Abordagem
Em geral, o paciente se queixa de dor ao defecar. Essa dor pode continuar por algum tempo após a defecação como um desconforto em queimação no lugar da dor aguda inicial. Muitas vezes, há história de sangramento ao defecar; em geral, observa-se sangue no papel higiênico.[2][3][4]
Exame físico
Geralmente, é difícil examinar os pacientes, pois eles ficam apreensivos após a dor prévia ao defecar. É importante tranquilizar o paciente informando que o exame físico não irá feri-lo. Ao se afastar gentilmente as nádegas do paciente, um espasmo acentuado do ânus será observado com bastante frequência. Poderá haver um acrocórdon ou um plicoma sentinela na margem anal se os sintomas estiverem presentes há algum tempo. Ao se afastar um pouco mais as nádegas, a extremidade inferior da fissura pode ser observada como uma divisão linear da pele ou uma úlcera em forma de gota.[11]
Se a fissura for aguda, ela geralmente se assemelha a um corte fino e superficial. Fissuras mais crônicas tendem a ser levemente mais largas, ter margens endurecidas e podem ter fibras transversais do esfíncter anal interno visíveis em sua base. As fissuras são mais observadas na linha média posterior (99% em homens e 90% em mulheres) e o restante na linha média anterior.[15] Raramente, uma fissura lateral pode ser observada, o que pode indicar diagnósticos alternativos de ulceração anal, como doença de Crohn, tuberculose, sarcoidose, sífilis, HIV, câncer anal e ulceração secundária ao tratamento com nicorandil.[4]
Não se deve realizar o exame de toque retal, pois ele causará dor intensa na maioria dos pacientes.[4] Se houver dúvidas em relação ao diagnóstico ou em relação à etiologia, será necessário realizar um exame sob anestesia para descartar outros diagnósticos, dentre os quais casos raros de câncer de reto baixo ou câncer anal. Um exame sob anestesia é particularmente útil em pacientes idosos, nos quais a fissura anal é menos comum e, portanto, a exclusão de um diagnóstico alternativo pode ser apropriada antes de se adotar uma terapia com nitrato por 6 a 8 semanas.[2][3][16]
Se o tratamento com agentes tópicos não for eficaz, pode ser necessário realizar uma anamnese mais cuidadosa a fim de confirmar o diagnóstico de fissura anal idiopática primária. É necessário perguntar especificamente sobre trauma anorretal prévio, inclusive cirurgia, história obstétrica e história de diarreia crônica. Se houver dúvidas sobre o diagnóstico ou se um exame físico adequado for muito doloroso para o paciente, um exame sob anestesia será útil.
Exames adicionais
A manometria anal deve ser considerada em mulheres que tiveram lesões obstétricas (laceração de terceiro grau), pois a baixa pressão em repouso pode contraindicar a necessidade de esfincterotomia. O exame de ultrassonografia é um exame adjunto à manometria útil nessa população, pois pode identificar uma causa anatômica para a baixa pressão do esfíncter anal.
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