Abordagem

O objetivo global do tratamento é cuidar adequadamente das feridas para evitar morbidade e mortalidade; isso inclui prevenção e/ou tratamento de complicações infecciosas. Arranhões de animais, como arranhões superficiais causados por dentes, devem ser tratados como feridas de mordida, pois frequentemente são contaminados com saliva. No entanto, arranhões superficiais comuns de unhas afiadas, como arranhões de gatos, não requerem tratamento de ferida por mordida.

Tratamento de feridas

Todas as mordidas de animais devem ser consideradas contaminadas e requerem cuidado de ferida. A superfície da pele afetada deve ser limpa, e a ferida aberta deve ser irrigada abundantemente com água, soro fisiológico ou solução de Ringer lactato sob alta pressão (com uma agulha de calibre 18 ou 19 ou ponta de cateter e seringa grande).[39][40] A irrigação com uma solução diluída de povidona iodada também pode ser considerada, principalmente se houver suspeita de que o animal tenha raiva.[31][41] O tecido desvitalizado ou necrótico deve ser desbridado, e os abscessos drenados.

Lesões causadas com o punho fechado precisam de consideração especial. Um especialista em mão deve avaliar essas lesões para verificar se houve penetração na sinóvia, na cápsula da articulação e no osso. Essas feridas podem ter uma extensão profunda e levar organismos para compartimentos profundos e espaços da mão em potencial. A profilaxia com antibiótico é recomendada em todos os casos.[42]

Fechamento e reparo da ferida

O fechamento da ferida é uma questão controversa. Existe um consenso geral de que as feridas infeccionadas e as observadas >24 horas depois da mordida devem ser deixadas abertas. Alguns médicos recomendam considerar o fechamento da ferida após irrigação e desbridamento em pacientes que procuram auxílio médico <8 horas depois da lesão, caso não haja evidência visível de infecção.

Feridas com um risco elevado de complicação ou infecção, como feridas nos membros, devem ser deixadas abertas. Nas feridas em que existem preocupações estéticas significativas, como feridas faciais, o fechamento primário geralmente é feito por um cirurgião plástico ou outro especialista.[43][44][45][46]​ A decisão relativa ao fechamento da ferida primária pondera a função e a cosmese em relação à infecção, e deve ser compartilhada entre o médico e o paciente.[10] Uma revisão sistemática Cochrane de 2019 sobre mordidas de cachorros não encontrou nenhuma indicação de que o fechamento primário reduz as taxas de infecção ou tem impacto sobre a cosmese, com base em evidências fracas.[10][47]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Parte superior: ruptura de uma ferida por mordida na perna e infecção sete dias após sutura na unidade básica de saúde. Parte inferior: cicatriz resultante 18 meses depoisMorgan M, Palmer J. BMJ 2007;334:413 doi:10.1136/bmj.39105.659919.BE [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@47bd095e

Se as feridas forem complicadas por fraturas, comunicação com espaço articular, perda de quantidade significativa de tecido, rompimento de estruturas anatômicas profundas, ou no caso de mordidas graves na mão ou cranianas, apoio cirúrgico ou ortopédico é necessário.

Antibióticos profiláticos para feridas de mordida não infeccionadas

As indicações de antibióticos como profilaxia não são claras e sua eficácia é incerta.[10][48][49][50][51][52]​

Antibióticos profiláticos (também conhecidos como preventivos) são recomendados em todos os casos de lesões "de punho fechado" (resultantes de soco na boca) e devem ser considerados nos pacientes com fatores que aumentem a probabilidade de infecção, ou que possam ter implicações graves de uma infecção.[42]

Fatores de ferida incluem:[14][31]​[42][53]

  • Mordidas na mão, cabeça, pescoço ou região genital

  • Feridas perfurantes ou esmagamento

  • Envolvimento de estruturas profundas ou feridas que precisam de reparo cirúrgico

  • Mordida ou laceração provocada por um ser humano ou gato que resulte em corte na pele

  • Feridas ao lado ou próximas de ossos, tendões, ligamentos ou articulações

  • Membros com comprometimento vascular ou retorno linfático prejudicado.

Fatores do paciente incluem:[14][31]​[42][53]

  • Procedimentos médicos prévios, por exemplo, esplenectomia ou remoção de linfonodos

  • Doenças subjacentes, por exemplo, doença hepática avançada, diabetes mellitus ou outras doenças imunossupressoras.

Para uma única mordida de animal não infectada em uma pessoa não alérgica a penicilinas, o tratamento com agentes que cobrem bactérias aeróbias e anaeróbias (por exemplo, betalactâmicos, ou uma cefalosporina de segunda ou terceira geração associada a clindamicina ou metronidazol) pode ser considerado.[42][53]​​ Nos casos de alergia a penicilinas, uma opção alternativa é o tratamento com uma combinação de agentes, incluindo clindamicina ou metronidazol associado a uma sulfonamida (por exemplo, sulfametoxazol/trimetoprima) ou a uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino).[42] A combinação de doxiciclina associada ao metronidazol também pode ser considerada.[53][54]​​ O moxifloxacino tem boa cobertura anaeróbia e pode ser considerado como agente único nos pacientes alérgicos a penicilinas.[42] Para as gestantes, a azitromicina e o metronidazol são uma opção. Sempre procure a orientação de um especialista antes de prescrever.[55]

Em geral, a terapia profilática é administrada por 3 a 5 dias.[42]​ Recomenda-se consultar as orientações locais para a terapêutica antimicrobiana, quando disponíveis.

Tratamento de feridas de mordida única infeccionadas

A antibioticoterapia é indicada nos pacientes com sinais observáveis de infecção. Indivíduos com uma única morrdida infectada e não complicada, com organismo infeccioso desconhecido, que não tenham alergia a penicilinas, devem ser tratados com agentes que cubram bactérias aeróbias e anaeróbias (por exemplo, betalactâmicos, ou uma cefalosporina de segunda ou terceira geração associada a clindamicina ou metronidazol).[42][53] Aqueles alérgicos a penicilinas devem receber uma combinação de agentes, incluindo clindamicina ou metronidazol associado a uma sulfonamida (por exemplo, sulfametoxazol/trimetoprima) ou a uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino).[42] A combinação de doxiciclina associada a metronidazol também é uma opção.[53][54] O moxifloxacino tem boa cobertura anaeróbia e pode ser usado como agente único nos pacientes alérgicos a penicilinas.[42]

Não existem diretrizes padrão para a duração da terapia, mas o tratamento de uma infecção estabelecida não complicada geralmente é de 10 a 14 dias.[14]

Tratamento de mordidas com complicações

A internação hospitalar para terapia parenteral deve ser recomendada para oa pacientes com:

  • Várias mordidas ou mordidas graves

  • Infecção local grave

  • Evidência de infecção sistêmica

  • Envolvimento ósseo ou articular

  • Doenças subjacentes graves ou condições de imunocomprometimento.

Não existem diretrizes padrão para a duração da terapia, mas o tratamento de 10 a 14 dias é recomendado para a infecção localizada (por exemplo, celulite, abscesso cutâneo), enquanto o de infecções complexas (incluindo osteomielite) podem precisar continuar por 4 a 6 semanas.[14]

Profilaxia pós-exposição

A profilaxia pós-exposição (PPE) para doenças transmissíveis, principalmente raiva e tétano, deve ser considerada.[38][56]​​ Consulte Raiva (manejo) e Tétano (manejo).

Notificação de saúde pública/policial

Departamentos locais de polícia e/ou saúde pública podem precisar ser contatados sobre uma lesão por mordida. As práticas e normas locais variam.[18][38]​ Essas agências podem ser úteis na investigação das mordidas de animais, em quarentenas de raiva pós-mordida, na identificação e regulamentação de animais selvagens e nos comunicados de saúde pública.

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