Etiologia
Há várias causas possíveis da hemorragia digestiva baixa.
Anatômica
As anormalidades anatômicas do cólon, congênitas ou adquiridas, podem resultar em hemorragia digestiva baixa. A doença diverticular ocorre em populações mais velhas (embora haja uma crescente prevalência entre pacientes mais jovens), ao passo que o sangramento decorrente do divertículo de Meckel é mais comum em crianças.[7][8]
Doença diverticular:
Divertículos são lesões adquiridas do cólon, tipicamente localizados na parede colônica em locais de vasos nutrientes penetrantes
Os divertículos podem estar presentes em qualquer parte no cólon, embora a localização mais comum seja no cólon esquerdo. Eles têm maior tendência a sangrar se estiverem localizados no cólon direito
A doença diverticular pode representar até 42% das hemorragias digestivas baixas; é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em pacientes mais velhos[1][9]
Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença diverticular incluem falta de fibra alimentar, constipação crônica e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[10]
Divertículo de Meckel:
Uma anomalia congênita do trato gastrointestinal, decorrente da obliteração incompleta do ducto vitelino, resultando no divertículo ileal
Ocorre em aproximadamente 2% da população[8]
Localizado em até 100 cm da válvula ileocecal, na margem antimesentérica do íleo.
Vascular
Angiodisplasia do cólon:
É uma causa comum de hemorragia digestiva baixa entre pessoas idosas
Ocorre em qualquer local no trato gastrointestinal, sendo mais comum no cólon direito
A patogênese é desconhecida, embora possa estar relacionada ao envelhecimento. A maioria dos pacientes tem mais de 60 anos[11][12]
Os fatores de risco para o sangramento da angioplastia incluem lesões múltiplas de angiodisplasia, doença renal crônica e terapia recente com anticoagulante.[12][13][14]
Colite isquêmica:
Resulta em hipóxia da mucosa, provocada por hipoperfusão dos vasos intramurais da parede intestinal. A hipoperfusão é provocada por distúrbios vasculares (por exemplo, aterosclerose ou vasculite) ou distúrbios com viscosidade sanguínea aumentada
A terapia é direcionada ao tratamento da causa subjacente.
Radioterapia para cânceres abdominais ou pélvicos:
Pode resultar em danos vasculares com subsequente isquemia, espessamento e ulceração da mucosa
A lesão aguda por radiação ocorre até 6 semanas após a radioterapia, ao passo que a lesão crônica ocorre entre 9 semanas e 4 meses após a lesão por radiação.
Sangramento decorrente da lesão de Dieulafoy no cólon:
Pequenas lesões na mucosa, que subsequentemente corroem um vaso subjacente, levando ao sangramento.
Fístula aorto-entérica, vasculite, telangiectasia hemorrágica hereditária e síndrome do nevo em bolha de borracha azul são outras causas vasculares de hemorragia digestiva baixa.
Inflamatória
Pacientes com doença inflamatória intestinal (incluindo doença de Crohn e colite ulcerativa) podem apresentar diarreia hemorrágica. Sangramento com risco de vida proveniente da doença inflamatória intestinal é raro.
Infecciosa
Qualquer tipo de colite infecciosa pode provocar hematoquezia (sangramento retal com sangue vivo). Os tipos mais comuns são as colites por Escherichia entero-hemorrágico, Salmonella, Histoplasma e citomegalovírus. Exames de fezes, incluindo coproculturas, são úteis para fazer o diagnóstico.
Campylobacter
Clostridium difficile
Escherichia coli entero-hemorrágica
Salmonella
Shigella
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia.
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica.
Vírus:
Citomegalovírus
Herpes-vírus
Neoplásica
O câncer colorretal e os pólipos do cólon são causas de sangramento retal. O sangramento decorrente dessas causas geralmente é oculto e provocado por defeitos na mucosa da superfície do tumor. O sangramento é raramente intenso e normalmente indolor e intermitente. Um valor preditivo positivo de sangramento retal para o câncer colorretal é de 8.1% nos indivíduos com 50 anos de idade ou mais. Para o sangramento retal acompanhado por perda de peso ou alteração no hábito intestinal, as razões de probabilidade positivas combinadas de câncer colorretal são de 1.9 e 1.8, respectivamente.[21] O câncer anal é uma causa rara de sangramento retal.
Anorretal
Hemorroidas internas:
É a origem de sangramento em 2% a 9% dos pacientes com hemorragia aguda digestiva baixa.[22]
Úlcera retal solitária:
Uma causa incomum de sangramento retal intenso
A isquemia local tem uma função na patogênese dessa entidade
O prolapso retal interno ou a ausência da inibição do músculo puborretal durante o esforço também pode ter um papel importante.
Varizes retais:
Uma causa incomum de hemorragia digestiva baixa
Encontradas em pacientes com hipertensão portal
Elas se desenvolvem na mucosa retal, ente as veias hemorroidas superiores e as veias hemorroidas média e inferior
Elas são tratadas de forma similar às varizes esofágicas, com escleroterapia ou desvios portossistêmicos.[23]
Fissuras anais:
Podem apresentar sangramento retal
Os pacientes relatam dor durante a defecação
O sangramento retal pode estar presente com movimentos peristálticos.
Diversa
As causas diversas de hemorragia digestiva baixa incluem o seguinte:
Sangramento pós-polipectomia
Colopatia por anti-inflamatório não esteroidal (AINE)
Distúrbios do tecido elástico
Hemorragia digestiva alta (transporte rápido)
Sangramento do local de biópsia de próstata
Endometriose.
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