Abordagem
O tratamento deve ser baseado na causa fisiopatológica específica de náuseas e vômitos. As causas são numerosas e diversas e, portanto, uma anamnese e um exame físico detalhados são essenciais para ajudar no diagnóstico. Em alguns pacientes, a causa de náuseas e vômitos não pode ser definida, sendo necessário o tratamento empírico.
Em geral, o médico precisa determinar se as náuseas e os vômitos têm apresentação aguda ou crônica, e se a causa está relacionada a fatores gastrointestinais ou não.
Náuseas e vômitos agudos apresentam início súbito e têm duração de 1 a 3 dias. A depleção de volume e as anormalidades eletrolíticas são as consequências adversas iniciais que devem ser abordadas. As causas rapidamente reversíveis incluem obstruções mecânicas do trato gastrointestinal, infecções do sistema nervoso central (SNC) e AVC.
Embora as causas dos sintomas agudos sejam as mesmas das náuseas e vômitos crônicos, as causas mais comuns dos sintomas crônicos são disfunções neuromusculares gástricas (incluindo distúrbios elétricos e mecânicos gástricos, resultando em dispepsia funcional grave), náuseas e vômitos inexplicados, síndrome semelhante à gastroparesia e gastroparesia. Medicamentos específicos e abordagens alimentares são usados para tratar as doenças crônicas.
As causas não gastrointestinais incluem distúrbios do SNC, como cefaleia enxaquecosa, AVC e meningite, e podem ser frequentemente descartadas por meio da história e do exame físico. Distúrbios metabólicos e endócrinos, especialmente a doença de Addison, devem ser considerados.
História
Uma história detalhada dos sintomas manifestos e qualquer história médica ou cirúrgica prévia podem estreitar o diagnóstico diferencial e auxiliar na interpretação de achados chaves do exame físico. A proposta primária da consulta inicial é avaliar se o paciente requer avaliação cirúrgica imediata ou se os sintomas sugerem uma condição subjacente grave.
Qualidade, tempo (incluindo o padrão de sintomas cíclicos ou não cíclicos) e a irradiação de qualquer dor associada
Dor em cólicas que precede o início das náuseas e vômitos pode ser decorrente de obstrução do trato gastrointestinal.
A obstrução pode ser do lúmen ou do ducto cístico do trato gastrointestinal, do ducto biliar comum ou do ducto pancreático devido a aderências, estenoses, cálculos ou tumores.
Úlceras duodenais e gástricas estão classicamente associadas à dor em cólicas ou contínua no quadrante superior direito ou epigástrica.
Dor no flanco e disúria sugerem nefrolitíase.
O tratamento das obstruções do trato gastrointestinal costuma ser definitivo, seja por cirurgia, endoprótese, dilatação por balão ou esfincterotomia, e resulta em rápido alívio dos sintomas.
Características dos vômitos
Vômitos de sucos gástricos sugerem obstrução da saída gástrica.
Vômitos de material biliar sugerem obstrução do intestino delgado.
Um vômito de material feculento sugere fístula colo-intestinal ou colo-gástrica.
Semanas sem sintomas seguidas de dias de náuseas e vômitos intensos sugerem uma síndrome do vômito cíclico (SVC).[29][30]
Os critérios de Roma IV para o SVC em adultos estipulam:[30][31]
Episódios de vômitos de início agudo com duração <7 dias.
Os episódios de vômitos de início agudo devem ser separados por pelo menos 1 semana do estado de saúde inicial.
Sintomas relacionados a refeições
Os sintomas que pioram após a ingestão de alimentos podem estar relacionados a disritmias como taquigastria, bradigastria ou gastroparesia.
Os pacientes com náuseas e vômitos idiopáticos ou com dispepsia "funcional" geralmente apresentam uma história de náuseas que piora após a alimentação, com ou sem vômitos do alimento não digerido ou mastigado. Outros sintomas são saciedade precoce e plenitude epigástrica.
Os pacientes com transtornos alimentares como bulimia raramente comparecem ao gastroenterologista ou ao médico em busca de diagnóstico e tratamento para esses sintomas.
Presença de anorexia ou perda de peso
A anorexia pode ser um sintoma de metástases hepáticas extensas associadas com náuseas.
O câncer de ovário deve ser considerado em mulheres de meia-idade que relatam desconforto abdominal vago, perda de apetite e saciedade precoce.[26][27]
O carcinoma de células renais também causa náuseas, e os cânceres pulmonares de células pequenas estão associados às síndromes paraneoplásicas que incluem gastroparesia, náuseas e vômitos. Adenocarcinomas infiltrantes do estômago podem resultar em linite plástica (variante morfológica do câncer de estômago difuso ou infiltrante) e em sintomas de saciedade precoce, plenitude, náuseas e vômitos.
A anorexia nervosa se manifesta com náuseas, anorexia e perda de peso.
Presença de diarreia
A gastroenterite viral ou bacteriana, aguda ou crônica, manifesta-se com vômitos e diarreia, com ou sem náuseas.
A intoxicação alimentar se manifesta com vômitos e diarreia dentro de algumas horas a dias após o consumo de alimentos contaminados.[32]
Sintomas neurológicos
Os pacientes com enxaqueca apresentam náuseas recorrentes, com ou sem vômitos, associadas com cefaleia e visão turva.
Cefaleias recentes inexplicadas, alteração da função motora e visual e distúrbios de equilíbrio podem apontar na direção de um diagnóstico mais grave de um tumor ou AVC.
Os pacientes com crises parciais complexas apresentam sintomas mais sutis, caracterizados pela sensação de um cheiro estranho, a aparência de estar sonhando acordado ou olhando fixamente para o nada.
Um paciente com meningite pode apresentar febre alta, erupção cutânea e fotofobia. Aqueles com um abscesso cerebral podem apresentar deficits focais.
Vertigem e distúrbios do equilíbrio podem sugerir lesões no nervo vestibular como neuroma acústico, ou pode haver uma história característica de cinetose.
História de uso atual de medicamentos/drogas
As classes de medicamentos associadas com uma alta incidência de náuseas incluem os anti-inflamatórios não esteroidais, antidepressivos, opioides, antiarrítmicos, quimioterapia e agentes de estrogênio e progesterona. Os medicamentos específicos incluem a digoxina, a teofilina, a lubiprostona, a metformina e a exenatida. Uma revisão cuidadosa da lista de medicamentos do paciente pode revelar medicamentos como a principal fonte de náuseas e vômitos.
A hiperêmese por canabinoides foi descrita principalmente em jovens adultos que são usuários crônicos.[16] Em uma série de casos, todos os pacientes tinham idade inferior a 50 anos. A maioria usava cannabis por mais de 2 anos e com uma frequência de mais de uma vez por semana. A dor abdominal, bem como náuseas/vômitos, é comum. Os pacientes relatam alívio com chuveiradas ou banhos quentes (sugerindo ativação do sistema nervoso autônomo [SNA]).[17][18]
História pregressa de cirurgias
A história pregressa de cirurgias abdominais é um fator de risco predisponente para a obstrução aguda do intestino delgado.
A obstrução do intestino delgado foi relatada em até 5% dos pacientes submetidos a bypass gástrico em Y de Roux por laparoscopia.[33]
A fundoplicação (possivelmente com dano involuntário do nervo vago), as ressecções esofágicas fúndicas e distais para câncer esofágico, a antrectomia e a vagotomia para úlcera péptica ou câncer (Bilroth I e Bilroth II, Y de Roux) estão associadas a disritmias gástricas e a anormalidades no esvaziamento gástrico.
História médica pregressa
Pode haver sintomas de hipotireoidismo como fadiga e intolerância ao frio ou sintomas de dispepsia.
O hipertireoidismo pode ser suspeitado se houver intolerância ao calor, náuseas e perda de peso.
A insuficiência adrenal se manifesta com náuseas e vômitos crônicos, ausência de dor abdominal e diarreia. É uma doença que oferece risco de vida e que requer decisão urgente.
Os pacientes com gastroparesia isquêmica podem ter história de outras doenças ateroscleróticas como a doença arterial coronariana, aterosclerose da carótida ou claudicação intermitente. Esses pacientes não apresentam dor abdominal intensa, a menos que as oclusões arteriais evoluam para obstrução total, momento em que ocorre angina abdominal grave típica, com iminência de infarto do intestino delgado. Alguns pacientes irão apresentar perda de peso progressiva e sensibilidade abdominal difusa e inespecífica.
A pseudo-obstrução pode ocorrer em pacientes com esclerodermia ou amiloidose.
A síndrome do intestino irritável com constipação ou a constipação simples e intensa estão relacionadas às náuseas como resultado da pseudo-obstrução.
Náuseas que ficam mais pronunciadas com a mudança na posição (por exemplo, de posição supina para ortostática) podem indicar síndrome da taquicardia ortostática postural. Os pacientes com síndrome da taquicardia ortostática postural geralmente também relatam tontura com a mudança de posição.
Pacientes do sexo feminino
A data do último período menstrual, o método de contracepção usado e o estado de gravidez atual devem ser verificados.
As náuseas e vômitos variam de leves a intensos nas náuseas da gestação, um distúrbio que ocorre em 80% das mulheres durante o primeiro trimestre de gestação.[34][35] É fundamental descartar a gravidez como causa nas mulheres em idade fértil.
Exame físico
Os aspectos importantes do exame físico devem incluir o seguinte.
Medição dos sinais vitais/exame geral
Os pacientes devem ser avaliados para depleção de volume e perfusão periférica adequada.
Pacientes com anorexia nervosa ou neoplasias malignas avançadas podem estar profundamente desnutridos e abaixo do peso.
A perda do esmalte dentário decorrente de vômitos ou regurgitação frequentes pode estar presente em indivíduos com transtornos alimentares.
Exame abdominal abrangente
A presença de incisões abdominais cicatrizadas sugere procedimentos cirúrgicos prévios. É indicada uma avaliação para a síndrome da parede abdominal por meio da provocação das áreas sensíveis em busca de um sinal de Carnett positivo. Um sinal de Carnett positivo ocorre quando uma combinação de pressão na cicatriz com flexão da cabeça claramente exacerba a dor típica do paciente, indicando que a dor tem origem na parede abdominal, geralmente nas bainhas do músculo reto.[19]
Os pacientes podem permanecer deitados se tiverem peritonite. Um abdome rígido é um sinal característico de abdome agudo. Dor à descompressão brusca e rigidez podem estar presentes na perfuração intestinal.
O abdome pode estar distendido e timpânico com ruído hidroaéreo de tom agudo e dor localizada no epigástrio, na área periumbilical ou nos quadrantes abdominais inferiores na obstrução gastrointestinal.
A sensibilidade epigástrica geralmente é provocada por palpação na inflamação do intestino delgado decorrente de doença celíaca ou de enterite eosinofílica, por doenças neuromusculares gástricas ou por esforço para vomitar.
A palpação pode revelar uma massa abdominal sugestiva de carcinoma que pode exigir investigações adicionais.
Se a percussão induz a dor, pode haver inflamação do peritônio. A percussão também é usada para detectar a presença de macicez móvel na presença de ascite.
Ruídos hidroaéreos hiperativos que diminuem com o tempo são ouvidos na obstrução do intestino delgado. Ausência de ruídos hidroaéreos indica pseudo-obstrução, especialmente quando há um abdome distendido que está timpânico e sensível à palpação.
Um sopro abdominal pode indicar gastroparesia isquêmica, sendo encontrado em aproximadamente metade desses pacientes. Alguns pacientes com gastroparesia isquêmica irão apresentar perda de peso progressiva e sensibilidade abdominal difusa e inespecífica.
Sinais de danos causados por calor na pele abdominal, os quais podem indicar um uso prolongado de almofada térmica.
Se o exame físico for duvidoso, pode ser útil distrair o paciente.
O exame pélvico é indicado para a maioria das mulheres se houver dor no abdome inferior.
Uma massa ovariana pode indicar um tumor ovariano.
A confirmação ou exclusão de gravidez é necessária.
Avaliação endócrina
O paciente é avaliado quanto a sinais de hipotireoidismo, como queda de cabelo, pele seca, reflexos lentos e presença de bócio.
Sinais oculares e bócio com tremores podem estar presentes em pacientes com hipertireoidismo, os quais também parecem ansiosos e agitados.
O exame endócrino pode ser inteiramente normal em pacientes com insuficiência adrenal ou diabetes. Os pacientes com diabetes podem apresentar neuropatia periférica ou hipotensão ortostática. Os pacientes com insuficiência adrenal podem apresentar hipotensão ortostática, hiperpigmentação ou pavilhões auriculares calcificados.[36][37]
Avaliação neurológica
O exame neurológico pode ser normal se as náuseas e vômitos forem devidos a uma causa neurológica. No entanto, as avaliações do sistema nervoso autônomo podem revelar anormalidades.
O exame físico pode revelar características de doença de Parkinson (por exemplo, marcha arrastada, tremor em "contar dinheiro", rigidez em roda dentada), nistagmo, instabilidade postural ou deficits neurológicos relacionados a acidentes vasculares cerebrais (AVCs) ou convulsões.
Os pacientes com meningite podem apresentar rigidez de nuca, e aqueles com abscesso cerebral podem demonstrar deficits neurológicos focais.
Sinais neurológicos subclínicos sutis podem ser observados em pacientes com irritação meníngea decorrente de infecções fúngicas, com linfoma meníngeo e crises parciais complexas.
Exame de toque retal
Realizado na presença de sangue oculto ou franco nas fezes. Pode indicar inflamação da mucosa ou neoplasias malignas gastrointestinais.
Investigações laboratoriais
As investigações apropriadas devem ser personalizadas de acordo com a história e com os achados do exame físico e solicitadas caso a caso.
A contagem leucocitária varia de normal a elevada quando há doenças inflamatórias.
Podem ocorrer anormalidades eletrolíticas como hiponatremia e hipocalemia na depleção de volume. A hipercalemia é sugestiva de insuficiência adrenal. Anormalidades eletrolíticas variáveis são observadas nos pacientes com transtornos alimentares.
A velocidade de hemossedimentação (VHS) é elevada na peritonite, no abscesso abdominal e na maioria das doenças inflamatórias.
Ao investigar úlcera péptica ou gastrite, o teste respiratório para Helicobacter pylori/urease pode ser indicado.
A coprocultura pode ajudar a identificar o organismo desencadeante em casos de gastroenterite aguda ou intoxicação alimentar.
Se houver suspeita de infecção do sistema nervoso central (por exemplo, cefaleia, febre, fotofobia, erupção cutânea, rigidez de nuca), deve ser realizada uma punção lombar.
Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animadaComo realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Investigações endócrinas:
a glicemia de jejum e HbA1c são elevados em pacientes com diabetes mellitus
níveis de hormônio estimulante da tireoide e hormônio tireoidiano são indicados em pacientes com suspeita de hipotireoidismo e hipertireoidismo
cortisol em jejum geralmente é baixo na insuficiência adrenal; a insuficiência adrenal aguda ou crônica é investigada com um teste de estimulação com cosintropina (hormônio adrenocorticotrófico)
em um quadro de hipercalcemia, o nível de paratormônio auxilia no diagnóstico (alto no hiperparatireoidismo, suprimido em outros diagnósticos, como neoplasia maligna).
O teste de gravidez com exame de sangue ou urina é indicado para descartar a gestação.
O clearance da creatinina em urina de 24 horas é necessário para calcular a taxa de filtração glomerular (TFG) nos pacientes com uremia. [ Taxa de filtração glomerular estimada pela equação de estudo em MDRD rastreável por IDMS Opens in new window ] De forma alternativa, a TFG estimada (TFGe) pode ser determinada.[38] O perfil renal pode revelar hipercalemia, acidose, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Um nível de anticorpo antinuclear positivo é sugestivo de pseudo-obstrução secundária decorrente de uma síndrome vasculítica.
Investigações radiológicas/endoscópicas comuns
Série radiográfica abdominal
Confirma os níveis hidroaéreos e o ponto de obstrução em pacientes com obstruções mecânicas.
Mostra alças do intestino delgado distendidas, distensão colônica ou gástrica na pseudo-obstrução, síndrome do intestino irritável e constipação grave.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal simples mostrando alças intestinais dilatadas do posicionadas centralmente com válvulas coniventes (setas brancas). Nenhum segmento do intestino grosso dilatado pode ser observado, representando uma obstrução do intestino delgado. A seta negra mostra um anel pessário incidentalGrant L, Hampson FA, Shaw AS. Student BMJ. 2009;17:114-116; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução do intestino grosso observada no raio-XBickle I, Kelly B. Student BMJ. 2002;5:140; usado com permissão [Citation ends].
Radiografia torácica
A radiografia torácica lateral e póstero-anterior é uma etapa inicial simples para avaliar qualquer tosse, dor torácica e/ou hemoptise (sugestiva de câncer de pulmão).
Estudos de bário do trato gastrointestinal superior
Mostra irregularidades na mucosa consistentes com ulceração da mucosa. Geralmente, os estudos de bário são feitos por não gastroenterologistas se, por exemplo, houver acesso limitado à endoscopia.
Ultrassonografia de abdome, rins ou pelve
Pode auxiliar no diagnóstico de obstrução do ducto biliar ou do ducto cístico (ultrassonografia da vesícula biliar, pâncreas, fígado), de uremia (ultrassonografia dos rins para avaliar o tamanho), de câncer de ovário (ultrassonografia pélvica), de câncer renal (ultrassonografia do abdome/pelve) e de gravidez (ultrassonografia pélvica).
Tomografia computadorizada (TC) do abdome
Pode revelar a fonte e o local da anatomia obstrutiva em obstruções mecânicas e a ausência de obstrução localizada na pseudo-obstrução.
Revela doenças do peritônio ou coleção de fluidos em pacientes com peritonite e neoplasias malignas.
Revela parede gástrica espessada, massas nos rins ou ovários e metástases hepáticas, conduzindo ao diagnóstico específico de carcinomas.
Endoscopia digestiva alta
Revela obstruções pilóricas ou duodenais e suas causas (por exemplo, úlceras ou cânceres).
Teste diagnóstico mais específico para inflamação da mucosa do esôfago, estômago e duodeno.
Pode descartar inflamação da mucosa e estenose subtotal de uma anastomose de operações prévias.
Medições da complacência pilórica
Podem ser realizadas com uma sonda de imagem luminal funcional (FLIP), especialmente do piloro, mas também do esôfago, procurando por disfunção desses esfíncteres.[39]
O espasmo, se quantificado e considerado anormal, às vezes pode ser tratado com injeções de toxina botulínica.
Investigações adicionais
Atividade elétrica gástrica
Registra a atividade elétrica gástrica e confirma a presença de disfunção neuromuscular objetiva em pacientes com operações gástrica prévias, se houver dúvida do diagnóstico.
Pode ser realizada com um dispositivo de primeira geração de ponto único, um dispositivo de segunda geração com vários eletrodos ou um dispositivo de terceira geração com vários eletrodos. Alguns aparelhos medem não apenas a frequência elétrica gástrica, mas também a amplitude e a propagação dos sinais, muitas vezes associados ao registro dos sintomas. Isso ajuda a mapear o estômago de forma mais semelhante a estudos invasivos.[40]
Disfunções elétricas gástricas são comuns nos pacientes com distúrbios neuromusculares gástricos; muitos deles terão gastroparesia documentada.
Alguns pacientes com doenças neuromusculares gástricas apresentam anormalidades de relaxamento gástrico ou hipersensibilidade visceral gástrica.
Estudo do esvaziamento gástrico (cintilografia)
Considerado o exame definitivo para o diagnóstico de gastroparesia. O exame não é invasivo e pode avaliar o esvaziamento de sólidos e líquidos.[41][42]
Uma retenção gástrica >60% após 2 horas ou >10% após 4 horas após o consumo da refeição é considerada um retardo do esvaziamento gástrico.[43]
Colonoscopia
Pode auxiliar no diagnóstico de obstrução cólica.
Estudos de motilidade
Revela gastroparesia, disfunção neuromuscular do intestino delgado e/ou inércia cólica na pseudo-obstrução gastrointestinal, síndrome do intestino irritável e constipação.
tomografia computadorizada (TC) do crânio
Auxilia no diagnóstico de lesões intracranianas ou AVC.
Eletroencefalograma
Indicado em pacientes que apresentam crises parciais complexas.
Audiometria e eletronistagmografia
Devem ser realizadas quando houver suspeita de lesões no nervo vestibular (por exemplo, tontura, vertigem, audição reduzida, dificuldades de equilíbrio).
tomografia computadorizada (TC) do tórax
Pode revelar uma massa no pulmão em casos de suspeita de câncer de pulmão (por exemplo, história de tabagismo, perda de peso, dispneia, tosse).
Paracentese abdominal com biópsia
A histologia do fluido abdominal aspirado e a biópsia da massa ou do peritônio confirmam o diagnóstico de peritonite carcinomatosa.
Exame de ultrassonografia duplex mesentérica e angiotomografia
O exame de ultrassonografia duplex mesentérica confirma distúrbios no fluxo sanguíneo na artéria mesentérica superior ou na artéria celíaca em pacientes com suspeita de isquemia mesentérica crônica (por exemplo, sensibilidade abdominal difusa, sopro abdominal), enquanto a angiotomografia identifica o local da estenose do vaso sanguíneo nesses pacientes.[12]
Testes do SNA
A testagem do SNA pode ser realizada diretamente com medidas simpáticas e parassimpáticas, ou indiretamente com a variabilidade da frequência cardíaca (VFC). Ela pode incluir manobras posturais e/ou ser combinada com testes de inclinação ortostática.
Em pacientes com um componente ortostático para o início das náuseas, deve ser solicitado um teste da mesa inclinável. A pressão arterial e/ou a frequência de pulso não aumentam em resposta a uma inclinação para cima e náuseas são provocadas durante o teste.
Exame com cápsula não digerível
Um exame alternativo para o diagnóstico de gastroparesia, se disponível.[7] O diagnóstico é confirmado se a cápsula (marca: SmartPill) não for esvaziada até 5 horas após a ingestão. A cápsula transmite os dados do trato gastrointestinal para um dispositivo de gravação por meio de tecnologia sem fio.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal