Considerações de urgência
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O grau de hipernatremia é, geralmente, leve, a menos que haja uma resposta anormal à sede ou que o acesso à água seja limitado.[6] No entanto, quando ocorre, a hipernatremia grave pode ter consequências sérias, incluindo dano vascular cerebral e morte.
Hipernatremia grave
A hipernatremia grave foi definida de forma variada como uma concentração sérica de sódio >155 mmol/L (>155 mEq/L), >158 mmol/L (>158 mEq/L) ou >160mmol/L (>160mEq/L).[6][20] Embora não haja consenso quanto ao nível exato de hipernatremia grave, se a hipernatremia for aguda (em 48 horas) ou se houver sintomas graves, o tratamento imediato é indicado.[9]
A hipernatremia grave pode se manifestar com letargia, fraqueza e irritabilidade e pode progredir para delirium, convulsões e coma.[6] Os sintomas em idosos podem ser inespecíficos, mas uma recente alteração na consciência está associada a um prognóstico desfavorável.[21] A desmielinização osmótica é uma consequência incomum, mas relatada.[1]
O tratamento inicial baseia-se na estabilização dos pacientes hipovolêmicos utilizando uma solução salina isotônica. Uma vez que o paciente estiver estável, o deficit de água livre pode ser corrigido por via oral ou com fluidoterapia intravenosa durante 48 horas. O deficit de água livre pode ser calculado pela seguinte equação:
Deficit de água livre = peso corporal (kg) × porcentagem do peso corporal total (0.6 para homens; 0.4 para mulheres) × ([Na sérico/140] - 1).
Pacientes euvolêmicos podem ser tratados com fluidos hipotônicos, como solução aquosa de dextrose a 5%, para corrigir o deficit de água livre. Pacientes hipervolêmicos podem exigir diuréticos em associação com correção com fluido hipotônico. Para evitar edema cerebral, o sódio sérico não deve ser corrigido a uma frequência maior que 0.5 mmol/L (0.5 mEq/L) por hora.
O resultado do sódio sérico pode ser afetado por níveis elevados de glicose pré-existentes. Quando há níveis anormalmente altos de glicose no sangue, se não houver alteração na água corporal total, os baixos níveis de sódio observados são provavelmente devidos à resposta hiponatrêmica, e não à hiponatremia estabelecida. Os níveis de sódio devem ser corrigidos antes da interpretação, usando a seguinte equação:[22]
sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.024 (glicose sérica [mg/dL] - 100).
Condições que exigem correção urgente da hipernatremia
A hipernatremia resultante de um estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) em pessoas diabéticas exige correção urgente em razão da natureza grave do estado patológico.
O EHH ocorre mais comumente em pacientes mais velhos com diabetes do tipo 2. Embora o EHH contribua para <1% de todas as hospitalizações relacionadas ao diabetes, a mortalidade é alta (5% a 16%).[12] Os principais objetivos do tratamento do EHH incluem restauração do deficit de volume (em pacientes hipernatrêmicos, recomenda-se solução salina a 0.45%, e, quando a glicose plasmática atinge 16.7 mmol/L [300 mg/dL], deve-se mudá-la para solução com dextrose a 5% e solução salina a 0.45%), resolução da hiperglicemia (redução constante mas gradual da glicose sérica e da osmolalidade do plasma por insulinoterapia de doses baixas), correção de anormalidades eletrolíticas adicionais (o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [3.3 mEq/L] antes do início da insulinoterapia), tratamento dos eventos desencadeadores e prevenção das complicações. A maioria dos pacientes exigirá internação na unidade de terapia intensiva (UTI).
A hipernatremia associada à amamentação é uma emergência médica. Os lactentes são predispostos à desidratação por conta de suas pequenas reservas totais de água e de seu potencial para perdas de água relativamente grandes por evaporação. A falta de leite materno sem suplementação, bem como problemas de sucção do lactente, podem causar rapidamente desidratação grave e hipernatremia hipovolêmica. A ressuscitação volêmica com solução salina isotônica intravenosa deve ser iniciada imediatamente.
Tanto o diabetes insípido central quanto o nefrogênico estão associados a uma elevada concentração plasmática de sódio, exigindo correção urgente com fluidos hipotônicos intravenosos (por exemplo, solução aquosa de dextrose a 5%, um quarto ou um meio de solução salina isotônica) em função do risco grave de dano vascular cerebral e de morte.
A ingestão ou infusão exógena de sódio, como em casos de administração inadvertida de cloreto de sódio hipertônico ou bicarbonato de sódio, intoxicação por sal acidental ou intencional de um lactente ou ingestão de gargarejos ou agentes eméticos altamente concentrados, frequentemente resulta em acentuada hipernatremia (concentração plasmática de sódio >170 mmol/L [170 mEq/L]), que exige atenção imediata.[17] A infusão de solução aquosa intravenosa de dextrose a 5%, combinada com a administração de diuréticos, necessária para remover o excesso de sódio, é a base do tratamento.
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