Abordagem
História
Os pontos importantes a serem observados sobre a história incluem:[1][49]
Frequência e grau de regularidade das palpitações: as palpitações sustentadas, rápidas e irregulares podem indicar uma fibrilação atrial ou flutter atrial, ao passo que um ritmo rápido e regular indica uma taquicardia supraventricular (TSV) paroxísmica
Natureza das palpitações: a impressão de vai e vem no peito (flip-flop), muitas vezes descrita como se o coração parasse e voltasse a bater, ou como se pulasse uma batida com a sensação de um batimento pulsante, um "estalido" ou um "estrondo", geralmente indica contrações atriais ou ventriculares prematuras. A sensação de uma rápida vibração no peito pode indicar arritmias atriais ou ventriculares, incluindo a taquicardia sinusal. Os pacientes muitas vezes usam termos como "mecânico" ou "mudar de marcha", que são altamente sugestivos da taquicardia por reentrada no nó atrioventricular ou taquicardia por reentrada atrioventricular. Os sintomas que param abruptamente, especialmente com uma manobra de Valsalva, sugerem um mecanismo por reentrada no qual o nó atrioventricular está envolvido (como taquicardia por reentrada no nó atrioventricular ou taquicardia por reentrada atrioventricular). Os sintomas que "simplesmente parecem desaparecer", em geral, são resultantes de uma taquicardia sinusal
Sensação de pulsação rápida e regular no pescoço: típica de arritmias por reentrada supraventricular, especialmente taquicardia por reentrada no nó atrioventricular. A sensação é resultante da dissociação atrioventricular que produz uma contração dos átrios com as valvas tricúspide e mitral fechadas. A dissociação atrioventricular também pode ser resultante de contrações ventriculares prematuras isoladas ou de taquicardias ventriculares sustentadas (TV)
Palpitações decorrentes da sensação de pânico: sugerem um diagnóstico de transtorno de pânico, embora muitas vezes seja difícil para o paciente determinar se o sentimento de ansiedade ou de pânico precede ou sucede as palpitações. Alguns transtornos psiquiátricos, como ataques de pânico ou transtorno de ansiedade, são causas comuns de palpitações, mas esses diagnósticos não devem ser aceitos como a única etiologia das palpitações até que sejam descartadas causas verdadeiramente arrítmicas[11][12]
Palpitações causadas por exercício (excesso de catecolamina): sugerem uma taquicardia ventricular (TV) idiopática, particularmente as que se originam na via de saída do ventrículo direito.[50] A síndrome do QT longo também pode estar presente com palpitações desencadeadas por exercício vigoroso.[2] As TSVs, especialmente a fibrilação atrial, podem ser induzidas durante o exercício ou no final dele quando a supressão de catecolaminas está associada a um aumento no tônus vagal. É mais comum em homens atléticos da terceira até a sexta década de vida.[51][52][53] Palpitações durante o esforço físico mínimo ou estresse emocional também podem indicar uma taquicardia sinusal inadequada. Essa arritmia é caracterizada pelo aumento inapropriado da frequência sinusal. É mais frequentemente observada em mulheres jovens e pode resultar de uma hipersensibilidade ao estímulo beta-adrenérgico
Palpitações ao acordar (geralmente cedo pela manhã): existe uma associação bem delineada entre fibrilação atrial e apneia obstrutiva do sono, provavelmente em razão da grande variação do tônus simpático e vagal no momento do episódio apneico. A coexistência dessas duas condições deve ser considerada em pacientes com fatores de risco para apneia do sono que acordam com palpitações[54]
Precipitação por estresse emocional: mais frequentemente causada por ansiedade, mas também pode sugerir síndrome do QT longo com taquicardia ventricular (TV) polimórfica[55]
Associação com a posição: frequentemente, os pacientes com taquicardia por nó atrioventricular desenvolvem uma arritmia quando se abaixam. Alguns pacientes observam uma sensação pulsante quando se deitam na cama, especialmente na posição supina ou de decúbito lateral esquerdo. Esse sintoma pode ser o resultado de batimentos prematuros, que são mais recorrentes com a frequência cardíaca baixa, e acredita-se que isso corresponda à sensação do ventrículo esquerdo contra a parede torácica
Poliúria: a TSV geralmente resulta em distensão atrial e liberação do peptídeo natriurético atrial (ANP), desencadeando uma diurese significativa[56][57]
Tontura, pré-síncope ou síncope: requerem um exame para taquicardia ventricular (TV). Ocasionalmente, ocorre síncope com TSV, especialmente no início da taquicardia[1]
Pacientes com história de cardiopatia isquêmica ou outra doença cardíaca estrutural apresentam um aumento do risco de morte súbita cardíaca e as queixas de palpitações podem ser decorrentes de contrações ventriculares prematuras e/ou taquicardia ventricular (TV) não sustentada. A etiologia das palpitações deve ser ativamente averiguada, assim como a estratificação do risco para morte súbita cardíaca e tratamento com um cardioversor-desfibrilador implantável, se for indicado
Pacientes com história de cardiopatia congênita (reparada ou não reparada) são propensos a vários tipos de arritmias. Aqueles com sobrecarga de volume crônica são propensos a terem um alargamento atrial que causa fibrilação, flutter e taquicardia atriais. Pacientes com defeitos do septo ventricular ou tetralogia de Fallot reparados são propensos a terem uma taquicardia ventricular (TV) reentrante em volta do patch do defeito do septo ventricular ou no local do reparo da valva pulmonar no infundíbulo do ventrículo direito no caso de tetralogia de Fallot reparada
História familiar de arritmia, síncope ou morte súbita por causas cardíacas: sugere uma cardiomiopatia ou uma canalopatia, como a síndrome do QT longo
História sugestiva de hipertireoidismo, como perda de peso, intolerância ao calor, frequência elevada dos movimentos do intestino
Uso de bebidas alcoólicas: um fator de risco significativo para fibrilação atrial[13][43]
Consumo excessivo de cafeína
História medicamentosa: estimulantes ou medicamentos que contenham estimulantes, como pílulas de dieta, ou outros medicamentos que prolongam o intervalo QT e causam TV polimórfica (torsades de pointes), como antibióticos do tipo macrolídeo e fluoroquinolona, e medicamentos antipsicóticos e antidepressivos.[44] Medicamentos contendo ésteres etílicos de ômega-3 aumentam o risco de fibrilação atrial em pacientes tratados para hipertrigliceridemia.[45][46][47]
Exame físico
Embora os médicos raramente tenham a oportunidade de examinar um paciente durante um episódio de palpitações, o exame físico é útil para definir as possíveis anormalidades cardiovasculares. Os principais pontos do exame físico incluem:
Exame de rotina: palidez, febre, sinais de hipertireoidismo, como pele quente e com suor, afinamento do cabelo e da pele, exoftalmias, lagoftalmia, mixedema pré-tibial
Frequência e ritmo cardíacos
Pressão arterial
Pulso venoso jugular: ondas "A" em canhão, observadas como uma protuberância no pescoço (às vezes chamada de sinal do sapo; ocorre quando o átrio se contrai junto com uma valva tricúspide ou mitral fechada) como na dissociação atrioventricular[58][59]
Exame cardíaco: um ponto difuso e deslocado lateralmente de impulso máximo indica uma cardiomiopatia dilatada. A ausculta pode revelar o clique mediano sistólico do prolapso da valva mitral.[33][34] Um sopro holossistólico forte ouvido na borda esternal esquerda que aumenta com a manobra de Valsalva indica uma cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. Pode haver sinais de insuficiência cardíaca congestiva como uma B3. Tanto a estenose como a regurgitação mitral causam o alargamento do átrio esquerdo, o que está associado à fibrilação atrial
eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações
A avaliação inicial de todos os pacientes com história de palpitações deve incluir um ECG de 12 derivações, o qual pode ter valor diagnóstico se for registrada uma arritmia correlacionada às palpitações. O ECG de 12 derivações também ajuda a restringir o diagnóstico diferencial em pacientes com ritmo sinusal normal.[1]
Os principais pontos a serem observados no ECG incluem:
Bradicardia: qualquer bradicardia pode ser acompanhada de contrações ventriculares prematuras e palpitações. Em especial, o bloqueio atrioventricular total pode estar associado a contrações ventriculares prematuras, intervalos QT prolongados e torsades de pointes
Intervalo PR curto e ondas delta: características da síndrome de Wolff-Parkinson-White[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome de Wolff-Parkinson-WhiteDo acervo do Dr C. Pickett [Citation ends].
Intervalo QT prolongado e morfologia anormal da onda T: sugerem síndrome do QT longo[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome do QT longoDo acervo do Dr C. Pickett [Citation ends].
Ondas Q septais profundas em I, aVL e V4 a V6: sugerem uma hipertrofia ventricular esquerda (HVE) acentuada em decorrência de uma cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cardiomiopatia hipertróficaDo acervo do Dr C. Pickett [Citation ends].
Força de onda P terminal em V1 mais negativa que 0.04 mV e incisada na derivação II: indica uma hipertrofia ventricular esquerda com anormalidade no átrio esquerdo, que pode predispor a fibrilação atrial[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hipertrofia ventricular esquerda e anormalidade atrial esquerdaDo acervo do Dr C. Pickett [Citation ends].
Ondas Q: características de um infarto do miocárdio prévio e justificam uma investigação de taquicardia ventricular (TV) sustentada ou não sustentada, bem como fibrilação ou flutter atriais[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ondas Q inferiores devidas a um IAM prévioDo acervo do Dr C. Pickett [Citation ends].
Morfologia dos batimentos ventriculares ectópicos: pode ajudar a distinguir entre dois tipos de taquicardia ventricular (TV) idiopática. As contrações ventriculares prematuras que apresentam uma morfologia de bloqueio do eixo inferior do ramo esquerdo podem ser observadas na TV da via de saída do ventrículo direito, ao passo que a taquicardia ventricular (TV) idiopática do ventrículo esquerdo apresentará contrações ventriculares prematuras com morfologia de bloqueio do ramo direito
Onda épsilon ou prolongamento localizado do QRS >110 ms de V1 a V3: sugere uma cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, bem como achados sugerindo uma dilatação do ventrículo direito como inversão da onda T precordial[31]
Padrões da síndrome de Brugada: o tipo 1 apresenta valor diagnóstico com elevações do ST de >2.0 mm em duas derivações precordiais direitas de V1 a V3, com uma convexidade para cima que produz uma onda T invertida, conhecida como padrão arqueado.[2] Os padrões do tipo 2 e 3 são sugestivos, mas não apresentam valor diagnóstico.[2] Eles são caracterizados por um padrão em sela no qual a elevação do ST desce para a linha basal e depois sobe novamente para uma onda T positiva ou bifásica. O segmento ST é elevado >1 mm no tipo 2 e <1 mm no tipo 3[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG da síndrome de BrugadaDo acervo do Dr C. Pickett [Citation ends].
Pseudo-ondas S na taquicardia por reentrada no nó atrioventricular[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia por reentrada no nó atrioventricular com pseudo-ondas SDo acervo do Dr C. Pickett [Citation ends].
Testes diagnósticos adicionais
Devem-se realizar testes diagnósticos adicionais para quatro grupos de pessoas:[1][60][61][62]
Quando a avaliação diagnóstica inicial (história, exame físico e eletrocardiograma [ECG]) sugerir uma causa arrítmica, principalmente se as palpitações estiverem associadas à síncope.
Aqueles que apresentam alto risco de uma arritmia sem um diagnóstico claro após a avaliação inicial. Isso abrange pessoas com uma doença cardíaca estrutural ou anormalidades do miocárdio incluindo a formação de cicatriz por infarto do miocárdio, cardiomiopatia dilatada idiopática, lesões valvares estenóticas ou regurgitantes clinicamente significativas ou cardiomiopatia hipertrófica; essas condições podem causar arritmias graves, especialmente taquicardia ventricular (TV). Outros pacientes com alto risco incluem aqueles com história familiar de arritmia, síncope ou morte súbita por causas cardíacas (por exemplo, cardiomiopatia ou síndrome do QT longo).
Pacientes com fatores associados a alto risco de complicações trombóticas da fibrilação atrial nos quais se estabeleceu um diagnóstico de fibrilação atrial precisarão de terapia antitrombótica.
Pacientes com baixo risco que estão ansiosos para ter uma explicação específica para seus sintomas.
Os métodos de testes adicionais incluem o monitoramento ambulatorial, monitores de eventos implantáveis, exames laboratoriais, estudos por imagem e eletrofisiológicos.
monitoramento ambulatorial
O monitoramento ambulatório é o método definitivo para diagnosticar arritmias cardíacas como a etiologia das palpitações de um paciente, já que demonstra o ritmo cardíaco do paciente durante os sintomas. Pacientes com baixo risco devem ter um monitoramento ambulatório somente se a história sugerir uma arritmia sustentada que seja significativamente incômoda para eles. Mesmo que o paciente tenha um risco baixo e a história seja sugestiva de contrações atriais ou ventriculares prematuras, às vezes é necessário registrar isso para tranquilizá-lo de que suas palpitações têm uma causa benigna. É uma medida altamente terapêutica para pacientes excessivamente preocupados com o seu risco de uma arritmia perigosa.[1] Há vários tipos de sistemas de monitoramento disponíveis:[63]
Monitoramento com Holter: sistemas de monitoramento de 24 horas que registram e salvam os dados continuamente. São usados por 1 ou 2 dias enquanto o paciente mantém um registro diário da hora e das características dos sintomas. Só são eficazes para pacientes que apresentam episódios diários.
Monitores de eventos ou loop event recorder contínuos: registram os dados continuamente, mas salvam apenas quando ativados manualmente pelo paciente durante um episódio de palpitações. Alguns modelos também registram automaticamente qualquer episódio de arritmia, seja sintomático ou não. Embora os monitores Holter ainda sejam populares na prática clínica, loop event recorder contínuos em geral apresentam maior custo-benefício e são mais eficazes para a avaliação de palpitações intermitentes.[64][65] Eles podem ser usados por períodos mais longos que os monitores Holter e têm maior probabilidade de registrar dados durante as palpitações, pois a maioria dos pacientes com palpitações não é sintomática todos os dias. Um período de monitoramento de 2 semanas é suficiente para fazer um diagnóstico em muitos pacientes.[66]
Telemetria ambulatorial contínua móvel: oferece um monitoramento com ECG contínuo e reconhece arritmias de acordo com os algoritmos prescritos. A telemetria contínua oferece uma sensibilidade maior por: 1) reconhecer arritmias que são assintomáticas, e 2) capturar arritmias em pacientes que não são capazes de ativar manualmente um monitor de loop.[67]
Dispositivos digitais: têm um papel cada vez maior no diagnóstico de palpitações.[68] Muitos relógios inteligentes podem monitorar as frequências cardíacas; a aceleração abrupta do pulso em conjunto com sintomas de palpitações sugere arritmia. Também há dispositivos comercialmente disponíveis que podem registrar um ECG de canal único e de seis canais para avaliar a correlação com os sintomas.[69]
Monitores de eventos implantáveis
Os monitores de eventos implantáveis são usados para pacientes com palpitações infrequentes, algumas vezes por ano, mas cujas palpitações estejam associadas a sintomas preocupantes como a síncope. Em tais pacientes, pode ser necessário estabelecer um diagnóstico decisivo de um desses raros eventos. Esses pequenos monitores são colocados no tecido subcutâneo pré-peitoral esquerdo e automaticamente armazenarão os ECGs de eventos específicos como taquicardia ou bradicardia extrema, ou assistolia. Todo episódio que o paciente identificar como um episódio de palpitação também será armazenado. Esses ECGs armazenados são então recuperados da memória do dispositivo quando analisados pelo uso de telemetria.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais também podem ser úteis para excluir causas subjacentes específicas:
Hormônio estimulante da tireoide: para a avaliação de taquicardia sinusal ou fibrilação atrial
Hemograma completo: a anemia poderia ser uma explicação para a taquicardia sinusal
Perfil de eletrólitos: as anormalidades eletrolíticas (particularmente hipocalemia e hipomagnesemia) em geral incitam e/ou contribuem para a taquicardia ventricular (TV)
Exames de imagem
Os estudos por imagem que podem ser considerados são:
Ecocardiograma transtorácico: indicado quando há evidência de cardiopatia isquêmica ou suspeita de doença cardíaca estrutural, mas raramente é adequado sem outros sinais ou sintomas de cardiopatia.[70]
É de suma importância para a estratificação do risco dos pacientes quanto a uma etiologia maligna para as palpitações.
RNM cardíaca: modalidade para avaliar a estrutura e função cardíacas, muitas vezes com uma fidelidade maior que a ecocardiografia. Tem a vantagem de ser capaz de caracterizar especificamente o tecido cardíaco, o que é especialmente útil para diagnosticar doenças como cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito ou sarcoidose cardíaca. A cicatrização cardíaca, quando detectada pela RNM, está associada a um aumento do risco de arritmias. A avaliação com RNM deve ser reservada para situações nas quais esse diagnóstico é sugerido, mas não confirmado, por ecocardiografia.
estudos eletrofisiológicos
Os estudos eletrofisiológicos, com ou sem monitoramento ambulatorial precedente, devem ser realizados em duas situações:
Se as palpitações forem sustentadas ou mal toleradas e se houver evidência de cardiopatia, especialmente com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo <40%. Pode-se realizar um estudo eletrofisiológico para verificar se as arritmias ventriculares são induzíveis e, nesse caso, o paciente seria candidato a um cardioversor-desfibrilador implantável.
Se for identificada uma arritmia que é tratável com ablação, como flutter atrial, taquicardia de reentrada no nó atrioventricular ou taquicardia de reentrada atrioventricular. Deve-se realizar um estudo eletrofisiológico como parte do diagnóstico de um procedimento de ablação terapêutica.
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