Abordagem
Embora as causas sejam inúmeras, uma história completa e um exame físico ajudam a elucidar o diagnóstico na maioria dos pacientes.
História
A proposta primária da consulta inicial é avaliar se os sintomas sugerem uma condição subjacente mais grave.[5] A dor musculoesquelética na coluna lombar pode ser diagnosticada clinicamente com base na anamnese e no exame físico. Ela é um diagnóstico de exclusão, portanto, o médico deve eliminar as causas específicas de lombalgia com comprometimento neurológico, neoplasia, artrite inflamatória, fratura ou dor referida proveniente de outros locais ou sistemas de órgãos.
Sinais de alerta
Os sinais e sintomas de alerta que justificam um diagnóstico por imagem adicional e o encaminhamento de emergência a um especialista em coluna para a continuidade do tratamento podem incluir:[29][30][31][32][33][34][35]
Anestesia em sela
Distúrbio esfincteriano (disfunção da bexiga ou intestino, por exemplo, retenção urinária aguda, novo episódio de incontinência urinária ou fecal, perda do tônus do esfíncter anal)
Déficit neurológico progressivo ou profundo
História de neoplasia maligna com novo episódio de dorsalgia
Doenças sistêmicas, incluindo febre, calafrios, sudorese noturna e/ou perda de peso inexplicada
Uso de drogas por via intravenosa
Infecção do trato urinário
Imunossupressão, incluindo uso prolongado de corticosteroides ou outras terapias imunossupressoras
Trauma (inclusive trauma menor em adultos idosos)
Presença de contusão ou abrasões sobre a coluna vertebral
História de osteoporose
Dor refratária a tratamento conservador
Dor torácica
Dor não mecânica (isto é, causas sistêmicas ou referidas de dor). A presença de dor em repouso e à noite sugere uma causa não mecânica
Idade >50 anos
Os sinais e sintomas de alerta variam entre as diretrizes.[36] A maioria das diretrizes endossa os sinais de alerta de história de neoplasia, perda de peso inesperada, trauma significativo, uso prolongado de corticosteroides, febre e HIV.[5]
Os pacientes devem ser questionados em relação a episódios de dorsalgia e tratamentos prévios, início, duração, localização, irradiação, características, fatores agravantes e atenuantes, e gravidade de dor lombar. A dor musculoesquelética na coluna lombar pode ser incômoda, em facada, lacerante, ardente, elétrica e/ou associada a espasmos musculares. A dor ciática associada (dor radicular na distribuição do nervo ciático) geralmente se apresenta como dor unilateral que irradia das nádegas até abaixo do joelho.[51] A dor ciática geralmente tem características lancinantes e agudas, e o paciente pode relatar fraqueza, dormência ou parestesia associadas.[52] A dor por estenose da coluna vertebral é geralmente pior na posição ortostática e com extensão lombar e é aliviada na posição sentada ou com flexão para a frente. As alterações posturais desencadeiam claudicação neurogênica, com sintomas de dor, fraqueza, dormência ou parestesia na coluna lombar, pernas e nádegas.[19]
Uma investigação mais profunda na história funcional, ocupacional, social e psiquiátrica deve ser obtida para abordar os fatores de risco, incluindo obesidade, riscos ocupacionais, tabagismo e estressores psicossociais.[53]
Comportamentos mal adaptados de enfrentamento da dor, sinais não orgânicos, comprometimento funcional, estado geral de saúde ruim e comorbidades psiquiátricas são fatores de risco para o desenvolvimento de uma lombalgia incapacitante crônica.[9]
Sintomas de compressão intensa da cauda equina ou da medula espinhal
Disfunção intestinal ou vesical, dor ciática bilateral e anestesia em sela podem ser sintomas de compressão grave da cauda equina. A etiologia é geralmente uma grande hérnia de disco central ou uma fratura patológica ou traumática. Pode haver compressão aguda da medula espinhal com sintomas sensoriais de sensação alterada abaixo de um determinado nível ou perda hemissensitiva; sintomas motores de hemiplegia/hemiparesia, paraplegia/paraparesia ou tetraplegia/tetraparesia; e/ou sintomas autonômicos, incluindo constipação e retenção urinária. A etiologia pode ser de trauma da coluna, fratura por compressão vertebral, hérnia de disco intervertebral, tumor primário ou metastático da medula espinhal ou infecção.
A anamnese e exame físico completos devem identificar o comprometimento neurológico iminente e a necessidade de encaminhamento de urgência a um cirurgião de coluna vertebral.
Infecções
Infecções importantes que devem ser consideradas incluem abscesso epidural espinhal, osteomielite da coluna vertebral e discite. O abscesso epidural espinhal pode apresentar-se com febre, dor cervical ou dorsalgia e deficits neurológicos. No entanto, essa tríade de sintomas está presente em apenas 10% a 15% dos casos e, portanto, é essencial ter um limite baixo para considerar esse diagnóstico em pacientes com risco.[27]
Os fatores de risco para abscesso epidural incluem diabetes mellitus, uso de substâncias por via intravenosa, estado imunocomprometido, cirurgia ou trauma espinhal recente, presença de cateter espinhal de demora, infecção preexistente (em tecido contíguo ou infecção à distância que cause bacteremia), diálise e abuso de álcool.[27]
A osteomielite e a discite das vértebras lombares podem apresentar-se com lombalgia e febre baixa.[54] Elas podem estar associadas ao uso de drogas intravenosas, a infecções nos membros inferiores e no quadril e à tuberculose, em decorrência da anatomia do plexo venoso de Batson.[55][56]
É importante considerar a osteomielite vertebral e a discite em idosos com dorsalgia e sintomas do trato urinário, pois o trato urinário pode ser fonte de infecção por organismos Gram-negativos.[54]
O herpes-zóster que afeta um dermátomo troncular pode se apresentar com dorsalgia. Normalmente, há um pródromo de dor ardente, lancinante ou do tipo fisgada, seguido por uma erupção vesicular que não atravessa a linha média.
Metástase vertebral
As metástases para a coluna vertebral precisam ser descartadas, especialmente nos pacientes com diagnóstico de câncer presente, história de câncer ou suspeita de câncer.[39] Os cânceres de mama, próstata e pulmão são responsáveis por mais de 80% dos casos de doença óssea metastática, e a coluna vertebral é o sítio mais comum de metástase óssea.[57]
Fraturas por compressão espinhal
Devem ser consideradas em pacientes com risco de doença osteoporótica. Idosos e indivíduos submetidos à corticoterapia de longa duração estão particularmente em risco.
Muitas fraturas osteoporóticas por compressão vertebral são assintomáticas, sem trauma reconhecido, e são identificadas acidentalmente na radiografia durante a investigação de outras patologias. No entanto, alguns pacientes podem apresentar dorsalgia de início agudo em decorrência de trauma menor, como tosse ou espirros. Geralmente, a dor afeta o sono, é agravada pelo movimento e pode irradiar bilateralmente para o abdome.
Espondiloartropatia inflamatória
A dorsalgia devida a espondiloartropatia inflamatória mais comumente começa antes da idade de 35 anos. Pode haver uma história familiar de psoríase ou espondiloartrite, ou história de infecção geniturinária recente. Outras características que sugerem espondiloartrite incluem despertar em decorrência da dor na segunda metade da noite, dor nas nádegas, melhora com movimento e melhora em até 48 horas após o uso de anti-inflamatórios não esteroidais.[28]
Os sintomas musculoesqueléticos que não sejam dorsalgia crônica incluem dactilite e entesite. Os sintomas extra-articulares incluem uveíte e psoríase (inclusive sintomas de unhas psoriáticas).
É importante ficar atento ao fato de que às vezes o diagnóstico de espondiloartrite não é considerado ou ocorre tardiamente.[28] Assim, o encaminhamento imediato a um reumatologista é essencial para realizar testes diagnósticos adicionais e o tratamento adequado.
Causas inespecíficas de dorsalgia
É importante identificar quaisquer causas inespecíficas ou menos graves de dorsalgia para garantir o tratamento adequado e a máxima qualidade de vida para esses pacientes. Embora a causa específica da lombalgia raramente possa ser identificada, o tipo mais prevalente é a lombalgia mecânica inespecífica (exacerbada pelo movimento e aliviada pelo repouso).[6][58]
As ferramentas de estratificação de risco podem ser usadas (por exemplo, ferramenta de avaliação de risco STarT Back) no primeiro ponto de contato para cada novo episódio de lombalgia, com ou sem ciática, para fundamentar a tomada de decisão compartilhada sobre o tratamento estratificado.[7]
Exame físico
Realize um exame musculoesquelético e neurológico focado.
O exame musculoesquelético consiste do seguinte:
Inspeção
Procurar deformidade óbvia (por exemplo, em fraturas) e curvatura anormal (escoliose, cifose, lordose), que podem causar dor na minoria dos casos. Isso deve levar o médico a solicitar radiografias para documentar a curvatura da linha basal e encaminhamento ortopédico para casos moderados a graves. Pacientes com espondilolistese podem ter lordose exagerada e nádegas em forma de coração.
Palpação
Palpação dos processos espinhosos e da musculatura: para localizar qualquer dor e detectar a presença de um "degrau" na linha média dos processos espinhosos que podem indicar espondilolistese.[59] Sensibilidade à palpação sobre a articulação sacroilíaca pode indicar sacroileíte. Uma sensibilidade localizada, presente particularmente com percussão, pode indicar discite vertebral ou osteomielite.
Movimento
Avaliação da amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva:[60] pacientes em posição ortostática são instruídos a ativamente flexionarem-se, estenderem-se e curvarem-se lateralmente ao máximo que puderem. Uma dor à flexão que irradia para a perna sugere hérnia de disco com pinçamento em uma raiz nervosa; uma dor à extensão pode sugerir artropatia de faceta ou uma estenose da coluna vertebral. Uma ADM altamente restrita em um paciente mais jovem pode sugerir espondilite anquilosante. Os valores normais para a ADM variam entre os estudos e diminuem na idade mais avançada.[61] Um estudo realizado com indivíduos assintomáticos investigou a ADM da coluna lombar durante 15 atividades da vida diária. A ADM mediana utilizada foi de 9 graus para flexão/extensão, 6 graus para flexão lateral e 5 graus para rotação.[62]
Todo paciente com dor lombar deve ter o quadril examinado. A distribuição da dor por distúrbios do quadril é semelhante à distribuição da dor por distúrbios da coluna lombar.[63] Distúrbios da coluna e do quadril também podem coexistir. A ADM passiva de cada quadril deve ser avaliada com o paciente deitado na posição supina. Deve haver normalmente 130° de flexão, extensão para 15° além da posição neutra e aproximadamente 45° de rotação interna e externa.[64] Dor em qualquer desses movimentos sugere patologia do quadril, e uma radiografia do quadril deve ser realizada.
A marcha e a capacidade de andar do paciente também devem ser observadas.
Testes de provocação para hérnia de disco lombar
Vários testes de provocação podem ser realizados.
O teste de elevação da perna estendida ou elevação da perna contralateral estendida quando positivo indica uma possível hérnia do núcleo pulposo (HNP). Uma elevação da perna estendida é realizada com o paciente em decúbito dorsal e quadril flexionado gradualmente com o joelho estendido. A dor que é reproduzida abaixo de 60° da flexão do quadril no lado ipsilateral é considerada uma elevação da perna estendida positiva, além de ser mais sensível. A dor reproduzida no lado contralateral indica uma elevação da perna contralateral estendida positiva, além de ser mais específica. A dor que ocorre acima de 60° é geralmente secundária à tensão no tendão.[65][66][67] A dor associada à HNP geralmente é pior na perna do que nas costas, com a dor que se irradia para os membros inferiores em uma distribuição por dermátomos. No entanto, a ausência de um teste positivo de elevação da perna estendida e dor do tipo dermátomo não exclui a hérnia de disco.[68]
O trecho femoral ou os testes de estiramento femoral contralateral podem ser usados para avaliar a hérnia de disco lombar superior. O teste é geralmente realizado com o paciente em posição pronada. O joelho é flexionado e então a perna é estendida. Se essa ação reproduzir a dor na perna, o teste será considerado positivo.[69]
Testes de provocação para dor na articulação sacroilíaca (ASI)
Existem vários testes para avaliar a ASI. Três ou mais testes positivos indicam que a ASI é provavelmente a causadora da dor.[70][71][72]
O teste de impulsão da coxa é o teste mais sensível (sensibilidade de 88%).[71] O paciente fica na posição supina com a perna contralateral estendida. O examinador flexiona o quadril ipsilateral a 50 graus, e o joelho permanece relaxado. O examinador envolve o joelho e aduz ligeiramente o fêmur. Depois, aplica uma força gradual através do eixo longo do fêmur.[72]
O teste de distração é o mais específico (especificidade 81%).[71] Com o paciente na posição supina, o examinador aplica pressão dorsal e lateral às espinhas ilíacas anterossuperiores.[72]
O teste de Gaenslen é realizado pedindo-se ao paciente para se deitar com a perna sintomática pendurada na borda da mesa de exame. A perna não sintomática é flexionada no quadril e no joelho. Uma força de rotação é então aplicada através da articulação sacroilíaca aplicando-se pressão para fora sobre o joelho fletido, enquanto simultaneamente se aplica pressão para baixo sobre a articulação sacroilíaca afetada com a outra mão.
O teste de compressão pélvica é realizado aplicando-se compressão nas articulações sacroilíacas enquanto o paciente fica deitado de lado.
O teste FABER é realizado pedindo ao paciente que dobre o joelho no lado afetado e gire externamente no quadril, apoiando o pé sobre o joelho oposto, criando assim a forma do número 4 com as pernas. A pressão é então aplicada para baixo no joelho no lado afetado, enquanto simultaneamente usa a outra mão para aplicar pressão para baixo na crista ilíaca oposta.
Teste de provocação para espondilose
O teste de hiperextensão de uma perna só pode ser realizado se houver suspeita de diagnóstico de espondilose ativa, mas não é suficientemente sensível para descartar o diagnóstico.[73] O paciente fica em pé apoiado na perna afetada e levanta a perna não afetada, flexionando ligeiramente o quadril e o joelho a 80 graus. O paciente então estende ativamente a coluna lombar. O teste será positivo se essa ação reproduzir a dor que ele sente.[73]
Exame neurológico
Um exame neurológico completo deve ser realizado em seguida. Deficits neurológicos específicos, como fraqueza, espasticidade ou hiper/hiporreflexia, devem ser observados. Estes sugerem uma compressão neurológica mais profunda; o encaminhamento imediato a um cirurgião de coluna é indicado para avaliação e tratamento.[33] A diminuição do tônus retal é um achado de exame importante, uma vez que sugere a invasão da raiz sacral a partir de compressão medular significativa.[33]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermátomos sensoriais da coluna lombar e das pernasCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Exame vascular
O exame vascular é importante na diferenciação entre a claudicação vascular e a claudicação neurogênica. A claudicação vascular geralmente se agrava com a deambulação em qualquer posição e é imediatamente aliviada pelo repouso. A claudicação neurogênica agrava-se com a deambulação e uma postura ereta e melhora com a flexão da coluna lombar para a frente.[19] Os pacientes que têm claudicação podem apresentar patologias vasculares e da medula concomitantemente. Pulsos diminuídos e pele manchada, fina e brilhante são sinais de doença arterial periférica.
Outros recursos que podem ajudar no diagnóstico
Um exame físico geral pode detectar outras características para auxiliar o diagnóstico. Por exemplo, quando a dor é referida:
Pacientes com aneurisma da aorta abdominal podem ter massa abdominal pulsátil detectável
Pacientes com úlcera péptica podem ter sensibilidade epigástrica e melena ao exame retal
Pacientes com cólica renal ou pielonefrite podem apresentar sensibilidade costovertebral ou nos flancos
Pacientes com pancreatite podem ter febre e sensibilidade/rigidez abdominal.
Pacientes com herpes-zóster geralmente apresentam uma erupção vesicular característica no dermátomo afetado.
Como realizar um exame de inspeção das costas, incluindo inspeção da marcha e da postura
Um clínico geral demonstra como realizar o exame físico das costas
Um clínico geral mostra como realizar um exame físico neurológico das costas
Exames laboratoriais
Exames laboratoriais de rotina não são necessários para a avaliação da dorsalgia, a menos que o médico esteja preocupado com a possibilidade de neoplasia, infecção ou artrite inflamatória. Nesses casos, normalmente são obtidos um hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa. Hemoculturas deverão ser realizadas se houver suspeita de infecção.
O hemograma completo, a VHS e a proteína C-reativa estarão normais nos casos de dorsalgia mecânica. Embora inespecíficos, valores anormais podem indicar neoplasia maligna, infecção ou artrite inflamatória e devem suscitar investigações adicionais da causa da dorsalgia.
Uma urinálise e a cultura da urina devem ser solicitadas quando houver possibilidade de pielonefrite ou cólica renal.
Exames por imagem
A maioria dos pacientes com lombalgia, acompanhada ou não de ciática, não precisa de exames de imagem de forma rotineira quando se apresenta em um contexto não especializado.[7][Evidência C]
Se não houver sinais de alerta ou características de alto risco, eles podem ser assegurados de que os sintomas responderão ao tratamento conservador.
Se os sintomas forem progressivos ou persistirem por mais de 6 semanas, deve-se realizar um exame de imagem se o resultado for mudar o manejo clínico, por exemplo se o paciente for candidato a cirurgia ou intervenção ou se houver incerteza diagnóstica.[7][29]
Anormalidades discais e degenerativas são encontradas em muitos pacientes assintomáticos, causando um excesso de diagnósticos e ansiedade injustificada do paciente.[29][66][74][75][76][77] Os achados degenerativos não equivalem necessariamente a lesões sintomáticas.[78][79] Além disso, não há correlação entre a gravidade dos sintomas e os achados da RNM.[80] Portanto, exames de imagem devem ser solicitados após a discussão com um cirurgião de coluna (ou pelo próprio), na maioria dos casos, para evitar pedidos de testes desnecessários.
Quando houver indicação para um exame de imagem, a ressonância nuclear magnética geralmente será a modalidade diagnóstica de escolha.[29]
Radiografias simples
Podem ser indicadas quando há suspeita de fratura vertebral: por exemplo, em pacientes com trauma de baixa velocidade, especialmente traumas menores em idosos, e aqueles com osteoporose ou uso crônico de corticosteroides.[29][81]
Radiografias simples são realizadas em pessoas com suspeita de sacroileíte para descartar outras causas de dor, mas não há achados patognomônicos específicos para a dor articular sacroilíaca.[82]
Se for obtida uma radiografia simples após um trauma da coluna toracolombar, as incidências anteroposterior e lateral são necessárias. Uma incidência lateral do tipo "nadador" deve ser obtida se os ombros obscurecerem a coluna torácica superior.[31] No entanto, a tomografia computadorizada (TC) é a modalidade diagnóstica de primeira escolha nesses pacientes.[31]
Ressonância nuclear magnética (RNM)
Uma RNM urgente será indicada se houver comprometimento neurológico ou suspeita de infecção ou tumor.[29][38][39]
Se o paciente possuir metal no corpo ou não puder ser submetido a uma RNM, geralmente, justifica-se realizar uma mielografia por TC.[29]
Embora a ressonância nuclear magnética (RNM) das articulações sacroilíacas geralmente não seja necessária, ela é recomendada quando há suspeita de espondilite como a causa da dorsalgia, mas o exame clínico e a radiografia simples não estabeleceram o diagnóstico.[82]
A RNM é às vezes usada para diagnosticar a espondilose ou espondilolistese.[83]
Tomografia computadorizada (TC)
A TC da coluna toracolombar é o exame preferencial após um trauma na coluna vertebral para os pacientes com sensibilidade na linha média, um mecanismo de lesão de alta energia ou aqueles com mais de 60 anos com um mecanismo de lesão consistente com lesão da coluna toracolombar. A TC também pode ser necessária nos pacientes que não puderem ser examinados devido a intoxicação, escala de coma de Glasgow <15, ou uma lesão por distração.[31] A TC também pode ser indicada se houver suspeita de metástases espinhais ou compressão da medula espinhal metastática, e a RNM for contraindicada.[39]
Comprometimento neurológico, deformidades macroscópicas da coluna vertebral ou deslocamento manual na palpação da coluna vertebral também justificam uma TC. A TC tem maior sensibilidade para detectar fraturas da coluna toracolombar que as radiografias simples e também identifica lesões de tecidos moles que, muitas vezes, acompanham as fraturas da coluna vertebral.[31][40]
Até 20% dos pacientes com lesões na medula espinhal apresentam uma segunda lesão não contígua, portanto recomenda-se um exame de imagem de toda a coluna vertebral.[31]
Cintilografia óssea
Uma cintilografia óssea pode ser realizada para detectar fraturas por compressão vertebral nos pacientes com contraindicações à ressonância nuclear magnética.
Geralmente, a cintilografia óssea com tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) ou SPECT-CT não é usada como exame de imagem inicial, mas pode ser útil para ocultar fraturas radiograficamente e para avaliar a severidade da fratura vertebral.[29] Ela é também usada para detectar metástases ósseas.[29]
A cintilografia óssea com uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único é o padrão ouro para o diagnóstico da espondilolistese.[73]
Investigações adicionais
O diagnóstico de sacroileíte como causa de dorsalgia geralmente é feito pelo exame físico. No entanto, investigações adicionais incluem injeção de bloqueio anestésico local de diagnóstico da articulação sacroilíaca sob orientação fluoroscópica de braço C que, quando positiva, fornece alívio da dor correspondente.[72]
Outras investigações, incluindo exames laboratoriais, de imagem e endoscópicos, são usadas quando há suspeita de dor não relacionada à coluna (por exemplo, referida por patologias intra/retroperitoneais). Consulte Diagnóstico diferencial.
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