Abordagem
Uma história e exame físico completos são essenciais para se realizar o diagnóstico correto. A perda auditiva pode ser um sintoma isolado ou pode estar associada a outros sintomas aurais. Os pacientes podem perceber ou não a diminuição da audição. Eles podem relatar que a orelha parece estar abafada, bloqueada ou tampada ou apresentar queixa de pressão ou sensação de água no orelha.
A abordagem geral é decidir se a perda auditiva ocorre em razão de um problema na orelha externa, média ou interna. Os problemas nas orelhas externa e média causam perda auditiva condutiva e os problemas na orelha interna causam perda auditiva neurossensorial. É possível que mais de um problema possa contribuir para a perda auditiva.
História
Perguntas importantes incluem o período de início da perda auditiva, se a perda foi aguda ou gradual e se há sintomas associados, como dor na orelha, drenagem de fluido da orelha, zumbido, tontura, vertigem, fraqueza do nervo facial ou cefaleia.
Orelha externa
Perda auditiva gradual em um paciente com prótese auditiva ou que admita limpar as orelhas com cotonetes de algodão pode ocorrer por causa da impactação de cerume. Pode haver zumbido e/ou dor associada, dependendo do grau de impactação.
Em um criança pequena com um corpo estranho no meato acústico externo, há muitas vezes uma história clara de inserção de algum objeto na orelha. Se não testemunhado, pode existir uma apresentação tardia resultando em dor e infecção.
Dor e edema do meato acústico externo podem ocorrer após um trauma ou instrumentação recente, como seringação.
Infecções otológicas recorrentes com perda auditiva gradual podem ser resultado de uma obstrução mecânica no meato acústico externo, como pólipo, osteoma ou exostose.
Uma história de imersão regular em água fria, com atividades como natação e surfe, sugere exostose.
Sintomas de dor e drenagem do meato acústico externo, particularmente após intervenção recente, sugerem otite externa. Pacientes imunocomprometidos apresentam risco maior.
Uma dor que persista após remissão aparente dos sinais externos e acorde o paciente durante o sono sugere otite externa necrosante.
Dor crônica e descarga auricular, bem como ausência de resposta ao tratamento local, podem indicar alteração neoplásica exigindo investigações adicionais.
Orelha média
A otite média aguda se manifesta comumente em crianças. Os sintomas típicos incluem dor, febre, audição abafada e, ocasionalmente, edema atrás da orelha. Pode haver suspeita de otite média com efusão (OME) se, após a resolução da otite média aguda, o paciente reclamar que sua audição continua reduzida.[77][78] Os pacientes com suspeita de OME podem relatar infecção do trato respiratório superior (ITRS) ou viagem de avião recentes.
Drenagem recorrente da orelha com forte odor e história de infecções otológicas crônicas sugerem formação de colesteatoma, particularmente se tiver ocorrido perfuração da membrana timpânica anteriormente. Pode também haver sintomas associados de tontura e zumbido, embora eles sejam inespecíficos.
Disfunção da tuba auditiva se apresenta como uma sensação de preenchimento na orelha afetada, sensação de estalos (como comumente apresentada durante a descida de avião) e, às vezes, dor ou tontura. Os sintomas podem ocorrer após ITRS recente ou com rinite alérgica, podendo durar até 1 semana.
História de trauma agudo, como golpe na cabeça ou barotrauma resultante de mergulho com início súbito de deficiência auditiva, pode sugerir perfuração da membrana timpânica. Mergulhadores podem relatar aumento da dor com alívio súbito conforme a membrana timpânica se perfura para equalizar as pressões de cada lado. Uma perfuração grande permitirá a entrada de água fria na orelha média, podendo causar sensação de náuseas ou desequilíbrio.
A presença de secreção sanguinolenta na orelha ou fluido transparente no nariz após trauma, como um golpe na cabeça, pode ser resultado de fratura do osso temporal.
Orelha interna
Uma perda auditiva súbita, com vertigem, náuseas e vômitos, provavelmente se deve a labirintite.
Episódios recorrentes de vertigem com perda auditiva flutuante e zumbido são características da doença de Ménière.[35]
Exposição prévia a níveis altos sustentados de ruído ou ruídos altos súbitos por meio de utilização ocupacional de ferramentas elétricas ou atividades de recreação, como corridas de moto ou prática de tiro, pode causar dificuldade gradual de compreensão de discurso em ambientes barulhentos.
A perda auditiva bilateral de início gradual está comumente relacionada à idade (presbiacusia); os pacientes com idade >50 anos podem ser examinados para perda auditiva nas consultas em serviços de saúde.[32] No adulto mais jovem com perda auditiva bilateral progressiva, a otosclerose deve ser considerada. O zumbido pode ou não estar presente.
Uma fístula perilinfática pode ser confirmada somente por visualização direta em cirurgia exploratória, mas pode ser suspeitada por características da história, como perda auditiva flutuante com vertigem, com história prévia de cirurgia no estribo ou barotrauma prévio.
A perda auditiva unilateral com sintomas associados de zumbido, náuseas e fraqueza facial sugere fortemente a possibilidade de neuroma acústico. Em pacientes com neurofibromatose conhecida, isso é particularmente provável, embora os sintomas tendam a ser bilaterais com neuromas acústicos em ambos os lados.
Queixa de zumbido pulsátil com deficiência auditiva e uma sensação de preenchimento no ouvido podem indicar um tumor glômico mais raro.
Perda auditiva em crianças
A perda auditiva pode ocorrer como uma anormalidade genética isolada ou como uma característica de uma síndrome genética.
Algumas causas hereditárias podem se desenvolver posteriormente na infância e, por serem muitas vezes recessivas autossômicas, os pais podem apresentar audição completamente normal.
Uma história familiar e pré-natal completa pode ser particularmente útil para elicitar pistas.
Um bebê com icterícia grave com perda auditiva aparente pode estar apresentando os efeitos tóxicos diretos de níveis altos de bilirrubina não conjugada.[48][49]
Considere infecção congênita (por exemplo, citomegalovírus), síndromes genéticas e infecção por meningite prévia nas crianças com perda auditiva em conjunto com outros sintomas neurológicos, como convulsões, espasticidade e atraso no desenvolvimento.
Muitos bebês com perda auditiva estão sendo identificados pelo rastreamento auditivo de neonatos, que permite a detecção e a intervenção precoces.[79] Recomendações formais estão disponíveis nos EUA para avaliação e encaminhamento de crianças com perda auditiva identificada precocemente.[80]
Doença sistêmica
Diversas doenças sistêmicas podem apresentar perda auditiva como complicação, e ela pode ocorrer em um paciente com doença conhecida ou, mais raramente, como a primeira característica manifesta. Entretanto, outras causas de perda auditiva, como impactação de cerume, perda auditiva relacionada a ruído e presbiacusia, podem ser responsáveis mesmo na presença de uma doença sistêmica conhecida por causar possível perda auditiva.
Dor e deformidade em outros ossos muitas vezes ocorrem com a doença de Paget, e a perda auditiva pode ser uni ou bilateral.
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a esclerose múltipla podem causar perda auditiva súbita.[53][81]
Sintomas de rinite, epistaxe e hematúria podem sugerir granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) subjacente.
Perda auditiva gradual pode ocorrer com osteogênese imperfeita, comumente na segunda até a quarta década de vida.
Perda auditiva unilateral súbita após trauma menor do pescoço e presença de cefaleia occipital devem levantar a possibilidade de dissecção da artéria vertebral.
A perda auditiva com novos sintomas de ataxia, dificuldade de discurso e/ou hemiparesia é compatível com AVC, particularmente com história de fatores de risco cardiovascular, como hipertensão e tabagismo.
Dor facial, cefaleias e fraqueza muscular podem ser características da síndrome de Arnold-Chiari, que é o deslocamento gradual para baixo das tonsilas cerebelares.
Relacionada ao uso de medicamentos
Os antibióticos aminoglicosídeos, como a gentamicina, a azitromicina, os anti-inflamatórios não esteroidais, os medicamentos quimioterápicos, os medicamentos antimaláricos e os diuréticos de alça em alta dose podem ser ototóxicos.[33] A perda auditiva como resultado de medicamentos ototóxicos geralmente começa nas frequências altas. Os efeitos são geralmente reversíveis se identificados e interrompidos precocemente, mas a perda auditiva pode se tornar permanente se o medicamento for continuado; portanto, um índice alto de suspeita é necessário.
Exame físico
Para se determinar se a causa da perda auditiva é condutiva (orelha externa ou média ) ou neurossensorial (orelha interna), é necessário fazer uma inspeção visual do meato acústico externo e da membrana timpânica utilizando-se um otoscópio e a realização de testes com um diapasão. A remoção de cerume pode ser necessária para se examinar adequadamente o meato acústico externo.[7] Todos os obstrutores ou corpos estranhos também devem ser removidos para obter uma visão clara da membrana timpânica.
Como realizar um exame da orelha.
Otoscopia
Orelha externa
Edema do meato acústico externo (sem trauma), tecido de granulação e otorreia amarelada sugerem otite externa. Hifas fúngicas podem estar presentes. Um tecido de granulação persistente pode ser maligno. O crescimento de novo osso junto à parte superior do osso timpânico ou da membrana escamotimpânica pode indicar osteoma (geralmente isolado). Múltiplos crescimentos ósseos, que surgem das partes anterior e posterior do meato acústico externo, podem indicar exostose.
Membrana timpânica
Uma membrana timpânica abaulada e eritematosa condiz com otite média aguda.
Se uma massa abaulada vermelha puder ser observada atrás da membrana timpânica, ela poderá ser um tumor glômico e, às vezes, um sopro pode ser ouvido.
Fluido visível atrás da membrana timpânica, particularmente quando presente após uma otite média aguda ou infecção do trato respiratório superior, pode sugerir otite média com efusão.[77][78] A membrana timpânica pode parecer normal, e não há sinais ou sintomas de inflamação aguda. Pode haver bolhas ou um nível hidroaéreo.[77]
Sangue visível atrás da membrana timpânica sugere fratura do osso temporal (com história compatível).
Um orifício na membrana timpânica confirma uma perfuração, agudamente ou que não foi curada. Uma perfuração pequena pode ser observada com perda auditiva gradual relacionada a ruído. Perfurações da membrana timpânica geralmente requerem encaminhamento ao otorrinolaringologista.
Detritos necróticos podem ser observados na orelha média, e drenagem purulenta levantaria suspeita de colesteatoma.
Se a membrana timpânica parecer normal, mas estiver retraída, isso significará que há pressão negativa na orelha média, podendo ocorrer em razão da disfunção da tuba auditiva, evitando equalização da pressão.
Um otoscópio pneumático pode ser utilizado para verificar a mobilidade da membrana timpânica intacta:
Uma membrana timpânica hipomóvel sugere fluido da orelha média ou uma cadeia ossicular hipomóvel fixa (otosclerose).
Uma membrana timpânica hipermóvel pode ocorrer com descontinuidade ossicular, que pode surgir após um golpe no lado da cabeça e está associada à fratura óssea temporal.
A timpanometria pode ser usada para pacientes difíceis de examinar e para os pacientes nos quais o diagnóstico for incerto após uma otoscopia pneumática.[77]
Testes com diapasão
Se a membrana timpânica estiver intacta e apresentar aparência normal, a perda auditiva poderá ser secundária à patologia da orelha média (condutiva) ou orelha interna (neurossensorial). Testes com diapasão podem ajudar a fazer a diferenciação.[82]
Teste de Rinne: o diapasão é colocado no osso mastoide (condução óssea) e, depois, próximo à orelha externa (condução aérea). Geralmente, a condução aérea é ouvida de maneira mais alta que a condução óssea, e o teste de Rinne será positivo. Se a condução óssea for mais alta que a condução aérea, o teste de Rinne será negativo, indicando perda auditiva condutiva naquela orelha.
Teste de Weber: o diapasão é colocado sobre a testa. Pergunta-se ao paciente em qual orelha o som é mais alto. Se o paciente ouvir o som igualmente em cada orelha ou não conseguir localizar, será normal, denominando-se Weber de linha média. O som se lateraliza em uma perda auditiva condutiva, no lado afetado, e em uma perda auditiva neurossensorial, no lado não afetado. Por exemplo, se o paciente ouvir o som de maneira mais alta na orelha direita, há a indicação de uma perda auditiva condutiva direita ou neurossensorial esquerda.
Se um diapasão não estiver disponível, peça ao paciente para emitir um zumbido. Se o zumbido soar mais alto na orelha afetada, o paciente provavelmente tem uma perda auditiva condutiva nessa orelha.[2] O teste do zumbido tem sensibilidade, especificidade e precisão diagnóstica semelhantes às do teste de Weber.[83]
Exame neurológico
Paralisias de nervos cranianos podem ocorrer na otite externa necrosante, mastoidite, colesteatoma, fratura óssea temporal, acidente vascular cerebral, neuroma acústico e como sequela de meningite.[57][58][59]
Deve-se examinar a função cerebelar pedindo ao paciente que realize as provas dedo-nariz, calcanhar-joelho e movimentos rápidos alternados. Sinais cerebelares podem ser uma característica de dissecção da artéria vertebral, AVC ou malformação de Arnold-Chiari, e a história é importante para ajudar a diferenciar as possíveis causas.
Em pacientes com labirintite, é frequente a presença de nistagmo horizontal espontâneo, com fase rápida de batimento em direção à orelha não afetada.
Os pacientes com labirintite geralmente apresentam marcha instável e podem cair com o teste de Romberg.
Movimentos anormais dos olhos e aumento dos reflexos tendinosos em mulheres jovens podem acompanhar perda auditiva devida à esclerose múltipla.
Exame físico de rotina
Causas sistêmicas e síndromes genéticas geralmente causam perda auditiva neurossensorial, de maneira que o exame otoscópico é muitas vezes normal, embora possa haver achados positivos no exame físico geral: por exemplo, pulso irregular com história de episódios de síncope e perda auditiva ao nascer podem ser características da síndrome de Jervell Lange-Nielsen, enquanto a hipertensão é uma característica da síndrome de Alport.
Anormalidades craniofaciais características podem ajudar no diagnóstico de diferentes síndromes: por exemplo, micrognatia e fenda palatina na síndrome de Pierre Robin, olhos espaçados e orelhas de implantação baixa na acrocefalossindactilia e exoftalmia na disostose craniofacial. Características de neurofibromatose, como manchas café com leite (“café au lait”) e nistagmo, levantam a suspeita de neuromas acústicos.
Investigações
Após otoscopia e teste de diapasão, uma investigação adicional será guiada por causa provável. Se uma causa for identificada no meato acústico externo, como cerume ou corpo estranho, investigações adicionais poderão não ser necessárias.
Testes audiométricos podem ser úteis para confirmar o grau de perda auditiva e se ela é condutiva, neurossensorial ou mista. Isso pode incluir o seguinte:
Audiometria de tons puros: enquanto o paciente usa fones de ouvido, vários sons de diferentes frequências variando de 250 a 8000 Hz são tocados em diferentes volumes, e o limiar é determinado no nível mais baixo no qual os sons podem ser detectados em 50% do tempo. A audição normal possui um limiar de 0 a 25 dB.[84]
Audiometria vocal: o limiar de fala é o nível mais baixo no qual o paciente pode repetir 50% das palavras. O escore de discriminação da fala pode ser útil para decidir se uma prótese auditiva pode ser útil. É geralmente testada em um nível de 40 dB acima do limiar de fala.
Teste de emissões otoacústicas (EOAs): as EOAs são sons baixos produzidos por células ciliadas na cóclea, e um microfone vedado no meato acústico externo pode detectá-los. Sua ausência pode confirmar perda auditiva neurossensorial. Eles são utilizados para examinar neonatos e bebês. Em bebês sem fatores de risco significativos para perda auditiva, as EOAs são uma estratégia mais efetiva para identificação que o teste da resposta auditiva evocada no tronco encefálico.[85] As EOAs também podem ser um teste útil para monitorar a recuperação de lesões por medicamentos ototóxicos.
Audiometria com observação comportamental (AOC)/audiometria de reforço visual (ARV): em crianças <3 anos de idade, a observação comportamental em resposta a sons ou a audiometria de reforço visual podem ser usadas. Eletrodos no couro cabeludo podem medir as respostas do tronco encefálico, mas isso requer sedação. As crianças <1 ano de idade geralmente requerem testes da resposta auditiva evocada do tronco encefálico para avaliar o nível de perda auditiva.[86]
Teste genético de GJB2 (conexina 26, Cx26): uma causa comum de perda auditiva não relacionada a síndromes.[87] Esse teste é indicado nas crianças com perda auditiva bilateral progressiva.[88]
Ensaio multigênico: pode identificar uma grande variedade de anormalidades genéticas como causa da perda auditiva; pode fazer parte da avaliação inicial de crianças com perda auditiva congênita e diagnosticada precocemente.[89] O encaminhamento a um geneticista pode ser altamente benéfico.
Exame de tomografia computadorizada (TC)
A TC do osso temporal é o exame de imagem inicial recomendado para os pacientes com perda auditiva condutiva adquirida ou perda auditiva mista condutiva e neurossensorial.[90]
Uma TC específica para o osso temporal, em vez de uma TC da cabeça, fornece mais detalhes. Não há necessidade de contraste intravenoso. A TC oferece excelente visão dos meatos acústicos externos, ossículos e do labirinto ósseo.[90]
A TC é útil para o planejamento cirúrgico nos pacientes com colesteatoma ou neoplasia conhecida, com suspeita de extensão intracraniana ou da orelha interna.
Se houver suspeita de fratura do osso temporal ou trauma da orelha externa significativa com probabilidade de lesão da orelha interna, recomenda-se TC.
A otite média crônica e a mastoidite crônica justificam uma TC para avaliar a extensão da infecção.
Ela pode ser útil em casos de suspeita de anormalidades congênitas isoladas, como ausência de pilares do estribo, para confirmar o diagnóstico e considerar uma possível intervenção.
Ressonância nuclear magnética (RNM)
A RNM do cérebro e do meato acústico interno com gadolínio é indicada na investigação de pacientes com perda auditiva unilateral neurossensorial e/ou zumbido que podem apresentar patologia oculta no meato acústico interno ou cerebelo (por exemplo, schwannomas vestibulares) e em pacientes que podem apresentar esclerose múltipla.[91]
A RNM demonstra detalhadamente o tecido mole da cóclea, o nervo vestibulococlear e as vias auditivas. Ela é capaz de detectar hemorragia, inflamação, neoplasias, aumento dos aquedutos vestibulares e anormalidades parenquimatosas cerebrais. O contraste com gadolínio pode ajudar a detectar inflamações e neoplasias.[90]
A RNM é útil na avaliação de bebês com perda auditiva grave a profunda.[92]
Além disso, pode ser útil na suspeita de tumor glômico para delinear as margens do tumor.
Se houver suspeita de dissecção da artéria vertebral, a RNM pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico. (se a suspeita continuar alta e a RNM for inespecífica, a angiografia cerebral será a etapa seguinte).
Por fim, a malformação de Arnold-Chiari seria revelada por RNM com deslocamento para baixo das tonsilas cerebelares, abaixo do forame magno.
Exames especiais
Recomenda-se uma biópsia de qualquer suspeita de neoplasia no meato acústico externo.
O swab microbiológico da secreção em uma otite externa que não responde ao tratamento inicial pode ser útil para direcionar a antibioticoterapia.
Biópsia ou ultrassonografian renais: indicadas em pacientes com suspeita de nefrite hereditária (síndrome de Alport). Apresenta sinais característicos à microscopia eletrônica.
Avaliação oftalmológica: indicada em crianças com perda auditiva, uma vez que existe correlação alta entre a perda auditiva e problemas visuais.[88]
Exame de urina com tira reagente: sangue e proteína na urina no teste com tira reagente podem ser resultados de envolvimento renal por granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener).
ECG: a síndrome do QT longo é evidente em casos de síndrome de Jervell Lange-Nielsen.
Teste de anticorpos: a detecção de anticorpos séricos pode ser usada para diagnosticar citomegalovírus (CMV); o ensaio da imunoabsorção-aglutinação de IgM é usado para detectar toxoplasmose; e o Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) pode confirmar uma infecção por sífilis. Alguns estados dos EUA realizam testes direcionados para CMV nos neonatos que não passam no rastreamento da audição.[93] No Reino Unido, a testagem para CMV é rotineiramente recomendada para a avaliação de crianças com perda auditiva uni ou bilateral inexplicada.[94][95] Não há evidências que respaldem os testes de sorologia de rotina para Borrelia em pacientes com perda auditiva neurossensorial súbita.[96]
Fatores antinucleares séricos: podem ser testados nos casos de suspeita de LES, e os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos na granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener), embora o diagnóstico muitas vezes já seja conhecido e seja importante descartar outras causas locais de perda auditiva.
Ultrassonografia Doppler das carótidas: a suspeita de perda auditiva em razão de um AVC justifica uma investigação completa, porque outros AVCs podem ser evitáveis se a doença da artéria carótida for identificada e tratada.
A eletronistagmografia calórica pode ser usada para investigar uma suspeita de labirintite.
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