Avaliação de síncope

Há miríades de etiologias da síncope, as quais podem ser classificadas de várias maneiras, inclusive como causas cardíacas, não cardíacas e desconhecidas.[3]Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, et al. Prospective evaluation of patients with syncope: a population-based study. Am J Med. 2001 Aug 15;111(3):177-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11530027?tool=bestpractice.com Pode haver um certo grau de sobreposição entre causas cardíacas e não cardíacas; a causa da síncope pode não ser determinada (etiologia idiopática) em até um terço dos casos.[4]D'Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Reed MJ, et al. Incidence, etiology and predictors of adverse outcomes in 43,315 patients presenting to the emergency department with syncope: an international meta-analysis. Int J Cardiol. 2013 Jul 15;167(1):57-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22192287?tool=bestpractice.com

A síncope é causada pela redução transitória do fluxo sanguíneo cerebral, ,que resulta em hipoperfusão de ambos os hemisférios cerebrais simultaneamente, ou de seções do tronco encefálico que acredita-se serem responsáveis pelo estado de consciência (o sistema de ativação reticular).

O papel da idade do paciente na avaliação diagnóstica da síncope não está claramente definido. Embora alguns estudos sugiram a importância da idade como um preditor de desfecho desfavorável em pacientes com síncope por qualquer causa, outros demonstraram que a idade não é um preditor independente de desfecho adverso na síncope.[5]Sun BC, Hoffman JR, Mangione CM, et al. Older age predicts short-term, serious events after syncope. J Am Geriatr Soc. 2007 Jun;55(6):907-12. https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1532-5415.2007.01188.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17537092?tool=bestpractice.com [6]Grossman SA, Chiu D, Lipsitz L, et al. Can elderly patients without risk factors be discharged home when presenting to the emergency department with syncope? Arch Gerontol Geriatr. 2014 Jan-Feb;58(1):110-14. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167494313001179?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23993263?tool=bestpractice.com [7]Gibson TA, Weiss RE, Sun BC. Predictors of Short-Term Outcomes after Syncope: A Systematic Review and Meta-Analysis. West J Emerg Med. 2018 May;19(3):517-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5942019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29760850?tool=bestpractice.com

Enquanto um processo patológico único costuma causar síncope nos pacientes mais jovens, em pacientes idosos ela costuma ser multifatorial. Os pacientes com idade mais avançada são particularmente propensos à síncope como consequência de uma combinação de alterações relacionadas à idade no sistema cardiovascular, comorbidades múltiplas e uso de vários medicamentos.[8]Grubb BP, Karabin B. Syncope: evaluation and management in the geriatric patient. Clin Geriatr Med. 2012 Nov;28(4):717-28. https://www.geriatric.theclinics.com/article/S0749-0690(12)00070-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23101580?tool=bestpractice.com

Síncope cardíaca

Definida como síncope causada por bradicardia, taquicardia ou hipotensão decorrente de baixo índice cardíaco, obstrução do fluxo sanguíneo, vasodilatação ou dissecção vascular aguda.[9]Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017 Aug 1;136(5):e60-122. https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIR.0000000000000499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28280231?tool=bestpractice.com

Disritmias

Produzem síncope ao reduzirem o enchimento ventricular e o volume sistólico, resultando em hipotensão e diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. Os exemplos incluem:

• Arritmias ventriculares

• Disfunção do nó sinusal: incluindo síndrome de bradicardia/taquicardia

• Bloqueios no sistema de condução atrioventricular

• Taquicardia supraventricular paroxística

• Síndromes hereditárias: síndromes do QT longo, síndrome de Brugada

• Funcionamento inadequado de dispositivo implantado: marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantável; o funcionamento inadequado do marca-passo pode produzir síncope como resultado de bradidisritmias ou taquicardia induzida por marca-passo

• Pro-arritmias induzida por medicamentos: sotalol, flecainida, procainamida, quinidina, disopiramida.

Doença cardiopulmonar e cardíaca estrutural

• Valvopatias cardíacas

  • estenose aórtica ou mitral: a estenose mitral grave está mais comumente associada à síncope durante períodos de fibrilação atrial; a síncope por esforço pode ser devida a estenose aórtica[10]National Institute for Health and Care Excellence. Heart valve disease presenting in adults: investigation and management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng208

  • insuficiência aórtica, mitral ou tricúspide aguda

  • disfunção de valva protética

• Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica: a síncope a esforços pode ser devida a cardiomiopatia hipertrófica

• Isquemia miocárdica aguda/infarto agudo do miocárdio: a síncope é um sintoma inicial relativamente raro de infarto agudo do miocárdio e está relacionada a disritmia ou a falha no bombeamento

• Mixoma atrial

• Dissecção aguda da aorta

• Embolia pulmonar e hipertensão pulmonar: a hipertensão pulmonar aguda pode causar uma obstrução funcional do fluxo pulmonar, reduzindo abruptamente a pré-carga ventricular esquerda e, assim, o débito cardíaco. É provável que este seja o mecanismo da síncope associada à embolia pulmonar maciça. Nos pacientes com hipertensão pulmonar crônica, as atividades que elevam agudamente a pressão intratorácica, como tosse ou Valsalva durante a defecação, podem produzir o mesmo fenômeno

• Tamponamento cardíaco: o aumento da pressão pericárdica provoca a compressão das câmaras cardíacas e, subsequentemente, a diminuição do débito cardíaco.

Síncope não cardíaca

Reflexa (neuromediada)

Esta é uma síncope decorrente de um reflexo que causa vasodilatação e/ou bradicardia. Ela tem vários subtipos.

• Síndrome vasovagal: é o tipo mais comum de síncope nas crianças e nos adultos[11]Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-948. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/21/1883/4939241 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562304?tool=bestpractice.com [12]Wang CZ. Current diagnosis and management of children with vasovagal syncope. World J Pediatr. 2007;3:98-103.

• Síndrome do seio carotídeo

• Síncope situacional.

Ortostática

• Disautonomia

  • Distúrbios de catecolamina: falha do barorreflexo, deficiência de dopamina-beta-hidroxilase, feocromocitoma, neuroblastoma, síndrome de paraganglioma familiar, deficiência de tetraidrobiopterina

  • Disfunções autonômicas centrais: atrofia de múltiplos sistemas (síndrome de Shy-Drager), doença de Parkinson com insuficiência autonômica.

  • Síndrome de intolerância ortostática: síndrome de taquicardia postural, prolapso da válvula mitral, hipovolemia idiopática

  • Síncopes autonômicas paroxísticas: síncope neurocardiogênica

  • Disfunções autonômicas periféricas: polineuropatia idiopática aguda (síndrome de Guillain-Barré), doença de Chagas, insuficiência autonômica diabética, disautonomia familiar, insuficiência autonômica pura (síndrome de Bradbury-Eggleston)

• Hipovolemia

  • Diarreia

  • Hemorragia (pode estar oculta): sangramento gastrointestinal, trauma tecidual, aneurisma de aorta roto, cisto ovariano roto, gravidez ectópica rota, hemorragia retroperitoneal, baço rompido

  • Doença de Addison

• Pós-exercício

• Pós-prandial

• Induzida por medicamentos (causa mais comum de hipotensão ortostática): por exemplo, com diuréticos, agentes de bloqueio alfa-adrenérgicos tais como prazosina, inibidores da ECA, álcool, clonidina, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, anti-histamínicos, L-dopa, inibidores da monoaminoxidase. Os efeitos dos medicamentos e as interações entre eles são exacerbados em idosos devido à disautonomia que ocorre com o envelhecimento.

Anatômica

• Síndrome do roubo da subclávia.

Neurológica

• Hemorragia subaracnoide: causa incomum de síncope, possivelmente relacionada a um aumento súbito da pressão intracraniana

• Lesão cerebral traumática: hipoperfusão transitória reversível no cérebro, que pode ser causada por um aumento súbito da pressão intracraniana em decorrência de trauma ou outras lesões cerebrais que limitam o fluxo sanguíneo cerebral[13]Mckee AC, Daneshvar DH. The neuropathology of traumatic brain injury. Handb Clin Neurol. 2015;127:45-66. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780444528926000040?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25702209?tool=bestpractice.com

• A enxaqueca raramente é associada a síncope (pode ser vasovagal ou decorrente de intolerância ortostática).

Tóxica ou metabólica

• Toxicidades medicamentosas (como agentes antiarrítmicos que causem efeitos pró-arrítmicos)

• Agentes anti-hipertensivos (causando hipotensão ortostática)

• Hipoglicemia

• Hipóxia

• Hiperventilação com hipocapnia

Psiquiátrico

Não há um real comprometimento da consciência nesses transtornos.[14]Wiener Z, Shapiro NI, Chiu DT, et al. The prevalence of psychiatric disease in emergency department patients with unexplained syncope. Intern Emerg Med. 2013 Aug;8(5):427-30. https://link.springer.com/article/10.1007/s11739-013-0946-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23645509?tool=bestpractice.com [15]Alciati A, Shiffer D, Dipaola F, et al. Psychogenic Pseudosyncope: Clinical Features, Diagnosis and Management. J Atr Fibrillation. 2020 Jun-Jul;13(1):2399. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7533137 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33024500?tool=bestpractice.com

• Ansiedade

• Cataplexia

• Os transtornos de conversão podem, às vezes, se manifestar como síncope.