Considerações de urgência

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Hemorragia digestiva baixa severa

A avaliação inicial do paciente inclui a avaliação da gravidade do sangramento do trato gastrointestinal e do risco ao paciente. Os pacientes de alto risco que apresentam hemorragia digestiva baixa severa precisam ser identificados e ressuscitados agressivamente. Dentre os pacientes de alto risco estão os com:

  • Instabilidade hemodinâmica

  • Estados comórbidos graves

  • Sangramento persistente

  • Necessidade de várias transfusões sanguíneas.

A hemorragia digestiva baixa grave foi definida como sangramento contínuo nas primeiras 24 horas de hospitalização (transfusão de ≥2 unidades de sangue e/ou redução de ≥20% dos hematócritos).[24][25][26] O sangramento crônico com episódio agudo também pode apresentar instabilidade hemodinâmica. A ressuscitação é necessária, juntamente com a avaliação diagnóstica e o manejo.

As características clínicas a seguir têm sido encontradas em associação a hemorragia intensa:[24][25][27]

  • Pressão arterial (PA) sistólica <115 mmHg

  • Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)

  • Síncope

  • Abdome não sensível

  • Sangramento pelo reto durante as primeiras 4 horas de apresentação

  • Uso de aspirina

  • Mais de 2 estados comórbidos ativos

  • Índice de choque ≥1. O índice de choque é calculado ao se dividir a frequência cardíaca do paciente pela pressão arterial sistólica e é um indicador de instabilidade hemodinâmica.

A ressuscitação com fluidos intravenosos e transfusões de sangue, bem como a correção de qualquer coagulopatia subjacente ou trombocitopenia, são necessárias.[28] A coagulopatia ou trombocitopenia é corrigida com plasma fresco congelado ou plaquetas, respectivamente. São necessários dois cateteres intravenosos periféricos de calibre grosso ou uma linha venosa central. A transfusão sanguínea necessária é determinada pela idade do paciente, taxa de sangramento e a presença de estados comórbidos (por exemplo, doença arterial coronariana, cirrose ou doença obstrutiva crônica do pulmão). A presença de hipotensão ortostática, uma queda no hematócrito >6% ou um sangramento ativo contínuo é fator para admissão na unidade de terapia intensiva para observação estrita.

As diretrizes do American College of Gastroenterology (AGA) sugerem que não seja administrado plasma fresco congelado ou vitamina K para pacientes que fazem uso de varfarina ou que apresentem hemorragia digestiva aguda (evidências de certeza muito baixa).[29] O AGA não conseguiu fazer uma recomendação definitiva em relação ao uso de concentrado de complexo protrombínico (CCP) em pacientes que fazem uso de varfarina e apresentam hemorragia digestiva, mas observou que a administração de CCP pode ser considerada para pacientes selecionados: aqueles com sangramento que representa risco de vida, que apresentam razão normalizada internacional supraterapêutica consideravelmente acima da faixa terapêutica ou aqueles para os quais não é desejável realizar transfusões de sangue maciças.[29] Para os pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos, as diretrizes do AGA sugerem que não se deve administrar CCP (evidências de certeza muito baixa).[29] A reversão de dabigatrana com idarucizumabe e a reversão de rivaroxabana ou apixabana com alfa-andexanete não são recomendadas (evidências de certeza muito baixa).[29]

As diretrizes do Reino Unido recomendam a suspensão de medicamentos anticoagulantes.[27]

A AGA, entre outros, recomenda a colonoscopia como um dos procedimentos diagnósticos iniciais.[3]​​[27][30]​​​​​ A colonoscopia pode ser usada para fins terapêuticos e diagnósticos, usando-se coagulação com plasma de argônio, injeções de adrenalina e clipes. A colonoscopia precoce (realizada dentro de 24 horas) pode potencialmente melhorar o rendimento diagnóstico na hemorragia digestiva baixa aguda, mas evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados indicam que ela não melhora os desfechos clínicos nesses pacientes.[3][31][32][33]​​​[34][35][36] A colonoscopia precoce pode reduzir o tempo de internação hospitalar.[6][35][37]

A angiografia por tomografia computadorizada (TC) pode ser usada para identificar o local do sangramento antes da colonoscopia.[38]​ A angiografia e intervenção transcateter podem ser mais adequadas em pacientes instáveis.[30][38]

As condições que causam a hemorragia digestiva baixa são mais propensas a apresentarem sangramento intenso e incluem:

  • Angiodisplasia

  • Doença diverticular colônica

  • Lesão de Dieulafoy

  • Fístula aorto-entérica

  • Hemorragia digestiva alta (transporte rápido)

  • Pós-polipectomia.

Colite isquêmica

A colite isquêmica manifesta-se com dor abdominal aguda em cólicas, diarreia e hematoquezia (sangramento retal vivo). O exame revela desconforto na parte abdominal inferior. Uma tomografia computadorizada (TC) abdominal é o teste inicial a ser realizado se houver suspeita de colite isquêmica. A colonoscopia é geralmente realizada subsequentemente para confirmar o diagnóstico. O manejo urgente é necessário em virtude do risco de perfuração. Os sinais peritoneais e a ausência de ruído hidroaéreo sugerem a perfuração ou o infarto transmural, necessitando de laparotomia urgente.

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