Abordagem

Deve-se suspeitar de diverticulite aguda nos pacientes que apresentarem dor ou sensibilidade no quadrante inferior esquerdo do abdome, com ou sem febre.[44][45]​​​ O início da dor geralmente é agudo ou subagudo.[44] Leucocitose pode estar presente, embora a tríade tradicional de dor no quadrante inferior esquerdo, febre e leucocitose esteja presente em apenas cerca de um quarto dos casos.[44] A maioria dos casos ocorre em indivíduos >40 anos de idade.

A tomografia computadorizada (TC) com contraste deve ser solicitada em um paciente com suspeita de diverticulite aguda, principalmente se este for o primeiro episódio do paciente.[44] A TC com contraste é altamente precisa na confirmação de uma suspeita clínica de diverticulite.[44] Ela é importante para descartar diagnósticos alternativos e, nos pacientes com sintomas mais graves, para descartar uma complicação de diverticulite.​​[3][7][43][44][46][47]​​​​​

História

Os pacientes com diverticulite aguda geralmente apresentam dor abdominal constante no quadrante inferior esquerdo, e podem apresentar febre e alterações no hábito intestinal usual, incluindo distensão abdominal, constipação ou diarreia.[27]​ Sensibilidade, efeito rebote e rigidez podem estar presentes no quadrante inferior esquerdo do abdome.[1]

Embora a diverticulite aguda seja a causa mais comum de dor no quadrante inferior esquerdo, esta é um sintoma inespecífico; a suspeita clínica de diverticulite só está correta em 40% a 65% dos pacientes.[44]​ As outras causas comuns incluem colite, doença inflamatória intestinal, apendicite epiploica, obstrução intestinal, hérnia, patologia dos ovários e das tubas uterinas, pielonefrite e urolitíase.[44] Um câncer de cólon perfurado também pode mimetizar uma diverticulite.[44]

Deve-se suspeitar de diverticulite aguda complicada (por exemplo, com abscesso, fístula ou perfuração) nos pacientes com dor abdominal mais intensa e descontrolada, além de qualquer um dos seguintes:[1]

  • Rigidez ou reação de defesa abdominal, o que pode indicar perfuração intestinal ou peritonite.

  • Sinais de sepse.

  • Cólica abdominal, constipação absoluta, vômitos ou distensão abdominal, pois podem ser sintomas de estenose diverticular causando obstrução do intestino grosso. Consulte Obstrução do intestino grosso.

  • Pneumatúria ou fecalúria, pois são sintomas de fístulas colovesicais ou colovaginais causadas por diverticulite.

Para obter mais informações, consulte Complicações neste tópico e o tópico Avaliação de abdome agudo.

As apresentações atípicas da diverticulite incluem dor na parte inferior do abdome direito associada à diverticulite do lado direito (mais comum nos pacientes de ascendência asiática), ou cólon sigmoide redundante e flácido que pode ser palpado no quadrante inferior direito.[9][10]​ A diverticulite do lado direito pode mimetizar a apendicite aguda, mas é improvável que os pacientes descrevam sintomas prodrômicos típicos da apendicite.[48]​ Em um pequeno número de casos, os pacientes com diverticulite sentirão dor em uma área diferente do abdome (suprapúbica, quadrante superior esquerdo, epigástrica, quadrante inferior direito).[49]

A diverticulose é assintomática e frequentemente diagnosticada incidentalmente, durante uma colonoscopia de rastreamento ou enema de bário para outras indicações.[50]​ Os exames físicos e os exames de sangue geralmente estão normais nos pacientes assintomáticos.

Exame físico

Os achados físicos dependem do tipo clínico e da gravidade da diverticulite. Sinais sistêmicos de inflamação, como febre, podem estar presentes.[7]

Na diverticulite complicada, especialmente com abscesso e peritonite, os pacientes apresentarão sinais de peritonite (sensibilidade à palpação, rigidez) e podem apresentar uma massa abdominal palpável e sensível. Os pacientes com perfuração livre e peritonite generalizada podem apresentar desconforto abdominal difuso. Pode haver preenchimento ou massa palpável em caso de formação de abscesso. A sensibilidade pélvica no exame de toque retal também é um sinal útil.

Investigações laboratoriais

Todos os pacientes precisam de hemograma completo, pesquisa de leucocitose com neutrofilia, perfil metabólico básico e medição de marcadores de inflamação, incluindo proteína C-reativa. Na diverticulite aguda, o hemograma completo com diferencial geralmente revela leucocitose polimorfonuclear, embora os exames de sangue possam estar normais ou demonstrar apenas uma leucocitose leve na diverticulite não complicada.[51]​ Os marcadores inflamatórios inespecíficos geralmente estão elevados; uma concentração inicial de proteína C-reativa acima de 170 mg/L (17 mg/dL) pode predizer diverticulite complicada, embora uma proteína C-reativa baixa não descarte uma diverticulite complicada.​[2][7]​​ Na diverticulite não complicada, a proteína C-reativa geralmente está elevada, embora abaixo de 170 mg/L (17 mg/dL). Um diagnóstico alternativo deve ser considerado se os marcadores inflamatórios não estiverem elevados.[1]

A avaliação da função renal ajuda a determinar se uma tomografia computadorizada com contraste pode ser realizada com segurança.[1]

Hemoculturas e gasometria arterial com lactato sérico devem ser consideradas nos pacientes com sinais ou sintomas de sepse sistêmica e naqueles gravemente enfermos.

Exames por imagem

Nos pacientes com suspeita de diverticulite aguda, uma tomografia computadorizada (TC) do abdome com contraste é o exame diagnóstico padrão para confirmar a suspeita clínica, avaliar a extensão da doença e descartar complicações diverticulares.​[3]​​[7][43][44][45][47]​​​​​​ A TC substituiu amplamente o enema com contraste nesse cenário.​[3][7][43][44]​​​[46]​​​ Se um paciente apresentar sintomas típicos de diverticulite, história prévia da doença com sintomas semelhantes e nenhuma evidência de complicações, pode ser razoável prosseguir com o tratamento sem exames de imagem.​[43][44]​ No entanto, é importante estar ciente do risco de diagnóstico incorreto quando baseado apenas na avaliação clínica.[44]

A TC em pacientes com diverticulite aguda pode mostrar divertículos cólicos com espessamento da parede do cólon associado, acúmulo de gordura, flegmão, gás extraluminal, formação de abscesso ou líquido livre intra-abdominal.[7] A TC pode ajudar a descartar ou confirmar complicações, incluindo abscessos pericólicos e pélvicos e flegmão diverticular. A TC também é útil para descartar outros diagnósticos que podem se apresentar de forma semelhante (por exemplo, patologia ovariana ou aneurisma aórtico ou ilíaco com extravasamento).[7]

Se a TC com contraste for contraindicada, uma TC sem contraste, uma ressonância nuclear magnética ou uma ultrassonografia devem ser consideradas e a equipe de radiologia local deve ser consultada.​[3][7][44][46]​​[47][52]

Uma colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível inicial pode ser necessária para descartar neoplasia maligna subjacente nos pacientes que se apresentarem com presumida diverticulite mas desenvolverem sangramento retal ou doença inflamatória recalcitrante sem resposta clínica ao tratamento conservador.[53]​ Uma sigmoidoscopia flexível limitada sem insuflação de ar ajudará a identificar um carcinoma retossigmoide localmente perfurado que estiver mimetizando uma diverticulite aguda. Uma colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível pode ser considerada quando o diagnóstico de diverticulite não estiver claro ou quando houver suspeita de câncer ou isquemia intestinal. É necessária bastante cautela durante esses procedimentos endoscópicos para evitar perfuração. Consulte Câncer colorretal e Doença intestinal isquêmica.

Cirurgia diagnóstica ou exploratória

Se o diagnóstico primário ainda não estiver claro após os exames laboratoriais e de imagem, uma laparoscopia diagnóstica deve ser considerada e também pode oferecer opções terapêuticas.

Em casos de incerteza diagnóstica, pode ser necessária uma laparotomia exploratória.

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