Considerações de urgência
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É fundamental identificar os pacientes com alto risco de morte. A presença de uma cardiopatia estrutural ou um achado eletrocardiográfico anormal indica que o paciente pode ter alto risco de morte.[16] As causas da síncope que precisam ser urgentemente excluídas incluem as listadas a seguir.
Infarto do miocárdio e isquemia
Um infarto agudo do miocárdio ou um infarto remoto do miocárdio, especialmente com disfunção ventricular esquerda, pode resultar em síncope devido à arritmia ventricular, com possível risco de vida. Os pacientes podem ter uma história de doença arterial coronariana (DAC) conhecida e dor torácica anterior. O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado imediatamente para procurar sinais de infarto, como elevação do segmento ST, bloqueio de ramo esquerdo recente e arritmias.
Arritmias cardíacas
A bradiarritmia e a taquiarritmia são quadros clínicos com possível risco de vida que se apresentam com síncope. Uma história de doença arterial coronariana (DAC), medicamentos que promovem o bloqueio atrioventricular (AV) ou "torsades de pointes" e o envelhecimento aumentam a probabilidade de arritmias. As causas mais comuns de arritmias cardíacas associadas a morte súbita, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White e as anormalidades de canal iônico cardíaco hereditárias (como a síndrome do QT longo e a síndrome de Brugada) devem ser descartadas.
Hemorragia oculta
A hemorragia significativa, devido ao sangramento gastrointestinal, ao trauma de tecido, ao aneurisma roto da aorta, ao cisto ovariano roto, à gravidez ectópica rota, à hemorragia retroperitoneal ou ao baço rompido, pode estar presente com a síncope.
Dissecção da aorta
Precisa ser considerada nos pacientes com dor torácica e dorsal. O eletrocardiograma (ECG) pode estar normal se a dissecção envolver os vasos coronários e a radiografia torácica pode evidenciar um mediastino alargado; entretanto, os testes definitivos com uma ecocardiografia transesofágica (ETE) ou tomografia computadorizada (TC) do tórax com contraste são necessários com urgência para mostrar a separação da túnica íntima e o falso lúmen da dissecção de aorta.
Tamponamento cardíaco
Pode ser causado por infarto agudo do miocárdio (IAM), dissecção da aorta, trauma, hipotireoidismo ou pericardite. É necessária pericardiocentese imediata.
Hipoglicemia grave
Hipoglicemia grave, causada por administração excessiva de insulina, doença hepática ou tumor das ilhotas de Langerhans, pode provocar a síncope. Todos os pacientes que chegam com síncope de forma aguda devem ter o nível glicêmico medido como parte da avaliação inicial.
Geralmente, a hipoglicemia e a perda da consciência associada não são transitórias, a menos que tratadas, e, portanto, a hipoglicemia costuma ser excluída dos estudos da síncope.
Doença de Addison
A crise addisoniana aguda e com risco de vida pode apresentar síncope, náusea e vômitos, febre, hipotensão, hiperpigmentação e anormalidades eletrolíticas. É necessário o tratamento presuntivo com hidrocortisona para corrigir a hipotensão.[17]
Embolia pulmonar maciça
O êmbolo pulmonar em sela produz uma obstrução da via de saída cardíaca, resultando na perfusão cerebral diminuída e na síncope.[18] Estudos prospectivos relatam embolia pulmonar em 2.3% a 25.3% dos pacientes hospitalizados com síncope.[19]
O histórico precisa incluir os possíveis fatores de risco tromboembólicos (TE), como doença TE prévia, imobilização prolongada (por exemplo, voo com duração acima de 4 horas), tabagismo, pílula contraceptiva ou uso de terapia de reposição hormonal, malignidade conhecida ou história familiar de TE.
A avaliação urgente com angiotomografia pulmonar, varredura de ventilação/perfusão, dímero D ou ecocardiografia transesofágica (ETE; mostrando insuficiência cardíaca direita ou extensão do trombo na artéria pulmonar) pode ajudar a fazer o diagnóstico, e as alterações no eletrocardiograma (ECG) de S1Q3T3 ou bloqueio de ramo direito também podem ser observadas. A gasometria arterial pode quantificar o grau de hipóxia.[20]
A trombólise deve ser considerada para os pacientes com embolia pulmonar maciça que cause choque cardiogênico.[21]
Hemorragia subaracnoide
A cefaleia, particularmente de natureza "em trovoada", ou o surgimento de sinais neurológicos focais em pacientes com síncope, devem levantar a suspeita de hemorragia subaracnoide como causa potencial.
Não há utilidade na obtenção de uma TC de crânio nos pacientes com síncope, pois a ausência de cefaleia ou de anormalidade ao exame neurológico descarta a hemorragia subaracnoide como etiologia causadora do evento de síncope de maneira adequada.
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