Considerações de urgência
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A suspeita de infecção ou tumor que causa dorsalgia requer investigação urgente. Os pacientes com alto risco de uma doença que requer investigação urgente incluem aqueles em terapias imunossupressoras e com história de uso de medicamentos intravenosos.
Os sinais e sintomas de alerta que justificam o diagnóstico por imagem e o encaminhamento urgentes a um especialista em coluna para a continuidade do tratamento podem incluir:[29][30][31][32][33][34][35]
Anestesia em sela
Distúrbio esfincteriano (disfunção da bexiga ou intestino, por exemplo, retenção urinária aguda, novo episódio de incontinência urinária ou fecal, perda do tônus do esfíncter anal)
Deficit neurológico profundo ou progressivo
História de neoplasia maligna com novo episódio de dorsalgia
Doenças sistêmicas, incluindo febre, calafrios, sudorese noturna e/ou perda de peso inexplicada
Uso de drogas por via intravenosa
Infecção do trato urinário
Imunossupressão, incluindo uso prolongado de corticosteroides ou outras terapias imunossupressoras
Trauma (inclusive trauma menor em adultos idosos)
Presença de contusão ou abrasões sobre a coluna vertebral
História de osteoporose
Dor refratária a tratamento conservador
Dor torácica
Dor não mecânica (isto é, causas sistêmicas ou referidas de dor). A presença de dor em repouso e à noite sugere uma causa não mecânica.
Idade >50 anos
Os sinais e sintomas de alerta variam entre as diretrizes.[36] A maioria das diretrizes endossa os sinais de alerta de história de neoplasia, perda de peso inesperada, trauma significativo, uso prolongado de corticosteroides, febre e HIV.[5][37]
Síndrome da cauda equina
O diagnóstico presuntivo da síndrome da cauda equina necessita de uma investigação urgente. Disfunção intestinal ou vesical, dor ciática bilateral e anestesia em sela podem ser sintomas de compressão grave da cauda equina. Os sinais podem incluir alterações sensoriais em sela ou na área perianal, alterações sensoriais ou dormência nos membros inferiores, fraqueza nos membros inferiores, redução ou perda dos reflexos nos membros inferiores e redução do tônus anal.
Geralmente, a etiologia é uma grande hérnia de disco central ou uma fratura patológica ou traumática que causa compressão da cauda equina.
A anamnese e exame físico completos e o diagnóstico urgente por imagem devem identificar o comprometimento neurológico iminente e a necessidade de encaminhamento de urgência a um cirurgião de coluna vertebral.[29]
Compressão da medula espinhal
A compressão da medula espinhal pode decorrer de trauma da coluna, fratura por compressão vertebral, hérnia de disco intervertebral, tumor da medula espinhal primário ou metastático ou infecção. A compressão aguda da medula espinhal é uma emergência médica que requer diagnóstico e tratamento rápidos, a fim de evitar lesões irreversíveis da medula espinhal e incapacidade em longo prazo. Os médicos devem manter um alto índice de suspeita de compressão da medula espinhal nos pacientes com dorsalgia e história de neoplasia.
Os sintomas e sinais dependem do nível de compressão da medula espinhal. Os pacientes podem relatar sintomas sensoriais de alteração da sensibilidade abaixo de um determinado nível ou perda hemissensitiva; sintomas motores de hemiplegia/hemiparesia, paraplegia/paraparesia ou tetraplegia/tetraparesia; e/ou sintomas autonômicos, incluindo constipação e retenção urinária. O exame físico pode detectar fraqueza motora, o nível sensorial e reflexos alterados. A hiper-reflexia e a perda das sensibilidades a dor e temperatura, posição e vibratória podem ocorrer precocemente, especialmente quando associadas a uma neoplasia.
Uma RNM ou TC urgente é indicada.[31][38][39] Normalmente o tratamento da compressão aguda da medula espinhal é cirúrgico.[39] Corticosteroides e/ou radioterapia também podem ser usados, especialmente para a compressão da medula espinhal causada por neoplasias malignas.[39]
Trauma
A TC da coluna cervical e toracolombar é o exame preferencial para os pacientes com sensibilidade na linha média, mecanismo de lesão de alta energia ou aqueles com mais de 60 anos com mecanismo de lesão consistente com lesão da coluna toracolombar. A TC também pode ser necessária nos pacientes que não puderem ser examinados devido a intoxicação, escala de coma de Glasgow <15, ou uma lesão por distração.[31] Comprometimento neurológico, deformidades macroscópicas da coluna vertebral ou deslocamento manual na palpação da coluna vertebral também justificam uma TC. A TC tem maior sensibilidade para detectar fraturas da coluna toracolombar que as radiografias simples e também identifica lesões de tecidos moles que, muitas vezes, acompanham as fraturas da coluna vertebral.[31][40] Até 20% dos pacientes com lesões na medula espinhal apresentam uma segunda lesão não contígua, portanto recomenda-se um exame de imagem de toda a coluna vertebral.[31] Se for obtida uma radiografia simples, as incidências anteroposterior e lateral são necessárias. Uma incidência lateral do tipo "nadador" deve ser obtida se os ombros obscurecerem a coluna torácica superior.[31]
Ressalte-se que devem ser tomadas as devidas precauções com a coluna vertebral ao se deslocar um paciente com trauma, até que o paciente seja avaliado por um cirurgião de coluna ou trauma. Se quaisquer anormalidades forem observadas em imagens, um cirurgião de coluna vertebral também deve ser consultado para tratamento adicional.
Abscesso epidural
Essa doença rara caracteriza-se pela inflamação com pus dentro do espaço epidural.
Os fatores de risco para abscesso epidural incluem diabetes mellitus, uso de substâncias por via intravenosa, estado imunocomprometido, cirurgia ou trauma espinhais recentes, presença de cateter espinhal de demora, infecção preexistente (em tecido contíguo ou infecção à distância que cause bacteremia), diálise e abuso de álcool.[27]
O abscesso epidural espinhal pode apresentar-se com febre, dor cervical ou dorsalgia e deficits neurológicos. No entanto, essa tríade de sintomas está presente em apenas 10% a 15% dos casos e, portanto, é essencial ter um limite baixo para considerar esse diagnóstico em pacientes com risco.[27] Dor nas costas ou cervical é o sintoma mais comum em indivíduos com abscesso epidural espinhal, ocorrendo em 70% a 100% dos casos.[41] A dor aumenta com levantamento de peso e não é aliviada por repouso.
O deficit neurológico se desenvolve com rapidez. Os pacientes requerem investigação urgente via RNM (com e sem contraste).[38] O uso de um agente de contraste intravenoso aumenta a conspicuidade da lesão e ajuda a definir a extensão do processo infeccioso.[38][42]
Para todos os pacientes, o tratamento inclui antibioticoterapia empírica e, subsequentemente, antibioticoterapia definitiva orientada pela cultura.
A cirurgia descompressiva é essencial para pacientes com deficits neurológicos. Nesses pacientes, o preditor mais importante do desfecho neurológico final é o estado neurológico do paciente imediatamente antes da cirurgia de descompressão.
Pancreatite aguda
Normalmente, apresenta dor abdominal de início súbito, na região epigástrica média ou no quadrante superior esquerdo que, muitas vezes, irradia para as costas (geralmente para a região torácica inferior, mas pode ter um padrão semelhante a uma faixa ao redor do tórax).[43] Normalmente, há alívio da dor quando o paciente inclina o corpo para a frente. Muitas vezes vem acompanhada de sintomas associados como náuseas e vômitos. Os pacientes podem ter febre, icterícia, taquicardia e/ou sensibilidade e rigidez no abdome. Os fatores de risco incluem cálculos biliares e consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
O diagnóstico é confirmado pela presença de dois dos seguintes:[44]
dor abdominal consistente com pancreatite aguda,
lipase ou amilase séricas >3 vezes o limite superior do normal,
e/ou achados característicos em imagens abdominais.
Os dois testes têm sensibilidade e especificidade parecidas, mas os níveis de lipase continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas vs. 5 dias para a amilase), fornecendo uma maior probabilidade de se pegar o diagnóstico nos pacientes com uma apresentação tardia.[44][45]
Avalie o estado hemodinâmico e ressuscite os pacientes com fluidoterapia intravenosa cristaloide. Use uma estratégia moderada de reposição de fluidos direcionada a metas para obter os melhores desfechos gerais para o paciente; tanto a fluidoterapia excessivamente agressiva quanto a excessivamente conservadora podem causar danos na pancreatite aguda.[46][47] As diretrizes diferem em suas recomendações específicas; verifique os protocolos locais.
Avalie os sinais de disfunção orgânica imediatamente à apresentação, principalmente a cardiovascular, a respiratória ou a renal. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e/ou a insuficiência de múltiplos órgãos representam os maiores riscos à vida na primeira semana. Considere a transferência para uma unidade de terapia intensiva (ou transferência para um leito monitorado) para qualquer paciente com SRIS ou sinais iniciais de insuficiência orgânica.[44] Trate a dor imediatamente com uma abordagem de "escada da dor" padrão.[46] O uso de opioides pode ser necessário para o alívio efetivo da dor.[48]
Aneurisma roto da aorta abdominal
Pacientes com a tríade de dor abdominal e/ou dorsalgia, massa abdominal pulsátil e hipotensão precisam de ressuscitação imediata e avaliação cirúrgica, uma vez que o reparo é a única cura possível.[49]
Inicie imediatamente as medidas padrão de ressuscitação, inclusive:
Manejo das vias aéreas (oxigênio suplementar e intubação traqueal e ventilação assistida, caso o paciente esteja inconsciente).
Acesso intravenoso (cateter venoso central).
Cateter arterial; cateter urinário.
Ressuscitação hipotensa: intensa reposição de fluidos pode causar coagulopatia dilucional e hipotérmica e ruptura de coágulo secundário em função do fluxo sanguíneo aumentado, da pressão de perfusão aumentada e da viscosidade sanguínea diminuída, exacerbando o sangramento. Recomenda-se tentar atingir pressão arterial (PA) sistólica de 50 a 70 mmHg e supressão de fluidos no pré-operatório.[50]
Disponibilidade de hemoderivados (concentrados de eritrócitos, plaquetas e plasma fresco congelado) e transfusão para ressuscitação, anemia grave e coagulopatia.
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