Avaliação da dispareunia

O pH vaginal normal em mulheres em idade fértil é 4.5. Em mulheres menopausadas, o pH vaginal geralmente fica na faixa de 6.0 a 7.0. Um pH elevado é observado em infecções bacterianas, incluindo tricomoníase e vaginite atrófica. Geralmente, as infecções por Candida apresentam-se com um pH dentro do intervalo normal.

A presença de aminas voláteis (odor de peixe) não ocorre nos fluidos vaginais normais. A presença de odor de peixe após a adição de 10% de hidróxido de potássio (KOH) à amostra vaginal indica um resultado positivo de vaginose bacteriana quando acompanhada por ao menos dois outros critérios de Amsel.[26]Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983 Jan;74(1):14-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6600371?tool=bestpractice.com [27]Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8344968 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34292926?tool=bestpractice.com

Pontuação efetuada de acordo com a classificação de Nugent, que envolve a contagem dos morfotipos bacterianos.

A ser considerada no caso da afecção ser refratária à terapia e nenhuma outra causa ter sido elucidada.

Os NAATs são os testes confirmatórios mais sensíveis. Os amplicons devem ser tipificados para determinar se o HSV-1 ou o HSV-2 é o responsável pela infecção.[15]Centers for Disease Control and Prevention. Genital herpes. Sep 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

Considerada se o NAAT não estiver disponível. Caso a cultura viral seja o único teste disponível, os isolados da cultura devem ser tipificados para determinar se o HSV-1 ou o HSV-2 é responsável pela infecção.[15]Centers for Disease Control and Prevention. Genital herpes. Sep 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm

As pacientes devem fazer testes para descartar vulvovaginite.

Considerar se a afecção for refratária à terapia e nenhuma outra causa tiver sido elucidada.

Confirmatório para endometriomas.[17]National Institute for Health and Care Excellence. Endometriosis: diagnosis and management. Nov 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng73 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de endometrioma ovarianoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].

A visualização direta dos implantes no momento da cirurgia e histopatologia nem sempre se correlacionam, uma vez que não há um método padronizado utilizado por todos os patologistas e as lesões atípicas podem ser difíceis de avaliar sem biópsia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem laparoscópica de endometrioma ovarianoDo acervo de Dr. Jonathon Solnik; usado com permissão [Citation ends].

Biópsias do endométrio muitas vezes podem ser úteis para distinguir a adenomiose da endometriose crônica.

Útil na detecção de leiomiomas menores que são imperceptíveis na ultrassonografia.

Teste diagnóstico mais importante. Deve ser solicitado inicialmente em todas as pacientes com suspeita diagnóstica.

Todas as pacientes com sintomas miccionais irritativos devem realizar uma microscopia de urina e cultura para descartar infecção.

As pacientes com risco elevado de câncer de bexiga (fumantes, mulheres expostas a corantes com anilina) devem realizar a citologia da urina.

Pode guiar a antibioticoterapia se os antibióticos presuntivos forem inefetivos; o melhor é enviar antes da administração dos antibióticos.

Se os sintomas remitirem ao evitar o alérgeno proposto (líquido seminal), não há indicação para mais testes.

Deve ser encaminhada para um alergologista. As pacientes apresentam teste alérgico cutâneo por puntura e/ou imunoglobulina E soro-específica positivo para líquido seminal total ou proteínas plasmáticas seminais fracionadas.[29]Bernstein JA. Human seminal plasma hypersensitivity: an under-recognized women's health issue. Postgrad Med. 2011 Jan;123(1):120-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21293092?tool=bestpractice.com [30]Sublett JW, Bernstein JA. Seminal plasma hypersensitivity reactions: an updated review. Mt Sinai J Med. 2011 Sep-Oct;78(5):803-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21913207?tool=bestpractice.com

Se os sintomas remitirem ao evitar o alérgeno proposto (látex, espermicida), não há indicação para mais testes.

É necessário fazer o encaminhamento a um alergologista para o teste de contato.

Se os sintomas remitirem ao evitar os alérgenos e agentes irritantes potenciais, não há indicação para mais testes. A minimização de atividades que causam ressecamento como limpeza e banhos em excesso e a redução no uso de sabonetes, que ressecam a pele, deveriam ser incluídas na tentativa.

É necessário fazer o encaminhamento a um alergologista para o teste de contato.

Uma membrana delgada a moderadamente espessa na abertura da vagina, com ou sem pequenas perfurações, indica um hímen imperfurado (havendo o possível acúmulo de sangue menstrual na vagina [hematocolpia]).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hímen imperfurado abaulado e azulado com hematocolposBMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.08.2008.0722] Copyright © 2009 by the BMJ Publishing Group Ltd. [Citation ends].

Qualquer suspeita de anormalidade dermatológica da vulva deve ser investigada com exame histológico. Alterações pré-cancerosas e câncer da vulva devem ser excluídos antes de iniciar qualquer tratamento para uma distrofia presuntiva.

Um estilo de consulta aberta pode ajudar a identificar causas psicológicas; a avaliação psicossexual "LOFTI" (ouvir, observar, sentir, pensar, interpretar [listening, observing, feelings, thinking, interpreting]) pode ser um guia útil.[9]Lee NMW, Jakes AD, Lloyd J, et al. Dyspareunia. BMJ. 2018 Jun 19;361:k2341. https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2341.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29921565?tool=bestpractice.com [11]Cowan F, Frodsham L. Management of common disorders in psychosexual medicine. The Obstetrician & Gynaecologist. 2015 Jan;17(1):47-53

O esfregaço vaginal é diagnóstico em 50% a 60% dos casos confirmados por cultura para tricomoníase.[32]Kelly KG. Tests on vaginal discharge. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical methods: the history, physical, and laboratory examinations. 3rd ed. Boston, MA: Butterworths; 1990. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK288 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21250131?tool=bestpractice.com

Culturas cervicais para gonorreia e chlamydia devem ser feitas quando há suspeita clínica de cervicite (por exemplo, história de dispareunia na penetração profunda e corrimento vaginal) ou DIP (por exemplo, história de dispareunia na penetração profunda, febre, dor difusa na parte inferior do abdome).

Considerar na primeira consulta. Teste inespecífico para infecção com valor preditivo médio com pouca probabilidade de, sozinho, alterar o manejo. No entanto, combinados com PMNs de câmara úmida e velocidade de hemossedimentação, os resultados normais para todos os três testes descartam efetivamente a doença inflamatória pélvica (DIP).

Considerar na primeira consulta. Teste inespecífico para processo inflamatório com pouca probabilidade de, sozinho, alterar o manejo. No entanto, combinado com leucócitos PMNs em câmara úmida e contagem leucocitária sérica, descarta efetivamente DIP se os resultados de todos os três testes forem normais.

Considerar na primeira consulta. A presença de PMNs vaginais confirma a infecção vaginal, mas o teste não é específico para patógenos que provavelmente causam DIP. Combinados com a contagem leucocitária sérica e a velocidade de hemossedimentação, os resultados normais para todos os três testes descartam efetivamente a DIP.

O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) de amostras genitais para gonorreia e Chlamydia é mais sensível que a cultura e é recomendado como o método de primeira linha para o teste de suspeita de DIP. Mycoplasma genitalium está associado a DIP e cervicite; as diretrizes recomendam NAAT de amostras genitais.[13]Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, et al. 2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 May;36(5):641-50. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.17972 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35182080?tool=bestpractice.com [14]Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma genitalium. Jul 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/mycoplasmagenitalium.htm#:~:text=Initial%20empiric%20therapy%20for%20PID,effective%20in%20eradicating%20the%20organism [33]British Association for Sexual Health and HIV. 2018 United Kingdom national guideline for the management of pelvic inflammatory disease. 2018 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/current-guidelines/systemic-presentation-and-complications/pid-2019

A ultrassonografia é útil quando o exame clínico sugere a presença de um abscesso.

O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) de amostras genitais para gonorreia e Chlamydia é mais sensível que a cultura e é recomendado como o método de primeira linha para o teste de suspeita de DIP. A cultura de Mycoplasma genitalium pode levar até 6 meses e é limitada a ambientes de pesquisa.[14]Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma genitalium. Jul 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/mycoplasmagenitalium.htm#:~:text=Initial%20empiric%20therapy%20for%20PID,effective%20in%20eradicating%20the%20organism