Etiologia
A passagem de fezes volumosas e endurecidas pode precipitar uma fissura anal. No entanto, somente uma minoria de pacientes está constipada no início dos sintomas. A fissura pode começar durante um episódio de evacuação diarreica ou, muitas vezes, ocorre espontaneamente sem nenhum fator precipitante óbvio. A analgesia opiácea está associada a constipação e a uma maior incidência de fissura anal subsequente.
A teoria clássica ensina que as fezes endurecidas dilaceram a pele anal em decorrência da pectina (na linha dentada), mas teorias etiológicas alternativas incluem isquemia na linha média anterior e posterior da pele anal e uma deficiência na via intrínseca da óxido nítrico sintase.[6][7]
Fisiopatologia
A fissura anal pode ser uma úlcera isquêmica.[6][8] Estudos cadavéricos do suprimento de sangue para o canal anal mostram má circulação na linha média posterior do canal anal, onde ocorrem mais de 90% das fissuras.[9][10] Esse suprimento de sangue é ainda mais reduzido pelo espasmo do esfíncter anal interno. Quando há passagem de fezes endurecidas que dilaceram a pele anal, não há suprimento de sangue suficiente para cicatrizar a ruptura na pele. Por outro lado, a pele na linha média posterior rompe-se com traumas mínimos adicionais e não consegue cicatrizar.[11]
Todos os tratamentos visam a reduzir o espasmo do esfíncter anal interno, aumentando assim o fluxo de sangue local, propiciando o alívio dos sintomas e a cicatrização da fissura. Como o espasmo do esfíncter interno pode decorrer de uma carência local de óxido nítrico sintase, a aplicação de pomada de nitrato orgânico no ânus mostrou-se eficaz para reduzir a pressão anal em repouso e aliviar a dor durante a defecação, havendo cura em 50% a 67%.[12][13] Resultados semelhantes foram demonstrados para outros agentes que reduziram a pressão anal em repouso, como bloqueadores dos canais de cálcio e toxina botulínica.[13] A cirurgia é um meio eficaz de reduzir a pressão anal em repouso provocada por danos no esfíncter anal interno.
Classificação
Período de ocorrência
Aguda: ruptura na pele do canal anal distal.[2] A história natural sugere que muitas fissuras agudas curam-se espontaneamente após 1 ou 2 semanas, antes que o paciente procure atendimento médico. No entanto, uma porcentagem significativa não se cura e, com o tempo, a fissura persiste e torna-se crônica.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fissura anal agudaDo acervo do Dr Nivedh Paluvoi, MD; usado com permissão [Citation ends].
Crônica: fissura que persiste por mais de 6 semanas, geralmente evidenciando outras características morfológicas, como bordas endurecidas, acrocórdon e fibras do esfíncter anal interno visíveis em sua base.[2]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fissura anal crônicaDo acervo do Dr Nivedh Paluvoi, MD; usado com permissão [Citation ends].
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