Avaliação de nódulo pulmonar solitário

Os achados nos exames de imagem são suficientemente clássicos para serem considerados diagnósticos. Hamartomas não passam por transformações malignas. Não há necessidade de mais avaliações.

Fungos angioinvasivos (e.g., Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Fusarium e Zigomicetes) podem ser vistos como nódulos com sinal de halo ou opacidade em vidro fosco em torno de um nódulo.

Calcificações ocasionais podem ser observadas no baço ou no fígado. Infelizmente, há uma sobreposição no quadro clínico e radiológico de diferentes etiologias infecciosas.

Pode ser falsamente positiva em processos infecciosos ativos devido à tuberculose ou infecções fúngicas.

O papel específico das sorologias fúngicas nos nódulos pulmonares solitários não está claro. Esses testes são valiosos para detecção de exposição a histoplasmose, criptococose, aspergilose, coccidioidomicose e mucormicose.

Não ajuda a diferenciar a infecção tuberculosa latente (ITBL) da doença tuberculosa.

Identifica o tamanho, local, características da borda e padrão de calcificação. O crescimento pode ser avaliado quando houver filmes antigos para comparação.

Calcificações geralmente estão ausentes ou são excêntricas. O aumento do realce do nódulo (>15 unidades de Hounsfield) com o uso de contraste intravenoso indica aumento de vascularização, o que sugere possível malignidade.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando nódulo sólido apical no lobo superior direito com halo circundante com opacidade em vidro fosco, em paciente com artrite reumatoide soropositiva em uso de metotrexato. Outros nódulos semelhantes foram observados em ambos os pulmões e permanecem estáveis por >2 anos, condizentes com nódulos reumatoides inflamatórios benignosDo acervo de Dr. George Tsaknis, MD, PhD, FRCP (Londres), MRQA, MAcadMEd, PGCert; usado com permissão [Citation ends].

Pode ajudar a distinguir doença benigna de maligna, pois indica doença metabolicamente ativa com captação positiva de FDG.

Mais de 90% dos nódulos malignos apresentam captação positiva. Mais de 70% dos nódulos benignos não aparecem como um ponto de hipercaptação.

Esse teste é mais útil para nódulos de probabilidade intermediária e para fins de estadiamento. Testes falso-positivos podem ocorrer com granulomas infecciosos ou inflamatórios. Podem ocorrer falso-negativos com carcinoma broncoalveolar e tumores carcinoides.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cortes de tomografia computadorizada (TC) de dois casos com nódulos perifissurais benignos. Observe as margens lisas e a fissura adjacente normal e intactaDo acervo de Dr. George Tsaknis, MD, PhD, FRCP (Londres), MRQA, MAcadMEd, PGCert; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: PET-CT com 18-fluordesoxiglucose (18-FDG) mostrando baixa captação em lesão semissólida posterior no lobo superior direito. A ressecção cirúrgica confirmou adenocarcinoma com padrão primariamente lepídicoDo acervo de Dr. George Tsaknis, MD, PhD, FRCP (Londres), MRQA, MAcadMEd, PGCert; usado com permissão [Citation ends].

A broncoscopia flexível permite obter pequenas amostras citológicas ou patológicas.

O rendimento depende do tamanho e da localização do nódulo, e da presença ou ausência de sinal de brônquio (ou seja, um brônquio que leva diretamente a uma lesão pulmonar periférica, visível na TC).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando nódulo espiculado no lobo superior esquerdo posterior, com "sinal de brônquio" em mulher não fumante. Uma biópsia broncoscópica com fórceps e escovação assistida por localização de miniprobe EBUS radial confirmaram linfoma não HodgkinDo acervo de Dr. George Tsaknis, MD, PhD, FRCP (Londres), MRQA, MAcadMEd, PGCert; usado com permissão [Citation ends].

O risco de pneumotórax ou sangramento, bem como a experiência local, determinam a viabilidade desta técnica. A ATTA tem rendimento superior à broncoscopia flexível em grandes lesões periféricas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Corte de tomografia computadorizada (TC) capturando punção transtorácica por agulha grossa (core biopsy) visando um nódulo lobulado no lobo inferior esquerdo. A histopatologia confirmou câncer pulmonar de células escamosas bem diferenciadoDo acervo de Dr. George Tsaknis, MD, PhD, FRCP (Londres), MRQA, MAcadMEd, PGCert; usado com permissão [Citation ends].

Cânceres extrapulmonares que apresentam metástase nos pulmões incluem melanomas, sarcomas e adenocarcinomas de cólon, mamas, rins e testículos. Exames com o objetivo de identificar malignidades primárias previamente não reconhecidas podem incluir TCs abdominais e pélvicas acompanhadas de imagens do cérebro com TC ou ressonância nuclear magnética.[47]National Institute for Health and Care Excellence. Metastatic malignant disease of unknown primary origin in adults: diagnosis and management. Apr 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG104 [48]Krämer A, Bochtler T, Pauli C, et al. Cancer of unknown primary: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023 Mar;34(3):228-46. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(22)04769-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36563965?tool=bestpractice.com

Na doença metastática, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) ajuda a identificar o local primário e permite o estadiamento adequado sempre que houver confirmação de malignidade. Algumas lesões metastáticas apresentam probabilidade mais baixa de captação da 18-FDG, como o carcinoma de células renais.

A amostragem precisa de um nódulo depende da localização e do tamanho do nódulo, da presença de sinal de brônquio (ou seja, um brônquio que leva diretamente a uma lesão pulmonar periférica, visível na TC), bem como da experiência e da disponibilidade local de fluoroscopia. A sensibilidade é amplamente variável, mas, segundo relatos, é de 40% a 70% para nódulos de 20 mm a 30 mm. Lesões endobrônquicas ocorrem como metástase de uma ampla variedade de cânceres, inclusive carcinoma de células renais, câncer de tireoide, câncer esofágico, câncer de ovário, melanoma, câncer de mama, câncer colorretal e sarcomas. A broncoscopia tem um rendimento de 100% para lesões endobrônquicas.

A aspiração transtorácica com agulha é usada sob orientação de uma TC. O pneumotórax complica 20% a 30% dos procedimentos. A escolha entre broncoscopia e ATTA se baseia no tamanho e local da lesão, nos riscos e na experiência local.

Não é realizado rotineiramente e não deve ser a primeira investigação diagnóstica. O rendimento é superior em lesões endobrônquicas grandes ou em massas grandes. No entanto, na era atual de subtipagem e testes moleculares necessários para a terapia de bloqueio de checkpoint imunológico, a citologia do escarro não fornece células suficientes para completar todos os testes e subtipagens moleculares necessários para a terapia de bloqueio de checkpoint imunológico. Portanto, a amostra de tecido continua sendo o "padrão-ouro"

Raramente observado devido a seu tamanho pequeno.

História detalhada, exame físico e resultados laboratoriais permitem ao clínico distinguir entre a presença de sarcoidose, artrite reumatoide ou granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecido como granulomatose de Wegener).

Granulomas podem ser causados por micobactérias, infecção fúngica, alveolite alérgica extrínseca, pneumoconiose, medicamentos, corpos estranhos, sarcoidose, granulomatose com poliangiite e artrite reumatoide. Granulomas em tecido obtidos por broncoscopia ou ATTA devem ser identificados por um patologista e corados para agentes infecciosos antes que uma causa não infecciosa seja considerada.

Quando são encontrados nódulos pulmonares, geralmente outros nódulos subcutâneos estão presentes. Uma entidade conhecida como síndrome de Caplan pode ocorrer quando pacientes com artrite reumatoide são expostos a poeira inorgânica. Esses nódulos ficam confinados nos lobos superiores, ocorrem rapidamente em grupos e podem ser submetidos a cavitação.

Granulomas em tecido obtidos por broncoscopia ou ATTA devem ser identificados por um patologista e corados para agentes infecciosos antes que uma causa não infecciosa seja considerada.

Nódulos necrobióticos aparecem como uma zona central de necrose fibrinoide eosinofílica circundada por fibroblastos em paliçada; geralmente, eles ficam centrados nos vasos sanguíneos inflamados e necróticos.

Pacientes com nódulos pulmonares devido à artrite reumatoide frequentemente apresentam altos níveis de fator reumatoide, embora casos soronegativos tenham sido relatados.

História detalhada, exame físico e achados laboratoriais permitem ao médico distinguir entre a presença de sarcoidose, artrite reumatoide ou granulomatose com poliangiite.​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando nódulo cavitante posterior no lobo superior direito, com biópsia confirmando granulomatose com poliangiiteDo acervo de Dr. George Tsaknis, MD, PhD, FRCP (Londres), MRQA, MAcadMEd, PGCert; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando nódulo alongado periférico no lobo superior esquerdo, com captação de contraste e lado de alimentação e drenagem nítido, condizente com pequena malformação arteriovenosaDo acervo de Dr. George Tsaknis, MD, PhD, FRCP (Londres), MRQA, MAcadMEd, PGCert; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando nódulo grande no lobo superior direito, com captação de contraste e lado de alimentação e drenagem nítido, condizente com uma malformação arteriovenosaDo acervo de Dr. George Tsaknis, MD, PhD, FRCP (Londres), MRQA, MAcadMEd, PGCert; usado com permissão [Citation ends].

Granulomas podem ser causados por micobactérias, infecção fúngica, alveolite alérgica extrínseca, pneumoconiose, medicamentos, corpos estranhos, sarcoidose, granulomatose com poliangiite e artrite reumatoide. Granulomas em tecido obtidos por broncoscopia ou ATTA devem ser identificados por um patologista e corados para agentes infecciosos antes que uma causa não infecciosa seja considerada.

O resultado do teste para ANCA depende da gravidade e da extensão da doença. A granulomatose com poliangiite generalizada tem >90% de ANCA citoplasmática ou PR-3 positiva. A granulomatose com poliangiite limitada apresenta positividade de 60% para ANCA.

Geralmente aparecem como tumores endobrônquicos com bordas lisas, arredondados e altamente vascularizados. Aproximadamente 20% apresentam nódulos pulmonares solitários. Pode causar pneumonia pós-obstrutiva. Esse tipo de tumor geralmente é de crescimento lento em imagens seriais.

Biópsia endobronquial geralmente é necessária para diferenciá-lo do carcinoma de células pequenas. Escovações brônquicas, espécimes de escarro e fluido de lavado raramente fornecem tecido suficiente para um diagnóstico conclusivo.

Apesar do risco de sangramento, as biópsias endobronquiais são indicadas, e a hemorragia é facilmente controlada com solução salina fria ou adrenalina.

Identifica o tamanho, local, borda e características do nódulo. Tipicamente nódulos ou massas solitárias ou múltiplas, com broncogramas aéreos, dilatação das vias aéreas, sinal de angiograma positivo e sinal de halos circundantes.

Doença nodal é mais comum que doença extranodal, por isso, verifique especificamente se há alguma linfadenopatia regional.

Pode ajudar a distinguir doença benigna de maligna, pois indica doença metabolicamente ativa com captação positiva de FDG. Tipicamente positiva em linfoma.

O uso de broncoscopia flexível para diagnóstico de malignidade permite obter pequenas amostras citológicas e patológicas com rendimento variável, dependendo do tamanho e da localização do nódulo, e da presença ou ausência de sinal de brônquio (ou seja, um brônquio que leva diretamente a uma lesão pulmonar periférica, visível na TC). Lavados, escovações e aspirações por agulha transbrônquica podem aumentar o rendimento. Pode ser difícil obter tecido suficiente para estabelecer um diagnóstico de linfoma. Frequentemente, são necessárias investigações auxiliares, como imuno-histoquímica, citometria de fluxo e análise molecular em caso de suspeita de linfoma.

Pneumotórax complica 20% a 30% dos procedimentos de aspiração transtorácica com agulha. A escolha entre broncoscopia e ATTA se baseia no tamanho e local da lesão, na experiência local e nos riscos.

Pode ser difícil obter tecido suficiente para estabelecer um diagnóstico de linfoma. Frequentemente, são necessárias investigações auxiliares, como imuno-histoquímica, citometria de fluxo e análise molecular em caso de suspeita de linfoma.

Mais comum nos lobos inferiores. Várias lesões ocorrem em 30% dos casos. Geralmente são redondas ou ovais, com diâmetro variando de 1 a vários centímetros. Também conhecidas como fístulas arteriovenosas. Pacientes com múltiplas malformações arteriovenosas (MAVs) no pulmão geralmente apresentam comunicações arteriovenosas na pele, mucosa e outros órgãos. Pode-se considerar síndrome de Osler-Weber-Rendu.

Em casos de hemoptise significativa, a angiografia pulmonar é combinada à embolização da artéria brônquica.

Em casos de MAVs sistêmicas graves, a hipoxemia crônica pode provocar policitemia. No entanto, mais comumente, a epistaxe pode resultar em anemia.

Na amiloidose generalizada, o pulmão geralmente é poupado. Quando ele é envolvido, isso geralmente ocorre na forma de infiltrados difusos intersticiais envolvendo as áreas septais e perivasculares do lóbulo, e está associado com um desfecho insatisfatório.

Amiloidose nodular localizada ou amiloidomas são muito raros, com nódulos solitários ou múltiplos, variáveis em tamanho e formato, subpleurais, com evolução benigna e calcificados em 30% dos casos.

O diagnóstico da amiloidose geralmente requer aspiração transtorácica com agulha ou toracotomia.

A escolha se baseia no tamanho e no local da lesão, na experiência local e na avaliação do risco.

Os nódulos geralmente são depósitos ceráceos, paucicelulares e eosinofílicos de material amiloide que demonstram birrefringência verde na coloração com vermelho congo. Imuno-histoquímica, colorações especiais e microscopia eletrônica são testes patológicos adicionais úteis.

Pode ajudar a distinguir doença benigna da maligna, já que indica doença metabolicamente ativa com captação positiva de 18-fluordesoxiglucose (FDG). Testes falso-positivos podem ocorrer com granulomas infecciosos ou inflamatórios. Podem ocorrer falso-negativos com carcinoma broncoalveolar e carcinoides.

Em pacientes com asma e/ou bronquiectasia e eosinofilia sérica, a impactação mucoide contínua deve suscitar investigações para uma provável aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA)[49]Stevens DA, Moss RB, Kurup VP, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis-state of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis. 2003 Oct 1;37 Suppl 3:S225-64. https://academic.oup.com/cid/article/37/Supplement_3/S225/353708?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12975753?tool=bestpractice.com

Ocasionalmente (por exemplo, quando há incerteza diagnóstica ou quando o paciente não consegue tossir adequadamente) a broncoscopia flexível é necessária para diagnóstico e tratamento.