Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

tumor ressecável

1ª linha – cirurgia

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AGUDA
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tumor ressecável
1ª linha – 

cirurgia

A ressecabilidade depende do tamanho do tumor, características da borda, encapsulamento aparente e sintomas (ausência de sintomas indica um provável tumor em estádio inicial).

Timomas encapsulados clinicamente são removidos para diagnóstico patológico e tratamento.[43] A timectomia total (ressecção de todo o timo) é recomendada para reduzir o risco de recorrência, embora a timomectomia com margens amplas possa ser suficiente. Há uma quantidade crescente de dados que indicam que, em centros especializados com cirurgiões experientes, uma abordagem minimamente invasiva para timoma não invasivo é segura e pode alcançar os mesmos desfechos oncológicos da cirurgia por via aberta.[51][52]​​[53][54][55][56][57][58][59]​​​​​​ Margens de ressecção macroscopicamente livres de tumor devem ser alcançadas. A morbidade e a mortalidade decorrentes da cirurgia geralmente são muito baixas.

Considerar – radioterapia pós-operatória

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tumor ressecável
Considerar – 

radioterapia pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O laudo da patologia, juntamente com a impressão do cirurgião, determina a necessidade de radioterapia mediastinal adjuvante.

Os tumores em estádio I de Masaoka-Koga (tumor encapsulado sem evidência de invasão) são quase invariavelmente removidos de forma completa e não requerem qualquer terapia adjuvante (se margens negativas forem obtidas).

Tumores em estádio II de Masaoka-Koga (invasão microscópica ou macroscópica, mas sem invasão através da pleura mediastinal ou pericárdio) também são quase sempre removidos completamente. A radioterapia adjuvante pode ser considerada para alguns tumores em estádio II de Masaoka-Koga, particularmente aqueles com características de maior risco, como alto grau, margens próximas ou adesão ao pericárdio.[62][63] O benefício da radiação adjuvante para tumores em estádio II de Masaoka-Koga com margem negativa é controverso.

Os tumores em estádio III de Masaoka-Koga (invasão em estruturas locais) têm maior probabilidade de serem removidos de forma incompleta e geralmente apresentam margens de ressecção próximas, mesmo quando oficialmente patologicamente "negativas". A maioria dos pacientes com tumores em estádio III de Masaoka-Koga são, portanto, encaminhados para radiação adjuvante, independentemente do status oficial da margem e se receberam ou não quimioterapia neoadjuvante.[64]​ Faltam evidências randomizadas que investiguem o benefício da radioterapia. As doses padrão variam de 45-60 Gy no pós-operatório e 60-66 Gy no cenário definitivo.[65]​ A radiação nodal eletiva não é padrão.

associado a – otimização clínica pré-cirúrgica

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tumor ressecável
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com miastenia gravis
associado a – 

otimização clínica pré-cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com miastenia gravis devem ser submetidos a avaliação formal com neurologia. Os pacientes devem ser clinicamente otimizados antes de serem submetidos à cirurgia, pois o estresse da cirurgia pode precipitar uma crise miastênica, causando insuficiência respiratória.[85]

Como a cirurgia de timoma sempre é eletiva, há tempo suficiente para otimizar o estado clinicamente. Consulte Miastenia gravis (Abordagem de tratamento).

tumor localmente avançado

1ª linha – quimioterapia ± radioterapia pré-operatória

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tumor localmente avançado
1ª linha – 

quimioterapia ± radioterapia pré-operatória

Uma vez que o diagnóstico tecidual de um timoma localmente avançado ou carcinoma tímico é realizado, a quimioterapia neoadjuvante é geralmente administrada se o tumor for considerado ressecável.[66][67][68][69]​ A quimiorradioterapia definitiva pode ser usada se o tumor for considerado irressecável desde o início ou após uma tentativa de quimioterapia neoadjuvante. Ocasionalmente, a quimioterapia neoadjuvante associada à radioterapia é realizada em grande parte com base na preferência da instituição.[71]

Os esquemas de quimioterapia neoadjuvante comumente utilizados incluem: cisplatina associada a doxorrubicina e ciclofosfamida; cisplatina associada a etoposídeo; cisplatina associada a vincristina, doxorrubicina e ciclofosfamida; e carboplatina associada a paclitaxel (especialmente para pacientes que não são candidatos à cisplatina devido à perda auditiva inicial, insuficiência renal ou outras comorbidades).[63][69]​​​[70]​​​​ As taxas de resposta à quimioterapia neoadjuvante variam de 40% a 100%, e respostas patológicas completas foram observadas em 6% a 40%. Ressecção completa é possível em 20% a 80% dos pacientes que recebem quimioterapia de indução.

Ocasionalmente, a quimioterapia neoadjuvante associada à radioterapia é realizada em grande parte com base na preferência da instituição.[71]

Geralmente, os pacientes recebem 2 a 6 ciclos de terapia neoadjuvante antes da cirurgia. Os pacientes são então reavaliados para ressecção após repetir a TC do tórax.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

e

doxorrubicina

e

ciclofosfamida

ou

cisplatina

e

etoposídeo

ou

cisplatina

e

vincristina

e

doxorrubicina

e

ciclofosfamida

ou

carboplatina

e

paclitaxel

associado a – reavaliação seguida de cirurgia ou radioterapia

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tumor localmente avançado
associado a – 

reavaliação seguida de cirurgia ou radioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após um ciclo de terapia neoadjuvante, os pacientes são reavaliados para ressecção após repetição da TC de tórax. A maioria poderá ser submetida à ressecção nesta fase.

Entretanto, alguns tumores tímicos localmente avançados permanecem irressecáveis após quimioterapia neoadjuvante. Nos casos em que a doença está confinada a um espectro de radiação razoável, radioterapia torácica definitiva pode causar sobrevida livre de progressão prolongada.[64][72]

Considerar – quimiorradioterapia ou radioterapia pós-operatória

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tumor localmente avançado
Considerar – 

quimiorradioterapia ou radioterapia pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após ressecção, a maioria dos pacientes recebe radioterapia mediastinal adjuvante ou combinação de quimioterapia e radioterapia pós-operatória, pois alguns tumores irressecáveis ou parcialmente removidos podem se beneficiar de uma abordagem combinada.

associado a – otimização clínica pré-cirúrgica

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tumor localmente avançado
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com miastenia gravis
associado a – 

otimização clínica pré-cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser clinicamente otimizados antes de serem submetidos à cirurgia, pois o estresse da cirurgia pode precipitar uma crise miastênica, causando insuficiência respiratória.[85]

Como a cirurgia de timoma sempre é eletiva, há tempo suficiente para otimizar o estado clinicamente. Consulte Miastenia gravis (Abordagem de tratamento).

CONTÍNUA

tumor recorrente

1ª linha – quimioterapia ou outras terapias sistêmicas

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CONTÍNUA
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tumor recorrente
1ª linha – 

quimioterapia ou outras terapias sistêmicas

Os fatores mais importantes associados à recorrência incluem o estádio, a histologia segundo a OMS e a integralidade da ressecção.

A recidiva de timoma tende a ocorrer no tórax, geralmente na pleura (87% locorregional, 13% distante), ao passo que a recidiva de carcinoma tímico tende a ocorrer em locais distantes, especialmente pulmão, ossos, cérebro e fígado (60% distante; 40% locorregional).[8][12][13][73]

Recorrências distantes geralmente são tratadas com quimioterapia. Agentes quimioterápicos ativos incluem cisplatina, paclitaxel, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, ifosfamida, pemetrexede e gencitabina com ou sem capecitabina.[75][76]​ Quimioterapia combinada pode também ser utilizada, e isso pode resultar em taxas de resposta maiores.

Terapias direcionadas e agentes antiangiogênicos também são opções no cenário recorrente, incluindo everolimo, sunitinibe e lenvatinibe.[77][78][79] A octreotida, um análogo da somatostatina, é uma terapia sistêmica alternativa no timoma recorrente.

O pembrolizumabe pode ser considerado em pacientes com carcinoma do timo, no entanto, deve ser utilizada com precaução devido ao maior risco de eventos adversos relacionados ao sistema imunológico.[63][83][84] Se usado, geralmente ocorre em um cenário fortemente pré-tratado, quando outras modalidades podem estar limitadas, e após uma discussão abrangente sobre o perfil de risco-benefício com o paciente. É evitado em pacientes com timoma.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

paclitaxel

ou

etoposídeo

ou

ciclofosfamida

ou

doxorrubicina

ou

vincristina

ou

ifosfamida

ou

pemetrexede

ou

gencitabina

ou

gencitabina

e

capecitabina

ou

everolimo

ou

sunitinibe

ou

lenvatinibe

ou

octreotida

ou

pembrolizumabe

Considerar – cirurgia e/ou radioterapia

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CONTÍNUA
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tumor recorrente
Considerar – 

cirurgia e/ou radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria das recidivas locorregionais é tratada de forma multimodal; ressecção, quimioterapia e radiação são, com frequência, componentes importantes da terapia.[67][80][81][82]​ A cirurgia geralmente é apropriada para doença que parece completamente ressecável.

associado a – otimização clínica pré-cirúrgica

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tumor recorrente
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com miastenia gravis
associado a – 

otimização clínica pré-cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com miastenia gravis devem ser submetidos a avaliação formal com neurologia. Os pacientes devem ser clinicamente otimizados antes de serem submetidos à cirurgia, pois o estresse da cirurgia pode precipitar uma crise miastênica, causando insuficiência respiratória.[85]

Como a cirurgia de timoma sempre é eletiva, há tempo suficiente para otimizar o estado clinicamente. Consulte Miastenia gravis (Abordagem de tratamento).

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