Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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comprometimento das vias aéreas

1ª linha – corticosteroides intravenosos + adrenalina nebulizada

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comprometimento das vias aéreas
1ª linha – 

corticosteroides intravenosos + adrenalina nebulizada

Se houver forte suspeita de abscesso retrofaríngeo (ARF) e comprometimento das vias aéreas, o paciente deve ser hospitalizado imediatamente. O tratamento clínico inicial inclui o uso de corticosteroides intravenosos e adrenalina nebulizada. Se isso não for rapidamente eficaz, o paciente deve ser levado prontamente à sala de operação para exame sob anestesia, visando uma drenagem cirúrgica. Às vezes, a intubação com fibra óptica é preferida nestes casos, a fim de evitar que o abscesso estoure e de se obter uma boa visualização das vias aéreas.[21][32]

Opções primárias

dexametasona: crianças e adultos: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas

e

adrenalina por via inalatória: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem

associado a – cirurgia

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comprometimento das vias aéreas
associado a – 

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o tratamento com corticosteroides intravenosos + adrenalina nebulizada não for rapidamente efetivo, o paciente deve ser levado prontamente à sala de operação para exame sob anestesia, visando uma drenagem cirúrgica.

Será necessária a intubação (realizada por um anestesista pediátrico ou de adultos experiente) ou um procedimento cirúrgico para estabelecimento da via aérea, como a traqueostomia. Às vezes, a intubação com fibra óptica é preferida nestes casos, a fim de evitar que o abscesso estoure e de se obter uma boa visualização das vias aéreas.[21][32] Se o tubo estiver sem balonete, é útil inserir uma compressa que permita visualizar a parede faríngea posterior para o acesso cirúrgico.[32]

Se o ARF for confirmado no exame cirúrgico, o paciente deve ser submetido a uma incisão transoral e drenagem.

As culturas são obtidas e enviadas ao laboratório.

Em casos nos quais haja uma extensão para o mediastino posterior, pode ser necessário realizar a drenagem da secreção purulenta e o desbridamento do material necrótico da área pericárdica e do espaço pleural, possivelmente em conjunto com uma equipe cardiotorácica.[33]

associado a – antibioticoterapia empírica

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comprometimento das vias aéreas
associado a – 

antibioticoterapia empírica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos devem ser iniciados após a cirurgia e devem cobrir os organismos mais comuns: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus (inclusive MRSA), Streptococcus epidermidis e estreptococos beta-hemolíticos. Causas menos comuns incluem espécies de Veillonella, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae e Klebsiella pneumoniae. Comensais normais do trato respiratório superior podem se tornar organismos patológicos desencadeantes em um ARF.[13][14][15]

O metronidazol fornece uma cobertura necessária para bactérias anaeróbias (pode haver uma conexão com o espaço parafaríngeo e, assim, com a cavidade oral).

A melhora clínica deve ser observada dentro das próximas 24 a 48 horas; se isso não acontecer, o paciente deve ser reavaliado. Pode ser necessário ampliar o espectro dos antibióticos. Em casos refratários, deve-se suspeitar de micobactérias atípicas ou de MRSA.

Deve-se continuar o tratamento intravenoso até que o paciente esteja afebril ou que consiga tolerar um antibiótico oral (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico) para completar um ciclo de 14 dias.

Os pacientes podem passar para uma terapia dirigida, baseada nas culturas recolhidas da incisão e da drenagem, caso tenham sido realizadas.

Opções primárias

ampicilina/sulbactam: crianças >1 mês de idade: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas; adultos: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas, no máximo 12 g/dia

Mais

ou

ceftriaxona: crianças >1 mês de idade: 50-80 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12-24 horas; adultos: 1-2 g por via intravenosa a cada 12-24 horas

e

clindamicina: crianças >1 mês de idade: 25-40 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas; adultos: 1.2 a 2.7 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas

ou

cefuroxima: crianças >1 mês de idade: 75-150 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas; adultos: 750-1500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

e

metronidazol: crianças >1 mês de idade: 22.5 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas; adultos: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

associado a – cuidados de suporte + analgesia

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comprometimento das vias aéreas
associado a – 

cuidados de suporte + analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que ainda possuírem uma via aérea instável após a cirurgia devem ser monitorados rigorosamente na unidade de terapia intensiva. Esses pacientes podem precisar de intubação prolongada ou traqueotomia.

Deve-se administrar hidratação e nutrição intravenosas adequadas até que o paciente consiga tolerar a ingestão oral de alimentos e bebidas.

Alguns pacientes podem precisar de analgesia.

Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente quanto à evolução de complicações.

Opções primárias

paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg oralmente a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg oralmente a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: crianças: 5-10 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 40 mg/kg/dia; adultos: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

sem comprometimento das vias aéreas

1ª linha – antibioticoterapia empírica

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sem comprometimento das vias aéreas
1ª linha – 

antibioticoterapia empírica

Se as vias aéreas não forem uma preocupação imediata, o tratamento inicial deve ser feito com antibioticoterapia empírica intravenosa. Isso pode levar à resolução ou evitar a progressão da doença em alguns pacientes com apresentação inicial (por exemplo, quando existe apenas celulite, e não uma real formação de abscesso), evitando, assim, a necessidade de drenagem cirúrgica.

Os antibióticos devem cobrir os organismos mais comuns: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis e estreptococos beta-hemolíticos. Causas menos comuns incluem espécies de Veillonella, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae e Klebsiella pneumoniae. Comensais normais do trato respiratório superior podem se tornar organismos patológicos em um ARF.[13][14][15]

O metronidazol cobriria bactérias anaeróbias, já que pode haver uma conexão com o espaço parafaríngeo e, assim, com a cavidade oral.

A melhora clínica deve ser observada dentro das próximas 24 a 48 horas; se isso não acontecer, o paciente deve ser reavaliado. Pode ser necessário ampliar o espectro dos antibióticos ou considerar cirurgia. Em casos refratários, deve-se suspeitar de micobactérias atípicas ou de MRSA.

Deve-se continuar o tratamento intravenoso até que o paciente esteja afebril ou que consiga tolerar um antibiótico oral (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico) para completar um ciclo de 14 dias.

Os pacientes podem passar para uma terapia dirigida, baseada nas culturas recolhidas da incisão e da drenagem, caso tenham sido realizadas.

Opções primárias

ampicilina/sulbactam: crianças >1 mês de idade: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas; adultos: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas, no máximo 12 g/dia

Mais

ou

ceftriaxona: crianças >1 mês de idade: 50-80 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12-24 horas; adultos: 1-2 g por via intravenosa a cada 12-24 horas

e

clindamicina: crianças >1 mês de idade: 25-40 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas; adultos: 1.2 a 2.7 g/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas

ou

cefuroxima: crianças >1 mês de idade: 75-150 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas; adultos: 750-1500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

e

metronidazol: crianças >1 mês de idade: 22.5 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas; adultos: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Considerar – corticosteroides intravenosos

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corticosteroides intravenosos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Também pode-se utilizar corticosteroides intravenoso em conjunto com os antibióticos intravenosos.[31]

Opções primárias

dexametasona: crianças: 150 microgramas/kg por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas; adultos: 4-8 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Considerar – cirurgia

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Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A falha do tratamento clínico inicial (ou seja, ausência de melhora sintomática, continuação da pirexia oscilante, deterioração dos sinais vitais) e/ou a presença de um abscesso definido na imagem devem indicar a necessidade de um exame sob anestesia visando a drenagem cirúrgica. Embora a regra geral seja considerar a drenagem para abscessos acima de 2 cm, é importante valorizar a apresentação clínica e a resposta inicial aos antibióticos intravenosos mesmo em abscessos maiores.[34] Pode ser necessário repetir a tomografia computadorizada (TC) a fim localizar o abscesso com precisão. Em pacientes pediátricos, geralmente é preferível anestesiá-los antes da TC, enquanto os adultos geralmente conseguem ser submetidos a exames de imagens sem precisar de anestesia. Os antibióticos intravenosos devem ser continuados após a drenagem cirúrgica, em regime empírico ou de acordo com as sensibilidades, quando houver

associado a – cuidados de suporte + analgesia

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sem comprometimento das vias aéreas
associado a – 

cuidados de suporte + analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ter as vias aéreas monitoradas durante todo o tratamento.

São administradas hidratação e nutrição intravenosas adequadas até que o paciente consiga tolerar a ingestão oral de alimentos e bebidas.

Alguns pacientes podem precisar de analgesia.

Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente quanto à evolução de complicações.

Opções primárias

paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg oralmente a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg oralmente a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: crianças: 5-10 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 40 mg/kg/dia; adultos: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

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