Abordagem
O tratamento definitivo é a piloromiotomia.
Ressuscitação fluídica
A reposição de líquidos e eletrólitos é fundamental para o tratamento bem-sucedido da criança com estenose pilórica.
A cirurgia deve ser protelada até que a hipovolemia e os distúrbios eletrolíticos tenham sido corrigidos. Se a alcalose não tiver sido corrigida, ela prolongará o risco de depressão pós-cirúrgica do estímulo respiratório. Pacientes com depleção de volume grave devem receber soro fisiológico em bolus antes de iniciar a reposição de fluidos. A fluidoterapia intravenosa deve ser fornecida de 1.5 vezes a taxa de manutenção com dextrose a 5% associada à solução salina a 0.45%. A fluidoterapia intravenosa não deve conter potássio até que o débito urinário seja adequado (1-2 mL/kg/h).
Tratamento cirúrgico
A piloromiotomia envolve a separação longitudinal extramucosa do músculo pilórico.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colocação de via de acesso laparoscópica.Do acervo de Dr. Jeffrey S. Upperman; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incisão pilórica com bisturi para laparoscopiaDo acervo de Dr. Jeffrey S. Upperman; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra de divisão muscularDo acervo de Dr. Jeffrey S. Upperman; usado com permissão [Citation ends].
Metanálises sugerem que as abordagens por via aberta e laparoscópica podem ser seguras e efetivas de forma semelhante.[60][61][62][63][64] Em uma metanálise de 2017, foram relatadas taxas comparáveis de complicações pós-operatórias, com taxas totais de complicações de 9.2% (28/303) e 10.4% (31/297) para laparoscopia e cirurgia por via aberta, respectivamente (P = 0.74).[62]
Uma metanálise de 2021 concluiu que a abordagem laparoscópica pode resultar em um pequeno aumento de perfuração da mucosa (risco relativo [RR] de 1.60, intervalo de confiança [IC] de 95%: 0.49 a 5.26) e um aumento do risco de piloromiotomia incompleta (RR de 7.37, IC de 95%: 0.92 a 59.11) em comparação com a abordagem aberta, mas há uma baixa certeza para as evidências e ambas as estimativas de efeito incluem a possibilidade de não haver diferença.[63] Esta metanálise também relatou que a certeza das evidências relacionadas à necessidade de nova operação, infecções de feridas pós-operatórias ou formação de abscessos, formação de hematoma ou seroma pós-operatório, ocorrência de hérnia incisional, tempo de internação pós-operatória, tempo para alimentação completa e o tempo de operação foi muito baixa, portanto, conclusões confiáveis sobre esses desfechos não puderam ser realizadas.[63]
Em um ensaio clínico randomizado e controlado, foi observado que os lactentes tratados laparoscopicamente apresentaram um melhor controle da dor pós-cirúrgica e um melhor aspecto cosmético.[65] A piloromiotomia laparoscópica foi associada com um tempo de recuperação pós-operatória menor e uma menor necessidade de analgesia que a piloromiotomia por via aberta em um ensaio clínico internacional grande e multicêntrico.[66]
Nos centros em que a cirurgia laparoscópica é realizada com facilidade, ela pode ser a abordagem preferida.
Como a maioria das crianças com estenose pilórica são saudáveis em outros aspectos, não há uma preferência quanto à realização de piloromiotomia por via aberta versus laparoscópica em diferentes subgrupos de pacientes com base em comorbidades.
Um estudo sobre os efeitos em longo prazo da piloromiotomia concluiu que a maioria dos pacientes operados para estenose pilórica durante a primeira infância na década de 1970 não apresentou efeitos adversos na idade adulta.[67]
Outros tratamentos
O tratamento com atropina e a dilatação com balão endoscópico devem apenas ser considerados e realizados em centros especializados e sob circunstâncias muito especiais (por exemplo, se uma criança tiver uma doença intratável que contraindique a cirurgia). Os resultados podem ser abaixo do ideal e há um risco aumentado de complicações.
Existem relatos que a atropina administrada por via oral e/ou intravenosa pode levar à resolução da afecção com base na capacidade para a tolerar alimentação e na normalização das medições ultrassonográficas.[68] A taxa de sucesso geral é de 85% versus 100% para a piloromiotomia e a permanência média no hospital é significativamente maior para o tratamento medicamentoso (13 dias versus 5 dias).[69] Um estudo posterior relatou uma taxa de falha de 25% para o manejo não cirúrgico.[70]
A dilatação por balão endoscópico é raramente usada. Existe uma taxa elevada de perfuração e dilatação sem sucesso com este procedimento.[71]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal