Abordagem
A espondilose cervical pode ser clinicamente evidente pelos sintomas manifestos do paciente (isto é, dor cervical, radiculopatia cervical ou mielopatia cervical) ou por um achado casual durante uma avaliação de outros sintomas.[7][16]
Para pacientes com dor cervical, existem vários sintomas que devem ser considerados sinais de alerta e que indicam a necessidade de investigações adicionais para excluir diagnósticos diferenciais importantes:[16][26]
História de queda recente ou trauma cranioencefálico ou cervical
Perda de peso inexplicada
Dor intensa intratável ou dor intensa à palpação local
Linfadenopatia cervical
Febre inexplicada, especialmente em pacientes diabéticos
História de câncer
História de uso crônico de esteroides.
Sintoma manifesto de dor cervical, principalmente axial
A dor cervical axial inclui componentes de dor direta (especialmente presente nos aspectos posteriores do pescoço) e componentes referidos ou indiretos.[2][6][7] Os componentes referidos incluem espasmo muscular paraespinhal iniciado a partir do movimento da articulação, com dor secundária decorrente da contração muscular sustentada e rigidez. Outros componentes referidos incluem dor occipital e cefaleias tensionais.
A dor cervical axial pode existir em qualquer músculo cervical axial, incluindo escalenos (síndrome do escaleno anterior), músculos trapézio e interescapulares e músculos paraespinhais que se estendem desde a região occipital até a lombar, onde o espasmo muscular axial pode se difundir.[20]
O grau de dor cervical na espondilose cervical é mais subjetivo que o observado no exame físico, com espasmo muscular paraespinhal leve a moderado, amplitude de movimento quase preservada e dor à palpação nos grupos musculares paraespinhais (escalenos, trapézio, músculos interescapulares, occipital etc.).[2][6][7]
Para um único episódio apenas, uma tentativa terapêutica de tratamento pode ser suficiente para estabelecer o diagnóstico. Pode não haver justificativa para a realização de outros testes diagnósticos.
As radiografias cervicais são indicadas para pacientes com dor cervical intensa, dor cervical crônica ou dor com história de trauma ou cirurgia cervical (recente ou anterior).[5] Em caso de história de malignidade ou cirurgia cervical, as diretrizes sugerem que uma RNM seja mais apropriada.[5]
Sintoma manifesto de dor irradiada no braço, com ou sem dor cervical axial
O diagnóstico de radiculopatia espondilótica cervical depende da presença de dor irradiada no braço (distal ao ombro); do padrão seguindo ≥1 dermátomos bem definidos; de fraqueza leve nos músculos inervados por uma raiz nervosa específica; e de alterações de reflexo de um único nível, se apropriado.[7][27] Raramente, há uma perda significativa da função porque as raízes nervosas se sobrepõem consideravelmente.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gráfico mostrando o tamanho médio e a localização do dermátomo. A dor radicular é geralmente confinada a um único dermátomoDa 20ª edição de Gray's Anatomy of the Human Body, EUA; usado com permissão [Citation ends].
Dependendo da correlação com o exame físico e neurológico e a duração (principalmente >4 a 6 semanas), testes diagnósticos adicionais podem ser úteis, embora não inicialmente críticos, a menos que a anamnese e o exame neurológico não convirjam.[24]
Na maioria dos casos, as radiografias cervicais são menos úteis do que proceder diretamente a uma ressonância nuclear magnética (RNM) se os sintomas persistirem. Se uma RNM não for possível (por exemplo, metal implantado), o próximo estudo mais apropriado será uma tomografia computadorizada (TC) da coluna cervical.[5] Se uma TC cervical sem contraste sugerir anormalidades na medula espinhal e uma RNM não for possível, o próximo passo será uma TC da coluna cervical com contraste intratecal (mielotomografia) para obter mais detalhes sobre alterações na medula espinhal e nos nervos.[5]
Se for difícil distinguir uma única raiz nervosa (especialmente considerando os padrões semelhantes entre C6 e C7), então, ocasionalmente, um exame do nervo, como a eletromiografia (EMG) ou a velocidade de condução nervosa (VCN), pode ser útil. A EMG testa os músculos especificamente para sinais de denervação que possam surgir entre a medula espinhal e o músculo, enquanto a VCN ajuda a localizar áreas específicas de compressão ou danos nervosos.
No entanto, para a localização de uma única raiz nervosa, o bloqueio de um nervo específico (lateralmente na saída do nervo da coluna) é mais definitivo como uma intervenção diagnóstica e, às vezes, terapêutica.[28] A EMG/VCN pode ajudar a discernir outras entidades com fraqueza e/ou perda sensorial que podem mimetizar uma radiculopatia, particularmente a mononeuropatia focal (isto é, diabetes) e síndromes de compressão de nervos periféricos.
Sintomas manifestos de perda da função do membro superior, com ou sem dor cervical axial
A mielopatia cervical degenerativa (MCD) continua sendo uma síndrome mal definida.[10][26][29][30] Frequentemente inclui redução indolor da função neurológica resultante da compressão da medula espinhal por causa de uma variedade de alterações degenerativas na coluna cervical.[13] Essas alterações podem incluir supercrescimento ósseo em qualquer dos discos ou facetas articulares (isto é, osteófitos), alterações ligamentares ou calcificação, instabilidade ou alteração no alinhamento das articulações (isto é, deformidade cifótica).[1][3][4] A extensão do comprometimento radiológico pode não se correlacionar com o grau de comprometimento neurológico.
A partir da história de fraqueza e/ou síndrome de dormência e falta de coordenação da mão, um exame neurológico correlativo é importante para identificar se esse é um achado subjetivo ou objetivo.[13] Os sinais iniciais mais comuns de mielopatia são fraqueza leve da mão (especialmente nos músculos intrínsecos da mão, como os interósseos), perda de coordenação na função da mão (como digitação) e ataxia leve de marcha.[26] Os sintomas mais graves podem incluir fraqueza profunda das mãos, dificuldades intestinais e da bexiga e ataxia grave de marcha.[13]
Raramente, há uma perda significativa da força muscular proximal nos braços ou pernas, e essa perda seria um claro sinal de alerta além da MCD. A mielopatia cervical pode piorar agudamente com lesão na coluna cervical, embora geralmente exista uma história pré-lesão de perda da função.
Se houver sinais neurológicos sugestivos de perda da função além de uma única raiz nervosa, uma RNM cervical será importante para distinguir a natureza específica de qualquer compressão neural. RNMs cervicais mostram claramente deformação e compressão da medula espinhal, geralmente com alterações de sinal internas T2 (branco) na medula espinhal.[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Um único nível de compressão da medula espinhal com alterações em T2, na sequência sagital cervical de T2 na presença de mielopatia cervical degenerativa sintomáticaDennis A. Turner, MA, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Compressão da medula espinhal prévia em C3/4 na ressonância nuclear magnética (RNM) sagital de T2, com alterações residuais em T2 e nova compressão em C2/3 e C6/7, com alterações em T2Dennis A. Turner, MA, MD [Citation ends].
Pode-se considerar uma RNM cervical, com e sem contraste, que indicará causas alternativas, tais como malignidade, infecção, doenças inflamatórias e mielopatia intrínseca ou danos internos na medula espinhal (isto é, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica).[5] Se a fraqueza e/ou perda sensorial for unilateral, uma outra consideração será a plexopatia braquial (amiotrofia nevrálgica) em virtude de neuronite viral espontânea, frequentemente com dor cervical inicial.
Pelo fato de as anormalidades neurológicas surgirem da compressão da medula espinhal e da disfunção do neurônio motor superior e não da compressão do nervo, a EMG ou a VCN é um teste diagnóstico negativo na mielopatia cervical, pois os estudos dos nervos demonstram principalmente as alterações no neurônio motor inferior. No entanto, a EMG/VCN pode ser útil para diferenciar a mielopatia cervical de distúrbios mais periféricos, como a neuropatia ulnar ou a síndrome do túnel do carpo, que podem mimetizar muitos dos sintomas.
Assintomático, mas observado como tendo espondilose cervical na avaliação diagnóstica para alguma outra afecção
Essa é uma forma comum de apresentação. O exame em si é interpretado como anormal, e o paciente procura saber o significado dos achados do exame.[1][4] O sintoma manifesto do paciente comumente remite na ocasião da consulta, em relação aos achados do exame.
A correlação entre a história do paciente e o exame físico e neurológico é fundamental para decidir se é justificável realizar outros testes diagnósticos.[2][6] Se anormalidades neurológicas claras forem observadas, sugere-se uma RNM, se possível.[31] Se o paciente tiver feito uma RNM, uma discussão profunda com ele pode ser fundamental para o médico optar por sugerir o tratamento em um paciente assintomático, especialmente quando riscos específicos puderem surgir desse tratamento.
Achados assintomáticos comuns incluem hemangiomas do corpo vertebral (que são congênitos, embora raramente possam se expandir ao longo do tempo), alterações degenerativas do disco ou das facetas (cuja gravidade e extensão são relacionadas à idade), abaulamento do disco, laceração anelar e presença de um canal vertebral central visível (frequentemente confundido com uma siringe).[1][4]
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