Abordagem
Apresentação inicial
Na maioria dos pacientes com lesão cerebral traumática (LCT), a apresentação é óbvia, embora alguns pacientes apresentem estado mental alterado e pouca ou nenhuma evidência de trauma.
Sem uma testemunha confiável, não é incomum que se constate ao final que um paciente que inicialmente se pensava apresentar alteração do estado mental em decorrência de um AVC, convulsão, psicose ou intoxicação tem, na realidade, uma LCT oculta. Além disso, na ausência de uma testemunha, a perda da consciência ou períodos de confusão podem não ser relatados ao médico, o que atrasa a geração de imagens nas populações de alto risco.
História
Após a ressuscitação e o manejo dos ABCDs (vias aéreas [Airway], respiração [Breathing], circulação [Circulation], incapacidade [Disability]), realize uma anamnese direcionada em cada paciente com lesão cerebral traumática (LCT) ou com causa desconhecida de estado mental alterado. Uma descrição detalhada do evento traumático deve ser obtida do paciente, dos familiares, dos serviços médicos de emergência, dos atendentes iniciais ou da polícia. Testemunhas ou indivíduos que conheçam o paciente podem ser úteis na apuração dos detalhes do evento traumático e do ambiente, além do nível normal de suas funções. É importante manter os diagnósticos diferenciais amplos para evitar erros de definição prematuros de diagnóstico. A anamnese deve incluir o seguinte:
Mecanismo da lesão e descrição detalhada da mesma
Perda da consciência
Amnésia retrógrada e/ou anterógrada
Convulsões
Confusão, deterioração no estado mental, períodos de lucidez
Vômitos, número de episódios
Cefaleia, incluindo avaliação da gravidade
Distúrbio visual
Rinorreia ou otorreia
Deficits sensoriais ou motores
História médica pregressa, incluindo qualquer cirurgia no sistema nervoso central, trauma cranioencefálico anterior, hemofilia ou convulsões
Uso de drogas ou consumo de bebida alcoólica
Intoxicação presente: apresentou uma associação elevada com lesão intracraniana detectada à tomografia computadorizada[106]
Crônica: associada a atrofia cerebral, considera-se que aumenta o risco de cisalhar veias de ligação
Medicamentos atuais, incluindo anticoagulantes.
Exame físico
Deve ser realizado um exame físico completo depois da ressuscitação. Esteja atento a lesões ocultas. O exame físico deve incluir o seguinte.
Escala de coma de Glasgow e exame pupilar
Indicados inicialmente em todos os pacientes e devem ser realizados seriadamente em:
pacientes com LCT moderada ou grave, e
pacientes com LCT leve que estão em alto risco de lesão intracraniana.
O monitoramento seriado da Escala de coma de Glasgow fornece um aviso clínico da deterioração da função neurológica.
Exame físico da cabeça e pescoço
Inspeção quanto à ocorrência de deficit dos nervos cranianos, de equimoses periorbitais ou pós-auriculares, de rinorreia ou otorreia do líquido cefalorraquidiano e de hemotímpano (sinais de fratura da base do crânio)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemotímpano: sangue na cavidade timpânica da orelha média (seta)van Dijk GW. Practical Neurology. 2011 Feb;11(1):50-5 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinal de Battle: equimose superficial ao longo do processo mastoidevan Dijk GW. Practical Neurology. 2011 Feb;11(1):50-5 [Citation ends].
Exame fundoscópico: pode ser útil para documentar hemorragia retiniana (sinal de abuso) e papiledema (sinal de pressão intracraniana [PIC] elevada)[107]
Palpação do couro cabeludo: para a verificação da existência de hematoma, crepitação, laceração e deformidade óssea (marcadores de fraturas cranianas)
Ausculta: para a verificação da existência de sopros carotídeos (sinal de dissecção da carótida)
Avaliação: para verificação da existência de sensibilidade na coluna cervical, parestesias, incontinência, fraqueza dos membros, priapismo (sinais de lesão na medula espinhal)
Corpos estranhos ou objetos espetados não devem ser removidos até que a dura-máter seja aberta na sala de cirurgia e o procedimento possa ser realizado sob visualização direta.
Estado cardiovascular
Requer monitoramento cardíaco contínuo e seriado da pressão arterial nos pacientes com LCT moderada ou grave. Qualquer episódio de hipotensão deve ser tratado imediatamente.[55][56]
Estado respiratório
Requer oximetria de pulso contínua nos pacientes com LCT moderada ou grave. Os pacientes intubados devem ser submetidos a capnografia do CO₂ expirado contínua. Qualquer episódio de hipóxia ou hipercapnia deve ser tratado imediatamente.[55][56]
Exame motor e sensorial
Dos membros, para a verificação de sinais de lesão na medula espinhal.
Escala de coma de Glasgow e exame pupilar
A Escala de coma de Glasgow é amplamente usada para avaliar o nível de consciência em pacientes com LCT e fornece informações sobre o prognóstico que permitem que o médico se planeje para as exigências diagnósticas e de monitoramento esperadas.[45] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
A escala de coma de Glasgow e a avaliação pupilar são mais confiáveis nos pacientes hemodinamicamente estáveis sem hipóxia ou hipotensão, pois estas afecções podem alterar o exame clínico do paciente.
A Escala de coma de Glasgow tem três componentes: melhor resposta ocular (O), melhor resposta verbal (V) e melhor resposta motora (M). O escore para cada componente deve ser documentado separadamente (por exemplo, Escala de Coma de Glasgow 10 = O3 V4 M3). [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ] Os deficits do componente motor têm a correlação mais forte com um desfecho desfavorável nos pacientes com LCT.[108][109] Se houver assimetria entre os lados direito e esquerdo ou os membros superiores e inferiores, use a melhor resposta motora para calcular a Escala de Coma de Glasgow: esse é o preditor de desfecho mais confiável.[45]
Os pacientes com trauma oral/ocular ou aqueles que estiverem intubados, medicados ou forem muito jovens podem representar um desafio para a avaliação. Estudos têm demonstrado que a intoxicação por bebidas alcoólicas exerce pouco efeito sobre a escala de Coma de Glasgow, a menos que o nível de álcool no sangue seja superior a 200 mg/dL.[110][111]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escala de coma de Glasgow para paciente adulto e pediátricoUsada com permissão da Dra. Micelle J. Haydel [Citation ends].
O escore a seguir é aplicado:[44]
Escores de 13-15 na Escala de coma de Glasgow são associados a uma lesão cerebral leve
Escores de 9-12 na Escala de coma de Glasgow são associados a uma lesão cerebral moderada
Um escore <9 na Escala de coma de Glasgow é associado a uma lesão cerebral grave.
Embora o escore de 13 na Escala de coma de Glasgow seja considerado leve, muitos especialistas acreditam que ele deva ser considerado dentro da categoria moderada.[10][11][12] A gravidade da Escala de Coma de Glasgow está inversamente correlacionada com a magnitude numérica. A Escala de Coma de Glasgow pode ser executada em série por diferentes membros da equipe de profissionais da saúde para monitoramento do quadro neurológico; a confiabilidade entre avaliadores é geralmente considerada boa, embora isso tenha sido questionado.[67][68][69][70][71]
Um escore de 13 a 15 está associado a desfechos favoráveis, embora a Escala de coma de Glasgow de 15 não possa ser usada para descartar lesão intracraniana. Um escore <9 está associado à deterioração clínica e a um desfecho desfavorável. O monitoramento seriado da Escala de coma de Glasgow fornece alerta clínico para deterioração.
Ferramentas adicionais para avaliações da consciência
O Simplified Motor Score (obedece a comandos = 2, localiza a dor = 1, e afasta-se da dor ou pior = 0) demonstrou ter um poder preditivo similar à Escala de coma de Glasgow.[72]
Do mesmo modo, o uso de uma avaliação binária do escore motor da Escala de Coma de Glasgow (GCS-m) para determinar se os pacientes obedecem a comandos ou não (ou seja, escore <6 na GCS-m se o paciente não obedecer a comandos); escore=6 na GCS-m se o paciente obedecer a comandos) foi proposto como ferramenta de triagem para a assistência fora do ambiente hospitalar. Uma análise retrospectiva revelou que um escore <6 na GCS-m é preditivo de lesão grave de maneira semelhante ao escore total da Escala de Coma de Glasgow.[73]
A escala FOUR, que adiciona reflexos do tronco encefálico e padrões respiratórios a achados motores e oculares, demonstrou ter poder preditivo semelhante ao da GCS.[74][75]
Exame pupilar
Os reflexos pupilares funcionam como um indicador da patologia subjacente e da gravidade da lesão e devem ser monitorados em série.[76] O exame pupilar pode ser avaliado em um paciente inconsciente ou em um que esteja recebendo agentes de bloqueio neuromuscular ou sedação.[16][76]
As pupilas devem ser examinadas quanto ao tamanho, simetria, reflexos diretos/consensuais à luz e duração da dilatação/fixação. Os reflexos pupilares anormais podem sugerir hérnia ou lesão do tronco encefálico. Trauma orbital, agentes farmacológicos ou trauma direto do nervo craniano III podem acarretar alterações pupilares na ausência de aumento da pressão intracraniana (PIC), de patologia do tronco encefálico ou hérnia.
Tamanho da pupila:
O tamanho normal da pupila é de 2-5 mm e, embora ambas as pupilas devam ter o mesmo tamanho, uma diferença de 1 mm é considerada uma variante normal.
O tamanho anormal é observado por uma diferença >1 mm entre as pupilas.
Simetria das pupilas:
Pupilas normais são redondas, mas podem ser irregulares em decorrência de cirurgias oftalmológicas.
A simetria anormal pode ser resultante de compressão do III nervo craniano, que faz com que a pupila inicialmente se torne oval antes de se tornar dilatada e fixa.
Reflexo direto à luz:
As pupilas normais se contraem rapidamente em resposta à luz, mas podem ter uma resposta inadequada devido a medicamentos oftalmológicos.
O reflexo anormal à luz pode ser observado em respostas pupilares lentas que estejam associadas à PIC elevada. Uma pupila fixa não reativa tem uma resposta <1 mm à luz brilhante e está associada à PIC gravemente elevada.
Investigações laboratoriais
As investigações laboratoriais iniciais nos pacientes com LCT moderada a grave devem incluir:
Hemograma completo incluindo plaquetas
Eletrólitos séricos e ureia
Glicemia
Estado de coagulação: tempo de protrombina, razão normalizada internacional, tempo de protrombina parcial ativado
Nível de álcool no sangue e rastreamento toxicológico, se for indicado.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
A gasometria arterial tipicamente não é indicada na LCT, pois a decisão de estabelecer uma via aérea definitiva se baseia em achados clínicos e na evolução esperada da hospitalização. Qualquer paciente com LCT que não estiver respirando espontaneamente, se for incapaz de manter uma via aérea aberta ou de manter >90% de saturação de oxigênio com oxigênio suplementar, necessitará de uma via aérea definitiva. A intubação dogmática de todos os pacientes de trauma com Escala de Coma de Glasgow <9 foi contestada.[113] Os pacientes que não estiverem intubados devem ter um monitoramento contínuo e rigoroso da oximetria de pulso e do CO₂ expirado.
Estudos de imagem em pacientes com LCT e suspeita de lesão intracraniana
Recomendações de consenso do American College of Radiology apoiam o uso da TC sem contraste como modalidade de imagem de primeira linha em pacientes com LCT.[114]
Tomografia computadorizada (TC)
TC sem contraste é a modalidade de exame de imagem preferida para pacientes com lesão cerebral traumática (LCT) e suspeita de lesão intracraniana; a TC é capaz de detectar a grande maioria das lesões clinicamente importantes, e pode orientar o tratamento clínico e cirúrgico de LCT.[18][45]
Uma TC é imediatamente indicada em todos os pacientes com LCT que apresentem lesões penetrantes; suspeita de fratura basilar, com afundamento ou aberta; escore na Escala de coma de Glasgow <13; ou deficiências neurológicas focais.
Várias diretrizes recomendam ou sugerem a consideração de uma TC de crânio para os pacientes anticoagulados após um traumatismo cranioencefálico leve, independentemente dos sintomas.[18][99][100] As diretrizes do Reino Unido recomendam que uma TC de crânio até 8 horas após a lesão seja considerada para todos os pacientes que tomam anticoagulantes.[18] No entanto, a base de evidências de suporte é limitada.[99][100][101]
Os seguintes achados na TC estão associados a um desfecho desfavorável na LCT: desvio na linha média, hemorragia subaracnoide nas cisternas basais ou compressão/obliteração das mesmas.[115]
Ressonância nuclear magnética (RNM)
Indicada quando o quadro clínico permanece obscuro após uma TC, servindo para identificar lesões mais sutis, como as encontradas na lesão axonal difusa. A RNM é, no entanto, frequentemente impraticável no cenário agudo.[116] A RNM é contraindicada se houver qualquer suspeita de que um objeto metálico penetrou o crânio.
Em centros de trauma pediátricos com grande volume de pacientes, a RNM pode ser realizada como uma investigação inicial para reduzir a exposição à radiação. Um estudo de coorte prospectivo constatou que a RNM rápida foi viável e precisa em relação à TC em crianças clinicamente estáveis com suspeita de LCT.[117]
Doppler transcraniano (DTC)
Tem sido usado no contexto de unidades de terapia intensiva para monitorar a hemodinâmica cerebral em adultos e crianças com LCT grave. O DTC monitora a velocidade do fluxo sanguíneo nas grandes artérias intracerebrais, que está alterada no cenário de hipertensão intracraniana.
Alguns estudos sugeriram um papel para o DTC em pacientes com LCT no pronto-socorro, mas, até o momento, a maioria do uso é na unidade de terapia intensiva.[118][119][120]
Lesão cerebral traumática (LCT) leve (concussão)
O diagnóstico de lesão cerebral traumática (LCT) leve depende da cuidadosa obtenção da anamnese e do exame físico. A anamnese e as entrevistas colaterais do paciente são importantes para a geração do diagnóstico.[121] De acordo com as definições de LCT, devem ser realizadas avaliações cuidadosas da perda da consciência, de amnésia retrógrada, de amnésia pós-traumática, de confusão e desorientação e da deficiência neurológica focal.[121] Além disso, os sinais e sintomas podem ser influenciados por bebidas alcoólicas, drogas ou medicamentos.[121]
A tomografia computadorizada (TC) é tipicamente normal depois da LCT leve, embora um número significativo de pacientes fiquem com deficiências neurocognitivas e possam se beneficiar do acompanhamento com um neurologista e da hipótese da realização do exame de imagem por tensor de difusão.[122][123]
Estudos de imagem em pacientes com LCT leve
O uso da TC nos pacientes com LCT leve somente é controverso.
Os Critérios de Nova Orleans (New Orleans Criteria) e a Regra Canadense para TC de crânio (Canadian CT Head Rule) são altamente sensíveis (99% a 100%) em pacientes com Escala de coma de Glasgow de 13-15 e em pacientes com e sem perda da consciência.[124][125][126][127][128][129] Ambos os instrumentos incluem as seguintes variáveis: alguma forma de vômito, idade avançada, estado mental alterado e sinais de trauma cranioencefálico ao exame físico.
No Reino Unido, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence para a abordagem de pacientes com LCT leve incluem as variáveis da Canadian CT Head Rule.[18] Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças adaptaram as variáveis dos critérios de Nova Orleans (New Orleans Criteria) à abordagem de pacientes adultos com LCT leve. CDC: mild TBI pocket guide Opens in new window
Critérios de Nova Orleans
A tomografia computadorizada (TC) é indicada em pacientes com trauma cranioencefálico leve (traumatismo cranioencefálico mínimo definido como perda de consciência em pacientes com achados normais em um breve exame neurológico e um escore de 15 na escala de coma de Glasgow, conforme determinado por um médico na chegada ao pronto-socorro), com qualquer uma das seguintes características:[129]
Alto risco (de intervenção neurocirúrgica)
Cefaleia
Vômitos
Idade superior a 60 anos
Intoxicação por drogas ou bebidas alcoólicas
Amnésia anterógrada persistente (deficiência na memória de curto prazo)
Evidência de lesão traumática dos tecidos moles ou ossos acima das clavículas
Convulsão (suspeita ou testemunhada).
Sempre que possível, essa história deve ser obtida e considerada, com respeito à TC.
Canadian CT head rule
A TC é indicada para pacientes com lesões cranianas mínimas (traumatismo cranioencefálico mínimo definido como perda da consciência testemunhada, amnésia definitiva ou desorientação testemunhada em pacientes com escore de 13-15 na Escala de coma de Glasgow), com qualquer uma das seguintes características:[7] [ Regras Canadenses sobre TC de Crânio para traumatismo cranioencefálico menor Opens in new window ]
Alto risco (de intervenção neurológica):
Escore na Escala de coma de Glasgow <15 medido 2 horas depois da lesão
Suspeita de fratura craniana aberta ou com afundamento
Qualquer sinal de fratura da base do crânio (hemotímpano, olhos de guaxinim [equimose periorbital], otorreia/rinorreia liquórica, sinal de Battle [equimose dos mastoides])
Dois ou mais episódios de vômitos
Idade ≥65 anos
Risco médio (de lesão cerebral na TC):
Amnésia por mais de 30 minutos antes do impacto (amnésia retrógrada)
Mecanismo perigoso (pedestre atropelado por veículo automotor, ocupante ejetado de veículo automotor ou queda de altura >1 metro [3 pés] ou >5 degraus).
Avaliação de lactentes e crianças com suspeita de LCT
As regras de decisão clínica validadas, como a regra de decisão Rede de Pesquisa Aplicada de Cuidados Pediátricos de Emergência (PECARN) , identificam eficazmente as crianças em risco baixo de lesão intracraniana (e aquelas com maior risco, para as quais pode ser indicada a TC cranioencefálica).[130]
As regras de decisão clínica para identificar as crianças que se beneficiam da TC após traumatismo cranioencefálico derivaram de três grandes estudos prospectivos (PECARN, CATCH e CHALICE).[131][132][133] A regra de decisão clínica PECARN tem a maior sensibilidade para identificar crianças com LCT clinicamente importante.[134]
Com base na regra de decisão clínica PECARN, a TC é indicada para todas as crianças com escores na escala de coma de Glasgow <15, estado mental alterado (agitação, sonolência, perguntas repetitivas, lentidão nas respostas verbais) ou com fratura craniana palpável ou suspeita de fratura da base do crânio.[131] Indicações adicionais para TC diferem com base na idade.
Indicações adicionais do PECARN para TC em crianças com menos de 2 anos de idade:[131]
Perda da consciência >3 segundos
Hematoma não frontal do couro cabeludo
Não age normalmente (de acordo com o pai ou a mãe)
Grave mecanismo de lesão: acidente com veículo automotor com ejeção, morte de passageiro, capotagem, impacto com outro veículo, queda >3 pés (0.9 m), cabeça atingida por objeto de alto impacto.
A observação por 6 horas é uma opção para pacientes >3 meses (e <2 anos) de idade se não mais de um dos quatro critérios estiver presente. A TC é indicada para sintomas novos, com agravamento ou sem remissão em até 6 horas.
Indicações adicionais do PECARN para TC em crianças com 2 anos de idade ou mais:[131]
Perda da consciência
Cefaleia intensa
Vômitos
Grave mecanismo de lesão: acidente com veículo automotor com ejeção, morte de passageiro, capotagem, impacto com outro veículo, queda >3 pés (0.9 m), cabeça atingida por objeto de alto impacto.
A observação por 6 horas é uma opção para pacientes >2 anos de idade se não mais de um dos quatro critérios estiver presente. A TC é indicada para sintomas novos, com agravamento ou sem remissão em até 6 horas.
Não é recomendado o uso rotineiro dos estudos de imagem para diagnosticar LCT leve em crianças no cenário agudo.[116][130] BMJ: clinical decision making tools image Opens in new window
Monitoramento pós-lesão
O monitoramento pós-trauma vai variar, dependendo dos achados clínicos e dos resultados da investigação diagnóstica. Pacientes com lesão cerebral traumática (LCT) moderada ou grave devem ser internados em um hospital com especialistas em neurocirurgia e com uma unidade de terapia intensiva (UTI) capaz de fornecer monitoramento para identificar e limitar lesão cerebral secundária. A maioria dos pacientes com politraumatismos e/ou os que não apresentarem um exame neurológico normal durante a passagem pelo pronto-socorro se beneficiarão de uma hospitalização similar e poderão necessitar de novos exames de imagem à medida que o quadro clínico se alterar.
Uma revisão sistemática constatou que pacientes com LCT leve e uma tomografia computadorizada (TC) inicialmente anormal não se beneficiaram da TC de repetição de rotina, mas deveriam ser submetidos a novos exames de imagem com base na deterioração neurológica.[135]
A síndrome pós-concussiva (persistência de sintomas físicos, cognitivos, emocionais e de sono além do período agudo pós-lesão) é monitorada com as mesmas escalas de sintomas empregadas na fase aguda da lesão.[136]
Pacientes com exame neurológico normal e TC negativa (ou para os quais não foi indicada TC) podem receber alta após 2 horas de observação, sob os cuidados de um responsável.[125][137][138][139]
Os pacientes devem receber informações por escrito sobre sinais e sintomas que devem suscitar o retorno ao pronto-socorro, incluindo fraqueza focal, cefaleia persistente ou com agravamento ou vômitos, diminuição da consciência, rinorreia, otorreia ou agitação.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal