividades normais da vida diária. A forma mais comum de CCL é o amnésico, no qual a memória é o problema primário. A prevalência aumenta com a idade, de cerca de 6% dos adultos entre 60-64 anos para mais de 25% dos adultos entre 80-84 anos.[11] Cerca de 50% dos pacientes diagnosticados com CCL amnéstico progredirão para demência em até 5 anos. A taxa de progressão para demência é de cerca de 12% ao ano.[12]
O CCL pode ocorrer em domínios cognitivos diferentes da memória, incluindo linguagem, função visuoespacial e função executiva frontal (por exemplo, problemas para se organizar, planejar, executar múltiplas tarefas ao mesmo tempo). Há menos conhecimento sobre essas outras formas de CCL. Muitos acreditam que o CCL é um precursor ou uma continuidade da demência e que deve ser tratado proativamente, através da prevenção de fatores de risco cardiovasculares, um programa ativo de exercícios cardiovasculares e um estilo de vida ativo e sociável.[13]
Inflamatória/infecciosa
Geralmente, os processos de doenças com etiologias infecciosas (por exemplo, sífilis, vírus da imunodeficiência humana [HIV] [especialmente no contexto de soroconversão]) e etiologias inflamatórias (por exemplo, encefalopatia de Hashimoto, encefalopatia límbica) apresentam uma evolução temporal subaguda. Frequentemente, essas doenças resultam na produção de autoanticorpos que prejudicam a função dos circuitos dentro do sistema límbico.
A encefalopatia de Hashimoto está associada a anticorpos antitireoperoxidase ou antitireoglobulina acentuadamente elevados, encontrados na tireoidite autoimune, e caracterizado por demência rápida com sintomas flutuantes, alucinações, alteração do nível de consciência, disfunção cognitiva, sintomas semelhantes a AVC e convulsões. Este distúrbio também é conhecido como encefalite responsiva a esteroide associada com tireoidite autoimune, pois normalmente responde muito bem ao tratamento com esteroides em altas doses, o qual pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
A encefalopatia límbica é associada a perda de memória, alterações de atenção, alterações comportamentais e, às vezes, convulsões. Geralmente, a RNM mostra hiperintensidade ponderada em T2 nos lobos temporais mediais.
Demência associada ao HIV (DAH) é comprometimento da função cognitiva adquirido e acentuado envolvendo pelo menos dois domínios de capacidade, documentado pelo desempenho de pelo menos dois desvios padrão abaixo da média demograficamente corrigida e associados a um comprometimento acentuado do desempenho das atividades diárias. Os transtornos cognitivos associados ao HIV representam um espectro de comprometimento neurocognitivo progressivo, do qual a DAH é o mais grave.[14]
No estágio secundário da infecção, 25% a 60% dos pacientes desenvolvem neurossífilis precoce. Além de deficit de memória, os pacientes podem apresentar paralisia do nervo craniano (nervos II e VII), uveíte, irite, cegueira monocular, meningite ou vasculite secundária com AVC. Os sintomas associados incluem a possível e clássica erupção cutânea pruriginosa difusa, simétrica, de cobre, maculopapular de qualquer morfologia, exceto vesicular. Uma erupção cutânea nas palmas ou solas é comum (11% a 70%). Também podem ocorrer condiloma lata, alopecia em placas, febre, cefaleia e adenopatia indolor generalizada na sífilis secundária. O cancro no local original da infecção ainda pode estar presente.[15]
A neurossífilis terciária causa várias síndromes, incluindo deficiências cognitivas e motoras, que às vezes são agrupadas sob a nomenclatura ampla de "paresia geral". As características da "paresia geral" incluem:
alteração de personalidade
prejuízo da memória
alteração de humor
confusão
convulsões
tremor
Pupilas de Argyll Robertson.
O vírus do herpes simples pode causar perda de memória isolada por meio de uma encefalite límbica infecciosa.
Traumático
A lesão cerebral traumática (LCT) resulta frequentemente em contusões bitemporais, causando disfunção da memória. Muitas vezes, os pacientes com LCT apresentam manifestações comportamentais em associação com a perda de memória. Os sintomas podem incluir cefaleia, tontura, fadiga, intolerância a barulho, sintomas neuropsiquiátricos e sinais e sintomas de fratura da base do crânio (hemotímpano, "olhos de panda", vazamento do líquido cefalorraquidiano pelo ouvido ou nariz, sinal de Battle).
A encefalopatia traumática crônica (ETC) é uma tauopatia progressiva que ocorre após LCTs leves e repetitivas.[16] A ETC está associada principalmente à prática de boxe, mas também decorre de outros esportes de contato, como rúgbi e luta livre, assim como da exposição a lesões explosivas ou concussivas do serviço militar. Geralmente, a ETC se inicia com cefaleia e perda de atenção e concentração, seguidas de depressão, explosividade e perda de memória de curto prazo. Em geral, em casos mais graves, há comprometimento cognitivo mais grave, incluindo disfunção executiva, dificuldade em encontrar palavras e até mesmo demência evidente, assim como agressividade.
Os fatores de risco para dificuldades neurocognitivas persistentes incluem cefaleia pós-traumática precoce, fadiga/confusão, amnésia precoce, estado mental alterado, desorientação (provável fator de risco) e história prévia de cefaleia (possível fator de risco). Além disso, o genótipo APOE e4 está altamente associado a comprometimentos cognitivos crônicos. Dificuldades de aprendizagem preexistentes também podem contribuir para o comprometimento cognitivo pós-traumático. Em atletas que têm história de concussão prévia ou dificuldades de aprendizagem preexistentes/transtorno de deficit da atenção com hiperatividade, é útil obter escores de linha basal sobre avaliação de concussão.[17] Há várias características patológicas sobrepostas à doença de Alzheimer, mas a ETC também tem características patológicas distintas, incluindo emaranhados neurofibrilares nas regiões perivasculares e na base dos sulcos, positividade para proteína de resposta transativa de ligação ao ácido desoxirribonucleico (DNA) (TDP-43), perda axonal e neuronal e atrofia dos lobos frontal e temporal.[16][18]
Um estudo de coorte encontrou uma relação entre a LCT e a demência.[19] Os investigadores descobriram que, embora o risco de diagnóstico de demência diminua ao longo do tempo após uma LCT, ele ainda era evidente mais de 30 anos após o trauma. A associação foi mais forte para formas mais graves de LCT e múltiplas LCT, e o risco persistiu mesmo após o ajuste para fatores familiares.
Endócrina
É comum o hipotireoidismo causar disfunção da memória e, frequentemente, está associado a outros sintomas, como fadiga, ganho de peso e cabelo quebradiço. A evolução da doença geralmente é subaguda ou crônica. Geralmente, a resposta ao tratamento é boa.
Vascular
Causas vasculares incluem acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico e demência vascular. Tipicamente, a demência vascular é crônica, mas AVCs são agudos.
Em pacientes com AVC isquêmico, geralmente há presença de múltiplos fatores de risco associados ao AVC (isto é, idade avançada, hipertensão, doença arterial coronariana, colesterol alto, diabetes, AVC prévio), assim como alterações no estado mental, corte no campo visual, fala indistinta e dormência. Um infarto talâmico anterior pode resultar em sintomas crônicos de apatia ou perseveração e perda de memória. Em pacientes com AVC hemorrágico, geralmente há presença de fatores de risco (por exemplo, hipertensão, angiopatia amiloide, trombose de seios venosos, tumor hemorrágico, malformação arteriovenosa), assim como início súbito de cefaleia intensa ou letargia.
Pacientes com lesão hipóxica secundária à parada cardíaca demonstram ter perda de memória episódica no teste neuropsicológico.[20]
Episódico/neurológico
Processos episódicos, como convulsões, enxaquecas e amnésia global transitória, podem causar períodos de perda de memória temporária e reversível, que dura de minutos a horas. A perda de memória associada a essas afecções ocorre de forma aguda e geralmente é temporária.
Convulsões são definidas como episódios estereotipados repetidos de alteração do nível de consciência (em convulsões complexas) que podem ser acompanhados de atividade motora tônico-clônica generalizada (crises tônico-clônicas generalizadas). Podem estar presentes fatores de risco (por exemplo, história prévia de traumatismo cranioencefálico, atraso no desenvolvimento, convulsões febris infantis, meningoencefalite prévia e lesões intraparenquimatosa com efeito de massa, como tumor). Confusão e amnésia geralmente ocorrem após uma crise tônico-clônica generalizada. História de morder a língua e incontinência urinária dão suporte ao diagnóstico de convulsão. Pacientes com epilepsia do lobo temporal sofrem de deficits crônicos de codificação, armazenamento e recuperação de novas informações, em associação com a perda de memória durante a convulsão.[21] Pacientes com estado de mal epiléptico parcial, complexo e não convulsivo podem apresentar alteração no nível de consciência ou afeto.
Na enxaqueca, ocorrem episódios de dor de cabeça latejante unilateral, que podem ou não ser acompanhados por aura visual. Tipicamente associada a náuseas, vômitos, fonofobia ou fotofobia. Fatores desencadeantes específicos (por exemplo, vinho, queijo) podem ser esclarecidos a partir da história. Eventualmente, podem ocorrer sintomas cognitivos, incluindo perda de memória. Os sintomas podem perdurar por 4 a 72 horas.
A amnésia global transitória frequentemente é precedida por estresse, atividade física excessiva ou um evento emocional, e remite espontaneamente em algumas horas. Náuseas, vômitos e cefaleia ocorrem raramente nessa condição.
Neoplásica
Lesões de massa dentro ou comprimindo as áreas do cérebro que envolvem o processamento e recuperação da memória podem causar deficit de memória. Os pacientes podem apresentar deficits neurológicos focais, com sinais de hipertensão intracraniana (por exemplo, cefaleia, diminuição da consciência ou náuseas e vômitos) ou com convulsão. Os tumores podem ser benignos (por exemplo, meningioma), tumores cerebrais malignos primários (por exemplo, astrocitoma) ou metástases de câncer em outra parte do corpo. Câncer de pulmão, de mama, colorretal e nos rins, e o melanoma, são os que têm maior probabilidade de metástase para o cérebro.
Metabólica
Processos tóxico-metabólicos, como a síndrome de Wernicke-Korsakoff e a deficiência de vitamina B12, resultam da ingestão reduzida ou da absorção deficiente de vitaminas B.
A síndrome de Wernicke-Korsakoff é decorrente da deficiência de tiamina, a qual pode ser causada por transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, cirurgia bariátrica ou desnutrição. A deficiência de tiamina na síndrome de Wernicke-Korsakoff resulta em envolvimento preferencial das estruturas metabolicamente ativas, como o núcleo talâmico mediodorsal, o fórnix e os corpos mamilares.[22] O diagnóstico deve ser considerado para pacientes com pelo menos dois dos seguintes sintomas:[23]
deficiência nutricional
alteração do estado mental ou comprometimento da memória
anormalidades oculomotoras (por exemplo, nistagmo, oftalmoplegia)
disfunção cerebelar (por exemplo, distúrbio da marcha, ataxia).
Pacientes com deficiência de vitamina B12 geralmente apresentam fatores de risco para deficiência (por exemplo, dieta vegana rigorosa sem suplementos vitamínicos, desnutrição, anemia perniciosa, cirurgia intestinal extensa, internação em instituições, anemia, atrofia gástrica). Podem também estar presentes a perda de visão em um olho e o comprometimento cognitivo (por exemplo, irritabilidade, apatia, sonolência, desconfiança, instabilidade emocional, confusão). A deficiência de vitamina B12 também pode causar lesões da substância branca.[24]
A evolução da doença geralmente é subaguda ou crônica.
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