Etiologia

As etiologias da hipocalcemia podem ser classificadas com base nos níveis de paratormônio (PTH) ou, como alternativa, fisiologicamente (por exemplo, entrada insuficiente ou maior perda de cálcio da circulação). As etiologias podem estar inter-relacionadas.

Classificação com base no nível de PTH

Hipocalcemia com PTH sérico inapropriadamente baixo

  • Destruição das glândulas paratireoides

    • Cirurgia, autoimune, radiação, infiltração (ferro, cobre, tumor)

  • Distúrbios do desenvolvimento das paratireoides

    • Hipoparatireoidismo isolado

    • Autossômico recessivo, autossômico dominante ou ligado ao cromossomo X

    • Síndromes de hipoparatireoidismo associadas a anomalias de desenvolvimento complexas (por exemplo, sequência de DiGeorge)

    • Secreção/função de PTH reduzida

    • Ativação constitutiva de mutações do receptor sensor de cálcio (CASR)/ativação autoimune do CASR

  • Hipomagnesemia

  • Doença do osso faminto após paratireoidectomia.

Hipocalcemia com hiperparatireoidismo secundário

  • Deficiência de vitamina D

    • Exposição inadequada à radiação ultravioleta B, dieta deficiente, má absorção

  • Doença renal crônica, resistência a medicamentos induzida por enzima ao PTH

  • Pseudo-hipoparatireoidismo

  • Hipomagnesemia

  • Resistência à vitamina D

  • Mutações no receptor de vitamina D (mutações na enzima 1-alfa-hidroxilase).

Diversa

  • Após tratamento medicamentoso

    • Bifosfonatos intravenosos (e outros medicamentos que inibem renovação óssea) na deficiência de vitamina D não tratada

    • Sais de gadolínio usados em ressonância nuclear magnética

    • Foscarnete

  • Metástases osteoblásticas

  • Hiperfosfatemia

  • Doença grave

    • Pancreatite aguda

    • Rabdomiólise aguda

    • Lise tumoral

    • Pós-transfusão maciça.

Entrada diminuída de cálcio na circulação

  • Hipoparatireoidismo é uma causa amplamente reconhecida de hipocalcemia. Geralmente é causado pela remoção acidental de todas as glândulas paratireoides durante cirurgia ou destruição das glândulas paratireoides induzida pela radiação. Baixos níveis de secreção do PTH são às vezes congênitos (como na síndrome de DiGeorge e na síndrome velocardiofacial); o hipoparatireoidismo também pode ser autossômico dominante (hipocalcemia com hipercalciúria) ou autoimune (ocorrendo como uma entidade isolada ou como parte da insuficiência poliglandular do tipo 1, que é observada em associação com insuficiência adrenal e candidíase mucocutânea).[7]

  • Transfusões de sangue repetidas para anemia crônica ou defeitos do metabolismo do ferro (por exemplo, hemocromatose) ou metabolismo do cobre (por exemplo, doença de Wilson) e, menos comumente, uma neoplasia maligna atual, podem sugerir um processo infiltrativo nas glândulas paratireoides.[8][9]​

  • Nutricional: deficiência de vitamina D é a causa mais comum de hipocalcemia.[10][11] Os níveis de vitamina D em circulação podem ser reduzidos pela falta de exposição ao sol e ingestão reduzida de vitamina D, resultando na má absorção de cálcio.[11]

  • Desequilíbrio de magnésio: a presença de hipomagnesemia pode causar hipocalcemia, interferindo na secreção e na ação do PTH. A hipomagnesemia geralmente ocorre como um distúrbio primário que é secundário aos defeitos na absorção intestinal e renal, ou como um distúrbio secundário em decorrência de deficiência nutricional, conforme observado em pacientes com alcoolismo crônico.[12]​

  • Resistência ao PTH, ou pseudo-hipoparatireoidismo, abrange um grupo de distúrbios hereditários que envolvem resistência aos efeitos do PTH (por exemplo, ausência de resposta renal e óssea ao PTH). Ao contrário do hipoparatireoidismo, o pseudo-hipoparatireoidismo é caracterizado pelos alto níveis do PTH e fósforo, em conjunto com hipocalcemia.[13]​ O pseudo-hipoparatireoidismo tem outros fenótipos, como a osteodistrofia hereditária de Albright (associada à baixa estatura, fácies redonda, dedos curtos e comprometimento intelectual) e o pseudopseudo-hipoparatireoidismo (uma condição em que o indivíduo tem a aparência física associada ao pseudo-hipoparatireoidismo, mas tem bioquímica normal).[14]

Aumento da perda de cálcio da circulação

  • A "síndrome do osso faminto" refere-se a um estado de hipocalcemia grave que pode ser observado após paratireoidectomia (ou tireoidectomia).[15][16]​​ O cálcio é retirado rapidamente da circulação e depositado nas reservas dos ossos. Em casos graves, os pacientes podem desenvolver colapso cardiovascular, arritmias e hipotensão sem resposta clínica a fluidos e vasopressores.

  • A pancreatite aguda pode causar hipocalcemia, que está associada a um prognóstico desfavorável.[17]

  • Metástases esqueléticas osteoblásticas extensas, como as que ocorrem no câncer de mama ou de próstata, podem resultar em hipocalcemia.[18][19]

  • A hiperfosfatemia ocorre após ruptura maciça do tecido na rabdomiólise, após ingestão acidental de medicamentos contendo fosfato, na síndrome da lise tumoral ou em pacientes gravemente enfermos.[20][21][22]​​​​ O fosfato liga-se ao cálcio, causando hipocalcemia aguda.

  • Agentes quelantes como citrato, EDTA (ácido etilenodiaminotetracético), lactato e foscarnete podem aumentar a perda de cálcio proveniente da circulação.

Hipocalcemia induzida por medicamentos e outras causas

  • A hipocalcemia pode ser induzida por certos medicamentos (particularmente se houver deficiência de vitamina D coexistente): estes incluem bifosfonatos, particularmente quando administrados por via intravenosa; denosumabe; quimioterapias; glicocorticoides; anticonvulsivantes; e agentes quelantes como citrato, ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), lactato e foscarnete.[23][24] ​O cloridrato de cinacalcete, que geralmente é dado a pacientes com insuficiência renal para inibir a liberação de PTH, também pode causar hipocalcemia.[25]​ Os inibidores da bomba de prótons podem causar hipomagnesemia, que, por sua vez, causa hipocalcemia.

  • Pacientes criticamente doentes podem ter hipocalcemia transitória, conforme observado em condições como sepse ou queimaduras extensivas ou, após várias transfusões de sangue. A hipocalcemia é extremamente comum em pacientes internados (ocorrendo em até 88% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva clínica, cirúrgica, trauma, neurocirúrgica, queimaduras, respiratória e coronária); a probabilidade de a hipocalcemia ocorrer está correlacionada com a gravidade da doença, mas não com uma doença específica.[26][27]​​ Os baixos níveis de cálcio sérico observados nesses pacientes podem ser causados pelo teor de citrato do sangue transfundido, pelo recebimento de grande quantidade de fluidos e/ou por hipoalbuminemia. Qualquer doença que diminua os níveis de proteínas plasmáticas também pode causar hipocalcemia. Para obter mais informações sobre sepse, consulte  Sepse em adultos e Sepse em crianças.

  • O uso de agentes de contraste para ressonância nuclear magnética à base de gadolínio, como gadodiamida e gadoversetamida, pode interferir na análise colorimétrica dos níveis de cálcio sérico, levando a resultados falsamente reduzidos.[28]

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