Etiologia

As 3 causas mais comuns de perda olfatória devem receber atenção especial: infecção viral prévia, traumatismo cranioencefálico e rinossinusite crônica.[16]​ Cada uma dessas 3 causas é responsável por 10% a 20% dos casos.[7][8][9]​

Causas menos comuns incluem exposição a substâncias químicas tóxicas, radiação ou medicamentos (por exemplo, medicamentos quimioterápicos, spray nasal com gliconato de zinco); cirurgia craniofacial ou neurocirurgia prévia; doença neurodegenerativa; doença autoimune; e neoplasias intracranianas. Raramente, os pacientes apresentam perda olfatória aparentemente congênita ou relacionada à idade avançada. Infelizmente, em muitos casos, a etiologia precisa da perda olfatória permanece desconhecida.

Pós-infecção viral do trato respiratório superior

A maioria das pessoas apresenta uma perda temporária do olfato durante uma infecção respiratória viral aguda do trato superior. No entanto, em casos relativamente raros, a perda persiste após a resolução de todos os outros sintomas de resfriado e gripe. Isso parece ser uma perda sensorial, uma vez que estudos de biópsia demonstraram mudanças degenerativas nos receptores neuronais olfatórios ou no neuroepitélio na fenda olfatória.[10] Esses pacientes podem ser anósmicos ou hipósmicos, e muitos podem apresentar disosmia associada. Parece ocorrer mais comumente em uma faixa etária de idade avançada e afeta duas vezes mais mulheres que homens. Uma perda induzida por infecção viral não exibe flutuação, mas até 66% dos pacientes podem apresentar alguma recuperação espontânea em alguns anos.[19] Um estudo retrospectivo analisando um grande número de pacientes revelou que a incidência de recuperação estava inversamente relacionada à idade na apresentação inicial, com 38.7% dos pacientes demonstrando, de modo geral, melhora clinicamente significativa.[20]

A incidência de perda olfatória associada a variantes iniciais da COVID-19 (aproximadamente 60%) foi relatada como maior do que a atribuível a outras infecções virais.[21] No entanto, as variantes posteriores da COVID-19 (por exemplo, a ômicron) parecem causar menos disfunção olfatória do que as variantes anteriores.[22][23]​​​​ A anosmia total tem sido comumente relatada em pacientes com COVID-19, com recuperação significativa (se não total) em questão de semanas a meses.[21][24]​​​​ Os pacientes podem relatar início espontâneo de disosmia, que pode se apresentar vários meses após o início dos sintomas de COVID-19.[25] A evolução clínica pode ser explicado pela infecção, por COVID-19, de células de suporte (sustentaculares) do neuroepitélio olfativo, em vez de receptores neuronais olfativos.[26] Nesses pacientes, o prognóstico em longo prazo ainda está sendo avaliado.[27]

Traumatismo cranioencefálico

De modo geral, aproximadamente 5%-17% dos pacientes que sofrem traumatismo cranioencefálico apresentam perda olfatória associada, sendo que a incidência aumenta com a gravidade da lesão e a duração da amnésia pós-traumática.[28]​​[29][30]​​​​ O comprometimento olfatório pós-traumático ocorre com maior frequência após uma pancada frontal ou occipital e está relacionado às forças de golpe-contragolpe que causam cisalhamento dos filamentos olfatórios quando da sua passagem pela placa cribiforme. Esses pacientes tendem a ser anósmicos e, geralmente, estão na faixa etária de 20 a 50 anos, além de serem do sexo masculino (o que condiz com o grupo de risco elevado para trauma cranioencefálico). Em outros casos, pode ser decorrente de uma lesão concussiva resultante de pancada frontal ou occipital, e os pacientes podem apresentar alguma recuperação da função, normalmente no primeiro ano após a lesão. A incidência relatada de anosmia após uma lesão cerebral traumática varia muito com a gravidade da lesão (4% a 60%).​[31][32][33]​​

Sinusite ou doença nasal crônica

Patologias dos seios nasais e doença nasal crônica que causam uma perda olfatória geralmente por obstrução da cavidade nasal, impedindo assim o acesso de odorantes aos receptores olfatórios. Isso causa uma perda condutiva em vez de uma perda neurossensorial, embora algumas evidências sugiram que também possam existir alterações inflamatórias dentro do neuroepitélio olfatório.[34][35][36] Essa obstrução pode ser decorrente de pólipos nasais francos, mas também resultar de edema secundário devido a patologia localizada dentro dos seios etmoidais sem pólipos. Uma revisão da literatura constatou que a prevalência da disfunção olfatória em pacientes com rinossinusite crônica chega a 70%, dependendo do método de teste utilizado.[37] Entretanto, os pacientes podem não se queixar de obstrução nasal ou outros sintomas nasais, mas podem se apresentar simplesmente com perda olfatória.[8] Isso pode tornar o diagnóstico difícil, especialmente ao tentar distinguir de uma etiologia viral. A distinção é importante, pois a rinossinusite crônica pode ser tratada de maneira eficaz para restaurar o sentido do olfato.[12][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exame físico da cavidade nasal direita usando um endoscópio nasal rígido; pode-se observar um pólipo em protrusão do meato superior (seta), enquanto o meato médio está limpo; a = corneto médio, b = corneto superior, c = septoDo acervo de Dr. Allen M. Seiden [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@7c5b4c40

Exposição tóxica

A maioria dos casos ocorre no local de trabalho. Mas o aumento da exposição a poluentes do ar ambiente pode estar associado à disfunção olfatória.[38]​

A exposição a diversos agentes tóxicos industriais e ambientais foi associada à perda olfatória, embora muitos relatos na literatura sejam anedóticos.[39][40]​ Tais relatos frequentemente envolvem exposições excessivas e súbitas em vez de exposições de baixo grau ao longo de anos. Exposições tóxicas comuns incluem incêndio de fósforo, gás cloro, poeira de metais, solventes, fumaças ácidas, vapores de óleo e alguns produtos de limpeza domésticos. Embora sua incidência seja provavelmente subestimada, a exposição tóxica é responsável por aproximadamente 5% dos distúrbios olfatórios.[40]

Diversos medicamentos (por exemplo, anfetaminas, estrogênio, nafazolina, fenotiazinas, uso prolongado de descongestionantes nasais) podem afetar o sentido do olfato. Há relatos de perda olfatória após o uso de spray nasal de gluconato de zinco de venda livre (para o resfriado comum).[41]​ Acredita-se que a perda olfatória ocorra após a exposição do epitélio olfatório ao cátion de zinco.[42]

Agentes quimioterápicos podem causar perda do olfato e do paladar, e radioterapia aplicada no crânio ou pescoço provoca uma perda transitória de ambos os sentidos.[43][44][45]

Pós-cirurgia

A perda olfatória geralmente ocorre após procedimentos neurocirúrgicos na fossa craniana anterior por meio de uma abordagem de craniotomia anterior, bem como após certos procedimentos craniofaciais. Isso é esperado e, portanto, esses pacientes raramente marcam consultas para testes olfatórios adicionais.

A perda olfatória pode ocorrer após a cirurgia endoscópica dos seios paranasais, em razão de lesão direta da fenda olfatória ou de cicatrização que obstrui a fenda. No entanto, isso é muito incomum, provavelmente ocorrendo em menos de 2% dos casos.[46]​ A maioria dos casos de perda olfatória persistente após cirurgia do trato sinusal é decorrente de sinusite inflamatória crônica.

Doenças neurodegenerativas

Observou-se que a perda olfatória é um sintoma precoce de vários distúrbios neurodegenerativos, notavelmente a doença de Alzheimer e a doença de Parkinson, embora não seja claro se a perda reflete um deficit verdadeiro ou a demência.[47] Estudos constataram que o declínio olfatório mais rápido em idosos sem demência pode prever maior incidência de comprometimento cognitivo ou demência subsequente.[48]

Na doença de Alzheimer, emaranhados e placas neurofibrilares parecem afetar áreas do cérebro associadas ao olfato, incluindo os bulbos olfatórios. Pacientes com doença de Alzheimer e perda olfatória frequentemente podem não ter consciência de seu deficit olfatório e, portanto, não procuram atendimento médico.[49]

Em pacientes com doença de Parkinson, a identificação prejudicada de odores está associada à degeneração neurológica mais rápida, particularmente ao distúrbio da marcha.[50] Estudos em pessoas com doença de Parkinson sugerem que o comprometimento do olfato se deve, pelo menos em parte, a um declínio do sistema nervoso central.[51]

Doenças autoimunes

Granulomatose com poliangiite (antes conhecida como granulomatose de Wegener) e sarcoidose podem manifestar-se no nariz e, frequentemente, causar obstrução inflamatória da fenda olfatória, embora a sarcoidose também possa afetar estruturas neurais). A sinusite pode ser a primeira manifestação de granulomatose com poliangiite, com desenvolvimento subsequente de sintomas pulmonares e renais.[52]

A doença de Sjögren foi associada à perda olfatória, possivelmente relacionada à mucosa nasal muito ressecada ou à infiltração linfocítica e à destruição das glândulas exócrinas.[53]​ A maioria desses pacientes provavelmente apresenta outros sintomas além da disfunção olfatória.

Malignidades sinonasais

Tumores sinonasais, benignos ou malignos, podem causar perda olfatória obstrutiva, mas esses pacientes geralmente apresentam outros sintomas nasais, como obstrução nasal ou epistaxe.[7][8][54]

O estesioneuroblastoma, uma neoplasia maligna incomum que se acredita surgir do neuroepitélio olfatório, tende a causar anosmia. Normalmente, esses pacientes apresentam outros sintomas nasais.

Um tumor da fossa craniana anterior, como um meningioma do sulco olfatório, pode causar perda olfatória. No entanto, os pacientes geralmente apresentam cefaleia, deficits cognitivos ou perda da visão ou desenvolvem outros sinais neurológicos focais que fazem com que busquem atendimento médico.

Síndromes genéticas

A anosmia congênita é responsável por aproximadamente 3% dos casos.[8] Embora várias síndromes congênitas bem descritas, como a síndrome de Turner e a síndrome de Kallmann, tenham sido associadas à perda olfatória, na maioria dos pacientes a perda olfatória é um achado isolado. Os pacientes descrevem não se lembrar de terem sido capazes de sentir odores antes.[55] Uma ressonância nuclear magnética (RNM) pode demonstrar hipoplasia ou aplasia do bulbo ou trato olfatórios; ou, raramente, uma encefalocele do lobo frontal; ou ainda pode ser normal.[56]

Envelhecimento

A perda olfatória pode ocorrer com o avanço da idade, mas geralmente não é significativa até depois da sétima década. Mesmo assim, ela tende a ocorrer de maneira gradual, juntamente com a diminuição dos outros sentidos, de modo que os pacientes geralmente aceitam essa limitação e raramente procuram atendimento médico. No entanto, é importante não atribuir a perda olfatória à idade quando um paciente com idade avançada aparece para avaliação.

Os testes quimiossensoriais devem ser comparados com controles de idade correspondente.[57]​

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