Abordagem
A história é a parte mais importante da avaliação de fadiga, ao passo que o exame físico e exames laboratoriais fornecem dados de apoio.[90][91][92]
Há poucas evidências sobre o rendimento da avaliação clínica, e as recomendações que se seguem baseiam-se em alguns estudos observacionais e opiniões de especialistas.[90][91][92][93][94][95]
Uma abordagem em 7 etapas para o diagnóstico da fadiga
Caracterizar a fadiga
Avaliar a presença de queixas sugestivas de doença orgânica associada à fadiga
Avaliar os medicamentos usados e/ou o uso inadequado de substâncias
Realizar o rastreamento psiquiátrico
Fazer perguntas sobre a quantidade e/ou qualidade do sono
Realizar um exame físico
Proceder às investigações
História
Os principais componentes de uma história detalhada incluem:
Características da fadiga baseadas em:
Duração (recente, prolongada ou crônica)
Início súbito ou progressivo (por exemplo, a síndrome da fadiga crônica [encefalomielite miálgica] é geralmente de início súbito, com existência de níveis normais de aptidão física, atividade e energia antes do início)
Período de recuperação (por exemplo, a evolução da síndrome da fadiga crônica está associada a períodos intermitentes de recuperação com duração de horas ou dias)
Impacto do repouso (fadiga fisiológica vs. fadiga não fisiológica)
Impacto da atividade física ou atividade mental (por exemplo, a síndrome da fadiga crônica é tipicamente agravada por atividades físicas ou mentais relativamente menores)
Nível da atividade física (sedentarismo é uma das causas da fadiga, e os pacientes podem se beneficiar da terapia de exercícios) e concomitante presença de fraqueza (por exemplo, a força muscular reduzida em repouso pode indicar um distúrbio neuromuscular)
Sazonalidade e qualquer surto de gripe (influenza; que ocorrem mais comumente no inverno).
As características históricas e fatores de risco para doenças específicas:
Idade: pessoas com 60 anos ou mais geralmente apresentam uma causa subjacente à fadiga crônica, ao passo que, em pessoas com faixa etária entre 30 e 39 anos, a causa mais provável é a fadiga prolongada sem causas óbvias[6][96]
Residência ou viagem a regiões endêmicas para determinadas infecções (por exemplo, tuberculose) ou em que houver relato de transmissão comunitária (por exemplo, gripe [influenza])
Exposição às infecções por meio do trabalho com vacas ou através da ingestão de produtos lácteos não pasteurizados (brucelose), ou por ingestão de carne crua ou contato com gatos (toxoplasmose)
História de imunossupressão ou uso de medicamentos imunossupressores (infecção por citomegalovírus)
Exposição ocupacional, recreacional e residencial a bosques infestados de carrapatos ou campos próximos a bosques (doença de Lyme)
História de uso de drogas intravenosas e relações sexuais desprotegidas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV]/hepatite B ou C)
A privação de sono e uma vida sedentária são importantes causas de fadiga, mas são muitas vezes negligenciadas
Fatores de risco cardiovasculares (síndrome coronariana aguda)
Esteatorreia, perda de peso (doença celíaca)
Faringite (infecção pelo vírus Epstein-Barr [EBV])
Febre com tosse, faringite, coriza (infecção por influenza)
Menometrorragia (anemia)[97]
Poliúria, polidipsia (diabetes mellitus, hipopituitarismo)
Dispneia (insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica)
Defeito do campo visual (esclerose múltipla)
Intolerância ao frio, sobrepeso (hipotireoidismo)
Intolerância ao calor, perda de peso apesar de aumento do apetite (hipertireoidismo)
Artralgia ou erupção cutânea (doença autoimune)
Perda de peso, sangue nas fezes (neoplasia, anemia)
Infecção viral recente (doença pós-viral)
Sintomas neurológicos como parestesias, visão turva, distúrbios psiquiátricos, perda cognitiva, tremor, ataxia (intoxicação por metais pesados)
História de acidente vascular cerebral (doença cerebrovascular).
Deve ser realizada a avaliação de medicamentos, tanto prescritos quanto de venda livre, e o uso de drogas recreativas deve ser cuidadosamente investigado. Os medicamentos frequentemente associados à fadiga incluem:
Antiarrítmicos
Antidepressivos
Antieméticos
Antiepilépticos
Anti-histamínicos
Anti-hipertensivos
Corticosteroides
Diuréticos
Neurolépticos.
Uma história ocupacional deve ser colhida caso haja suspeita de intoxicação por metais pesados. Entre os fatores de risco para intoxicação por chumbo estão produção de baterias, produção artesanal de vidro e uso de tintas domésticas muito velhas ou medicamentos ayurvédicos. Entre os fatores de risco para intoxicação por mercúrio estão a ingestão de peixe e o uso de obturações de amálgama.[53] Em um estudo, a fadiga foi um dos sintomas mais comuns em pacientes com níveis elevados de cobalto e cromo após artroplastia de quadril metal-metal.[54]
Rastreamento de transtornos psiquiátricos (depressão, transtornos de ansiedade, transtornos de somatização e uso indevido de substâncias):
Como um quarto a um terço dos pacientes que apresentam fadiga no contexto de atenção primária estão deprimidos, o diagnóstico precoce da depressão é importante na prática clínica.[93][98]
O questionário sobre a saúde do(a) paciente 2 (PHQ-2) permite investigar a frequência de humor depressivo e anedonia (se essas pessoas são capazes de sentir qualquer alegria ou prazer) ao longo das últimas 2 semanas, marcando cada item de 0 ("de modo algum") a 3 ("quase todos os dias").[99] [ Triagem de depressão (qualquer) por PHQ-2 de dois itens Opens in new window ] [ Triagem de depressão (maior) por PHQ-2 de dois itens Opens in new window ]
O PHQ-9 é uma adaptação do PRIME-MD (Avaliação de Transtornos Mentais na Atenção Primária) como um instrumento de rastreamento breve que auxilia no reconhecimento da depressão no contexto das atenções primárias de saúde. A PRIME MD requer 8 minutos para ser concluída, ao passo que o PHQ-9 leva menos de 3 minutos.[100][101][102]
O questionário CAGE (Cut Down, Annoyed, Guilty and Eye Opener) é uma simples ferramenta de rastreamento para avaliar a dependência alcoólica: Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria reduzir o consumo de bebida alcoólica? (cut down) As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de consumir bebida alcoólica? (annoyed) O(a) senhor(a) se sente chateado(a) consigo mesmo(a) pela maneira como costuma consumir bebidas alcoólicas? (guilty) Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca? (eye-opener)[103]
Composto por 10 itens, o Alcohol Use Disorders Identification Test/teste de identificação de transtornos devido ao uso de álcool (AUDIT) é especialmente útil na identificação de problemas menos graves relacionados ao uso de bebidas alcoólicas.[104] [ Questionário AUDIT para rastreamento do consumo de álcool Opens in new window ]
Perguntas sobre a quantidade e/ou qualidade do sono para investigar se a fadiga é consequência ou causa das perturbações do sono:
Um breve questionário sobre insônia autorrelatado foi avaliado: este curto questionário de insônia (conhecido como questionário de perturbação do sono ou QDS) tem uma sensibilidade de 95%, uma especificidade de 87% e uma razão de probabilidade positiva de 7 para o rastreamento da insônia. Os problemas do sono como sonolência excessiva, apneia do sono e parassonias também são investigados nesse questionário.[105] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sugere que o questionário STOP-Bang pode ser considerado.[26]
Para o rastreamento da apneia obstrutiva do sono, o uso da Escala de Sonolência de Epworth é aconselhável.[26][106][107] [ Escala de Sonolência de Epworth (ESE) Opens in new window ]
Mensuração da fadiga
A fadiga é muito subjetiva e difícil de mensurar. Por não haver nenhum padrão de referência para avaliar a fadiga, os médicos geralmente preferem usar uma única pergunta utilizando uma escala visual analógica que classifica a fadiga do paciente em uma escala de 0 a 10: '0' representa ausência de fadiga e '10' a pior fadiga possível. Instrumentos mais sofisticados foram desenvolvidos, principalmente para fins de investigação. Uma revisão sistemática concluiu que apenas 4 medidas demonstram a capacidade de detectar mudanças ao longo do tempo:[108]
Inventário breve de fadiga (Brief Fatigue Inventory ou BFI)[109]
Escala de gravidade da fadiga (Fatigue severity scale ou FSS)[110]
Inventário de sintomas de fadiga (Fatigue symptom inventory ou FSI)[111]
Escala de avaliação multidimensional da fadiga (Multidimensional Assessment of Fatigue Scale ou MAF).[112]
Exame físico
A realização de um exame físico é importante não só para descartar causas específicas de fadiga, como câncer ou hipotireoidismo, mas também para garantir que o paciente sinta que a sua queixa está sendo levada a sério e vista como um problema de saúde que vale a pena investigar.[4][22][92]
Depois de avaliar o aspecto geral do paciente para possíveis sinais de um transtorno psiquiátrico (por exemplo, redução do nível de alerta, agitação ou retardamento psicomotor, aparência descuidada), a avaliação para linfadenopatias, um possível sinal de infecção crônica ou malignidade, deve ser realizada. Deve então ser realizada a pesquisa de palidez, taquicardia e sopro sistólico de ejeção; a presença destes sinais sugere anemia. A deficiência de ferro ocasiona a síntese de colágeno diminuída e, portanto, os coroides podem ser observados através de uma esclera fina, o que resulta em uma coloração azulada da esclera.[113] Um estudo observou que a presença de esclera azul teve um valor preditivo positivo de 87% para a deficiência de ferro, e de 70% para a palidez das mucosas.[113]
Eventualmente, sinais mais específicos, sugerindo uma determinada doença, devem ser procurados. Estes são geralmente guiados pela história. Um exame cardiopulmonar deve se focar na exclusão da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e da doença pulmonar crônica, duas importantes causas de fadiga. Finalmente, um exame neurológico preliminar se justifica, incluindo a avaliação da massa muscular, tônus e força; anormalidades sugerem uma causa de desordem neurológica subjacente à fadiga do paciente.
Sinais clínicos específicos de doenças orgânicas associadas à fadiga incluem:
Palidez, taquicardia, sopro sistólico de ejeção: anemia
Esclera azul: deficiência de ferro
Icterícia, eritema palmar, contratura de Dupuytren: doença hepática crônica
Bócio ou nódulo tireoidiano, pele seca, reflexos tendinosos profundos lentificados, edema periorbitário, alterações oftalmológicas: hipotireoidismo
Perda de peso, hiper-reflexia, taquicardia, fibrilação atrial, tremor fino, bócio: hipertireoidismo
Hipotensão, pigmentação em dobras da pele, cicatrizes e mucosa bucal: doença de Addison
Aumento da adiposidade central, pele seca, massa e força muscular reduzida, alteração do campo visual, colapso circulatório (se apresentação aguda): hipopituitarismo[114]
Preensão labial, expiração prolongada, sibilância, cianose: DPOC
Estase pulmonar, pressão venosa jugular elevada, edema maleolar: insuficiência cardíaca
Linfadenopatia e/ou hepatoesplenomegalia: malignidade, doença hepática crônica, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus, brucelose
Murmúrios vesiculares reduzidos e presença de estertores (pneumonia bacteriana secundária): infecção por influenza
Prurido, escoriações, xantelasma: cirrose biliar primária
Erupção cutânea vermelha na face em forma de asas de borboleta, deformidade da articulação: lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Avaliação de pontos sensíveis à palpação: fibromialgia[115]
Tremor, rigidez, bradicinesia: doença de Parkinson
Perda de sensibilidade tátil e à vibração: diabetes mellitus
Reflexo de Babinski, nistagmo atáxico: esclerose múltipla
Eritema migratório, artralgia: doença de Lyme.[116]
Investigações
Deve-se reconhecer que, na ausência de história ou exame físico positivos, exames laboratoriais raramente são úteis.[92] Embora as anormalidades laboratoriais menores sejam comuns, elas não costumam contribuir para o processo de diagnóstico.[92] No entanto, apesar dos resultados laboratoriais raramente desempenharem um papel crucial, eles devem ser utilizados para descartar doenças orgânicas subjacentes.
Exames iniciais a serem solicitados
Incluem hemograma completo com diferencial, velocidade de hemossedimentação (VHS; nos pacientes ≥65 anos, a VHS ajuda a rastrear doenças sistêmicas e neoplasias), perfil metabólico básico (ureia, eletrólitos e creatinina), bem como TFHs, glicose sanguínea em jejum, dosagens séricas de creatina quinase, cálcio, fosfato e níveis de hormônio estimulante da tireoide (TSH). Os níveis séricos para metais pesados (por exemplo, chumbo, mercúrio, cobalto, cromo) devem ser investigados caso haja suspeita de intoxicação.
Um eletrocardiograma (ECG), enzimas cardíacas, biomarcadores de peptídeo natriurético e radiografia torácica são indicados se houver suspeita de uma doença cardíaca ou pulmonar subjacente.[117] Uma polissonografia noturna ou oximetria de pulso durante a noite são úteis na caracterização de distúrbios do sono específicos.
Exames adicionais para causas subjacentes específicas
Altamente variáveis e dependem da avaliação clínica.
Um nível de ferritina deve ser medido para rastrear a deficiência de ferro (particularmente em mulheres menstruadas) e uma urinálise realizada para detectar a presença de proteínas, sangue e glicose.
O teste de transferrina deficiente em carboidratos (TDC) é uma ferramenta útil para identificar o possível consumo crônico excessivo de álcool, e tem um melhor desempenho que as enzimas hepáticas.[118] Exames toxicológicos de urina e de sangue são indicados se houver suspeita de história de dependência de drogas. Em pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca, um nível elevado de peptídeo natriurético do tipo B (PNB) e anormalidades da ecocardiografia darão suporte a este diagnóstico.
A doença de Addison pode ser detectada através do nível de cortisol sérico; no entanto, se este for normal e a doença for clinicamente suspeitada, deve ser realizado um teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH).[119]
A avaliação do sistema endócrino de um paciente com suspeita de hipopituitarismo geralmente envolve a dosagem de hormônios basais adeno-hipófise e seus respectivos níveis de hormônio da glândula-alvo (cortisol, TSH, T4 livre, T3 livre, hormônio folículo-estimulante [FSH], hormônio luteinizante [LH], estrogênio, testosterona, prolactina e hormônio do crescimento [GH]). A dosagem sérica de eletrólitos deve ser realizada como parte da avaliação inicial. A hiponatremia está presente em deficiências de ACTH e TSH.[120] A hipernatremia sugere diabetes insípido. Um teste de cosintropina (ACTH sintético) pode ser necessário para avaliar o eixo adrenal. Um teste de tolerância à insulina (TTI), pode ser necessário em alguns pacientes com risco de pan-hipopituitarismo, para avaliar o eixo ACTH-adrenal e reservas secretoras de GH de forma abrangente. O teste de cosintropina é mais seguro e mais comum que o TTI. Pacientes com sintomas clínicos ou evidências bioquímicas de diabetes insípido devem fazer um teste de densidade urinária e osmolalidade, e considerar possíveis testes de privação de água ou desmopressina realizados sob orientação especializada.
Testes para HIV e sorologia de hepatite devem ser considerados com base em uma história de comportamento de risco, ou se houver suspeita de linfoma (por exemplo, sintomas constitucionais ou sintomas B [febre, sudorese noturna e/ou perda de peso]). Sugere-se o teste Monospot se houver suspeita de EBV (por exemplo, história de febre, faringite, erupção cutânea, torpor, mialgia, perda de apetite), e deve-se realizar o teste de anticorpos contra EBV se houver uma forte suspeita clínica e o resultado do teste Monospot for negativo. Todos os pacientes que residem ou que tenham viajado recentemente para áreas endêmicas devem ser testados para TB. Os testes incluem microscopia e cultura de escarro, radiografia torácica e testes de amplificação de ácidos nucleicos. Os testes específicos para a doença de Lyme envolvem estudos imunológicos, como ensaios de imunofluorescência e ELISA. O Western blot é usado para confirmar o diagnóstico se o ensaio de imunofluorescência ou o ELISA forem positivos ou ambíguos. Devem ser realizadas hemocultura e cultura de células de medula óssea nos pacientes que tiverem risco para brucelose (por exemplo, aqueles com história de contato animal ou de ingestão de produtos lácteos não pasteurizados). As sorologias para toxoplasmose e citomegalovírus são indicadas quando esses diagnósticos forem suspeitados (por exemplo, história de ingestão de carne crua e de contato com gatos [toxoplasmose] ou história de imunossupressão ou uso de medicamentos imunossupressores [infecção por citomegalovírus]).
Pacientes com sintomas gastrointestinais sugestivos de doença celíaca (por exemplo, diarreia, esteatorreia, dor abdominal, perda de peso) requerem anticorpos antitransglutaminase tecidual e antiendomísio e confirmação do diagnóstico por biópsia do intestino delgado. Testar a presença de anticorpos antimitocondriais, através de ELISA ou imunofluorescência, pode ajudar a estabelecer um diagnóstico de cirrose biliar primária.
A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância nuclear magnética (RNM) da cabeça são indicadas para pacientes com achados neurológicos sugestivos de acidente vascular cerebral (AVC) ou esclerose múltipla. A varredura com radioiodo pode ser indicada para pacientes com suspeita de hipertireoidismo (por exemplo, diminuição do peso, labilidade emocional, oligomenorreia, intolerância ao calor, bócio).
Testes de fator antinuclear (FAN), ácido desoxirribonucleico (DNA) de fita dupla (dsDNA) e antígeno de Smith (anti-Smith) podem ser indicados se os sinais e sintomas sugerem lúpus eritematoso sistêmico (LES). Ao considerar um diagnóstico de deficiência de vitamina D, um nível sérico de 25-hidroxi vitamina D deve ser solicitado.
Investigações para uma possível malignidade subjacente dependerão da avaliação clínica, e podem incluir imagens do tórax, imagens do abdome e pelve, espécimes enviadas para citologia ou biópsia. Anormalidades no hemograma completo ou no esfregaço periférico podem indicar a necessidade de aspiração da medula óssea para descartar neoplasias hematológicas. Marcadores tumorais, como lactato desidrogenase (LDH), podem ser indicadores importantes da atividade da doença em linfomas.
Os exames laboratoriais não são necessários para estabelecer um diagnóstico de COVID longa. O status por COVID-19 pode ser determinado por: reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) positiva para SARS-CoV-2, a qual pode determinar infecção ou reinfecção presentes; teste sorológico, o qual pode ajudar a avaliar infecções prévias.[121] A qualidade de vida, a capacidade funcional, a capacidade de exercício, exames para determinar patologias cardiovasculares ou respiratórias (incluindo laboratoriais) e avaliações neurocomportamentais, psiquiátricas e do sono podem ter seu lugar na investigação dos pacientes com suspeita de COVID longa.[121][122]
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